潛伏性結核感染的診治進展

方勇 肖和平

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·綜述·

潛伏性結核感染的診治進展

方勇 肖和平

目前診斷潛伏性結核感染(latent TB infection，LTBI)普遍使用的方法是結核菌素試驗(tuberculin skin test，TST)，其易受卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin, BCG) 接種和非結核分枝桿菌(NTM)感染的影響，γ-干擾素釋放試驗(γ-interferon release assay, IGRA) 雖然克服了TST的不足，但對其結果也不能過分依賴。LTBI的治療主要針對高危人群，治療方法主要包括化學治療、免疫治療和臨床觀察。WHO推薦以下治療方案被用于LTBI 的治療：6個月的異煙肼(INH)、9個月的INH、3個月的INH加利福噴丁(Rft)、3～4個月INH加利福平(RFP)、3～4個月單用RFP。關于LTBI化學治療耐藥風險的相關研究很少、證據(jù)有限。耐多藥結核病(MDR-TB)患者接觸者建議至少進行2年嚴格的臨床觀察和密切監(jiān)測,而不是預防性治療。

結核/診斷； 結核/預防和控制； 臨床方案； 回顧性研究

潛伏性結核感染(latent TB infection，LTBI)是指機體被結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，Mtb)感染后，只對結核分枝桿菌抗原刺激產生持續(xù)性免疫應答，而沒有活動性結核病臨床表現(xiàn)的一種狀態(tài)，不發(fā)生活動性結核病，但具有發(fā)展為活動性結核病的風險[1]。目前，估計世界人口的1/3被感染了Mtb[2],其中約90%的感染者表現(xiàn)為無臨床癥狀的潛伏感染。LTBI人群一生中發(fā)展成為活動性結核病的風險是5%～10%，且大部分發(fā)生在初次感染后的第一個5年內[3]；若同時伴有HIV感染，這種概率則高達10%[4]。流行病學調查顯示有85%～90%新診斷的活動性肺結核由結核菌素試驗陽性的LTBI演變而來[5]。因此，讓我們不妨在關注耐藥結核病防治的同時也關注LTBI, 如何早期發(fā)現(xiàn)和治療LTBI從而減少活動性結核病的發(fā)病率，對控制結核病的流行有著重要的意義。

LTBI的診斷

一、 LTBI的診斷方法

LTBI診斷至今缺乏金標準，目前診斷LTBI普遍使用的方法仍是結核菌素試驗(tuberculin skin test，TST)，作為診斷Mtb感染的傳統(tǒng)方法，其操作簡便、成本低廉。但TST所用的結核分枝桿菌純蛋白衍化物(purified protein derivative, PPD)抗原成分復雜，易受卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin, BCG) 接種和非結核分枝桿菌感染(NTM)的影響，導致其特異度較低。另外，TST對免疫功能受損的患者(如HIV 感染者、重癥疾病患者)也缺乏足夠的敏感度。

以檢測Mtb特異性抗原刺激T細胞產生γ-干擾素為原理的γ-干擾素釋放試驗(interferon-γ release assay, IGRA) 克服了TST的不足。有不少研究提示，lGRA在診斷Mtb感染方面比TST有更高的特異度，WHO也強烈推薦IGRA應當在部分資源條件許可的高收入和中高收入國家用于檢測LTBI[2]。但也有報道認為，IGRA并沒有比TST顯示出足夠的優(yōu)勢，難以科學評價TST和IGRA的診斷準確性。王立紅等[6]等回顧性分析了587例住院患者的各項檢測結果，結果發(fā)現(xiàn)結核感染T細胞酶聯(lián)免疫斑點試驗(T-SPOT.TB)在低風險人群中檢測的特異度較好，而在LTBI高危人群中檢測特異度明顯降低。而胡冬梅等[7]在分析QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT)和TST在診斷醫(yī)務工作者LTBI的性能中，則發(fā)現(xiàn)兩者在診斷醫(yī)務工作者LTBI的一致性一般。而且，不同IGRA產品使用的抗原、檢測試劑、檢測參數(shù)和界值設定等可能存在差異，對最終檢測結果及其判讀有一定影響[8]，因此其結果可供參考，但不能過分依賴。

