應(yīng)用單側(cè)外固定支架急診治療GustiloⅢ型開放性損傷

羅志先，王非

短篇論著

應(yīng)用單側(cè)外固定支架急診治療GustiloⅢ型開放性損傷

羅志先，王非

目的總結(jié)應(yīng)用單側(cè)多功能外固定支架急診治療GustiloⅢ型開放性損傷的治療效果及技巧。方法回顧性分析2012年2月至2014年10月河源市人民醫(yī)院應(yīng)用單側(cè)多功能外固定支架急診治療的55例GustiloⅢ型開放性損傷患者的臨床資料，觀察傷口愈合及骨折愈合情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果隨訪時(shí)間5～26個(gè)月，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月。均屬Ⅱ類切口，甲級(jí)愈合25例、乙級(jí)愈合15例、丙級(jí)愈合15例。10例患者一期達(dá)到骨折愈合，40例二期改行骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合，5例骨感染患者經(jīng)對(duì)癥治療后骨折愈合。根據(jù)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)35例、良12例、差8例，骨折愈合優(yōu)良率為85%。傷口感染15例，感染發(fā)生率27%（15/55），經(jīng)傷口換藥、負(fù)壓封閉引流持續(xù)沖洗吸引、Ⅱ期自體全厚皮植皮后傷口愈合；外固定針?biāo)蓜?dòng)6例、針眼感染5例，予拆除外固定、針眼換藥等處理后感染得到控制，未發(fā)生骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論單側(cè)多功能外固定支架能夠?yàn)镚ustiloⅢ型開放性損傷提供有效固定，是損傷控制骨科手術(shù)的重要方法。

四肢；骨折，開放性；外科傷口感染；清創(chuàng)術(shù)；骨折固定術(shù)，內(nèi)；支架；外固定器；骨折愈合

高能量創(chuàng)傷所致的骨與軟組織GustiloⅢ型開放性損傷，往往合并有其他臟器損傷，機(jī)體一直處于失血性休克、創(chuàng)面感染、創(chuàng)傷應(yīng)激等危險(xiǎn)之中［1］。根據(jù)損傷控制的原則，急診手術(shù)的主要目的是維持生命體征平穩(wěn)、縮短手術(shù)時(shí)間、徹底清除污染及失活組織、爭(zhēng)取早期恢復(fù)肢體的長度及力線，為實(shí)施二期肢體功能重建手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。而對(duì)于生命體征穩(wěn)定的GustiloⅢ型開放性損傷患者，通常并不主張?jiān)缙谛泄钦蹆?nèi)固定手術(shù)［2］，故對(duì)此類患者，單側(cè)多功能外固定支架急診手術(shù)發(fā)揮著重要作用。2012年2月至2014年10月，我院應(yīng)用單側(cè)多功能外固定支架（山東航維骨科醫(yī)療器械有限公司）急診治療55例GustiloⅢ型開放性損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

55例患者中男35例，女20例；年齡15～75歲，平均34歲。按Gustilo分類［3］：ⅢA型30例、ⅢB型20例、ⅢC型5例。骨折部位：上肢10例，其中單側(cè)上臂2例（肱骨中段骨折1例、肱骨髁上骨折1例），單側(cè)前臂8例（單純橈骨骨折3例、單純尺骨骨折3例、雙骨折2例）；下肢45例，其中單側(cè)大腿10例（股骨中段骨折5例、上段骨折3例、下段及髁上骨折各1例），單側(cè)小腿35例（脛腓骨雙骨折25例、單純脛骨骨折10例）。致傷原因：車禍傷35例、壓砸傷7例、碾