國際上有研究者發(fā)展了IGRA改進方法，Schepers等[9]探討了長孵育時間的IGRA對兒童潛伏Mtb感染或結核病的診斷價值，顯示加長孵育時間(6 d淋巴細胞孵育)的情況下培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)-IGRA聯(lián)合TST可發(fā)現(xiàn)96%的LTBI者。

二、活動性結核病與LTBI各項免疫學指標的比較

活動性結核病與LTBI是Mtb感染的不同階段，IGRA檢測的Mtb特異性效應T細胞經(jīng)特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素(IFN-γ)，在活動性結核病與LTBI中均有釋放。IGRA都只能判斷是否感染Mtb，但無法鑒別活動性結核病與LTBI[8]。田建嶺等[10]通過T-SPOT.TB結果對Mtb特異性效應T細胞斑點數(shù)進行比較分析，發(fā)現(xiàn)T細胞斑點數(shù)分布在兒童活動性結核病、重癥結核病、非重癥結核病和LTBI之間均有較大范圍重疊，不能用于區(qū)分兒童活動性結核病與LTBI。不過，國際上的各項研究也讓我們把目光投向一些有鑒別LTBI和活動性結核病潛力的免疫學標志物。Hur等[11]研究表明, 早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)刺激后IFN-γ陽性結核病患者的配偶產生的白細胞介素(IL)-10(IL-10)、IL-17含量高于結核病患者。但是結核病患者的IFN-γ/IL-10和IFN-γ/IL-17的比值明顯高于PPD刺激后IFN-γ陽性的配偶。有體外實驗證明，重組人白介素 1受體拮抗劑(IL-1RA)在LTBI的表達量低于活動性結核患者；而IL-2在活動性結核患者中的表達低于LTBI；被TNF-α和IL-1刺激后由抗原呈遞細胞分泌出來的單核細胞化學引誘物蛋白-1(MCP-1)不在LTBI者中表達，但可在活動性結核病患者體內表達[12]。Pollock等[13]則發(fā)現(xiàn)，活動性結核病患者CD4、CD8 T細胞分泌IFN-γ、TNF-α及IFN-γ/TNF-α的水平高于LTBI。而Ashenafi等[14]則發(fā)現(xiàn)，活動性結核病患者外周血中循環(huán)IgG+漿母細胞和自發(fā)分泌的BCG特異性IgG抗體明顯高于LTBI和對照人群，尤其在Mtb合并HIV感染且CD4 T細胞計數(shù)<200個/ml的感染者中BCG特異性IgG抗體滴度特別高。

LTBI的治療

一、LTBI高危人群

對LTBI治療的主要目的是為了防止其轉變?yōu)榛顒有苑谓Y核，其治療的主要對象是LTBI高危人群，那么什么樣的人群才是LTBI的高危人群呢? WHO系統(tǒng)性回顧通過TST和IGRA來檢測Mtb感染流行的相關的276項研究，發(fā)現(xiàn)至少65%的通過TST和IGRA檢測的研究報告表明，高危人群為囚犯、無家可歸的人、老年人、來源于結核病高負擔國家的移民、接觸結核病患者的成年人和兒童及非法吸毒者，他們成為LTBI的風險增加。而HIV感染者、接觸結核病患者的成年人和兒童、矽肺患者、醫(yī)務工作者、結核病高負擔國家的移民、囚犯、無家可歸者、接受透析治療的患者、接受抗TNF藥物治療的患者、癌癥患者、糖尿病患者等人群，以及擬行器官和骨髓移植的患者，從LTBI進展為活動性結核病的風險增加，應進行LTBI的檢測和治療。并指出有關硅粉塵接觸者、接受類固醇治療的患者、風濕性疾病患者、癌癥患者進行LTBI的檢測和治療利弊評估有待進一步研究[2]。

在我國，與結核病患者接觸較為密切的基層醫(yī)務人員是我們較為關注的人群。閆岱勤等[15]對內蒙古自治區(qū)杭錦后旗鄉(xiāng)村醫(yī)生潛伏結核感染情況進行調查，結果顯示進行了TST檢測的439名鄉(xiāng)村醫(yī)生，結核分枝桿菌感染率分別為39.9%(硬結平均直徑≥5 mm)、17.5%(硬結平均直徑≥10 mm)。張忠順等[16]利用T-SPOT．TB檢測結核病防治專業(yè)人員Mtb潛伏感染情況，結果提示工作年限≥3年的結核病防治專業(yè)人員組的陽性率明顯高于非密切接觸組，提示我國基層醫(yī)務工作者尤其是結核病防治專業(yè)人員受Mtb潛伏感染的危險性高，且與接觸時間呈正比。

二、 LTBI的化學治療

1. 化療藥物的選擇：異煙肼(INH)是目前治療潛伏性結核感染的首選藥物。美國胸科學會(ATS)在1965年首次建議將INH用于LTBI的預防性治療。大規(guī)模的臨床隨機對照試驗顯示，與安慰劑相比，INH用于LTBI治療能夠明顯降低LTBI者活動性肺結核的發(fā)病率(25%～92%，平均60%)[17]。單用利福平(RFP)治療3個月的預防效果與單用INH6個月相同[18]。4個月RFP(4R)治療方案與9個月的INH(9H)相比，治療的依從性和完成率較高，可作為9H的替代治療方案[19-20]。但RFP可以誘導肝微粒體酶的活性從而加速其他藥物的清除，特別是治療AIDS的蛋白酶抑制劑類的藥物，因此限制了其在HIV感染人群中的應用。而RFP和吡嗪酰胺(PZA)聯(lián)合預防性治療的患者的死亡率為9/10 000，而INH預防性治療死亡率為0/10 000～3/10 000[21]，因此含PZA的預防性治療方案不再被考慮。

2．化療方案：WHO經(jīng)過一系列的回顧性分析得出結論，以下治療方案被推薦用于LTBI的治療：6個月INH、9個月的INH、3個月的INH加利福噴丁(Rft)、3～4個月INH加RFP、3～4個月單用RFP。這些方案之間的比較沒有顯示出哪一種方案比任何其他的優(yōu)越。從安全的角度上講，3～4個月RFP方案和3個月的Rft加INH方案具有相比于6個月和9個月INH方案具有更少的肝毒性[2]。關于INH單藥的使用療程，目前沒有關于6個月和9個月INH方案療效的直接比較的研究。在20世紀50年代和60年代進行的美國公共衛(wèi)生服務(USPHS)各項試驗，得出的結論是：INH的預防性治療最佳的保護作用需要9個月的療程，而WHO則認為兩者是等效的[22]。

3.LTBI化學治療的耐藥風險評估：LTBI化學治療方案多以INH、RFP單藥或兩藥聯(lián)合，我們不禁會有這樣的疑慮：單藥抗結核治療雖可獲得短暫的療效，但隨之而來是耐藥菌株的出現(xiàn)，那么LTBI化學治療誘發(fā)耐藥的風險會有多大呢? 目前有限的研究表明，抗結核藥物耐藥與INH和RFP治療LTBI沒有明顯相關性[2]。而對于HIV感染的患者，接收36個月INH和6個月INH的治療方案的患者出現(xiàn)的耐藥率差異無統(tǒng)計學意義[23]。提示LTBI化學治療的耐藥風險較低，但是目前這方面的相關研究很少、證據(jù)有限，因此仍然有待更進一步的探討。

4. 耐多藥結核病(MDR-TB)患者接觸者的預防性治療：MDR-TB患者接觸者預防性治療的相關研究還很少。WHO開展的系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，僅有一項有參考價值的研究，其根據(jù)耐多藥患者耐藥情況而調整預防性治療方案，在接受預防性治療的41例MDR-TB接觸者中有2例發(fā)展成為活動性結核病，而64例未經(jīng)治療的接觸者有13例發(fā)展成為活動性結核病[24]。

由于對這類人群如何進行合理、有效和安全地預防性抗結核治療的有力證據(jù)較少，而且方案通常由1種或2種藥物組成，不足以治療活動性結核病并且有可能導致進一步產生獲得性耐藥的可能，而某些藥物(如PZA等) 缺乏可靠的藥物敏感性試驗測試會限制對方案的調整。因此, WHO的專家認為廣泛實施預防性治療可能會使一些珍貴的有效二線藥物(如左氧氟沙星、莫西沙星、乙硫異煙胺等)有淪落為Mtb對其耐藥而成為無效藥物的風險，建議更傾向于至少進行2年嚴格的臨床觀察和密切監(jiān)測[2]。

三、LTBI的免疫治療

在化學藥物毒性較大，且誘導耐藥風險尚不確定的情況下，免疫治療不失為一項安全易行的對策。國際上對LTBI的免疫治療報道較少，國內目前采用的免疫制劑主要為母牛分枝桿菌菌苗(微卡)。馬福寶等[25]對新入學的小學生、初中生和大學生隨機分組接種母牛分枝桿菌菌苗，追蹤觀察3年,結果肺結核的發(fā)病率實驗組明顯低于對照組。 孫照平等[26]對確定為潛伏性Mtb感染人群的大學新生，隨機分為對照組、化學治療組和微卡治療組，追蹤觀察4年發(fā)現(xiàn)微卡治療組和化學治療組的結核病發(fā)病率明顯低于空白對照組，微卡治療組與化學治療組結核病發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義，微卡治療組不良反應發(fā)生率明顯低于化學治療組。以上研究顯示，母牛分枝桿菌菌苗在安全性和預防結核病的效果方面是值得期待的。

綜上所述，我們對LTBI的認識尤其是對其發(fā)生機制的認識越來越深入,目前LTBI的診斷還是要聯(lián)合IGRA和TST，但IGRA的缺點也使得我們不能對其過分依賴。對高危人群的檢測和治療是很有必要的，WHO也有推薦方案，但其利弊有待進一步觀察。對MDR-TB患者接觸者則更傾向于進行密切觀察和監(jiān)測，而不是預防性抗結核治療。

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(本文編輯：范永德)

Progress in diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection

FANGYong，XIAOHe-ping.

TuberculosisCenterforDiagnosisandTreatment，ShanghaiKeyLabofTuberculosis，ShanghaiPulmonaryHospital，TongjiUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200433，China

XIAOHe-ping，Email：xiaoheping_sars@163．com

Tuberculin skin test (TST) is commonly used in the diagnosis of latent TB infection (LTBI), but it is influenced by Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccination and non-tuberculous mycobacterial infections (NTM).γ-interferon release assays (IGRAs) overcome the drawbacks of TST, but the results cannot be over depended. The treatment of LTBI is mainly targeted at high-risk groups, and treatment includes chemotherapy, immunotherapy and clinical observation. WHO recommends the following regimen for LTBI treatment: six months of isoniazid, nine months of isoniazid, three months of rifapentine plus isoniazid, 3-4 months of rifampin plus isoniazid, and 3-4 months of rifampicin alone. There is few studies and evidences on the risk of LTBI chemotherapy drug-resistance. The close contacts of multidrug-resistant TB (MDR-TB) patients have been recommended at least two years of clinical observation and closely monitoring for MDR-TB rather than preventive therapy.

Tuberculosis/diagnosis； Tuberculosis/prevention and control； Clinical protocols； Retrospective study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.014

200433 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結核病臨床研究中心 上海市結核病(肺)重點實驗室

肖和平，Email: xiaoheping_sars@163.com

2015-08-24)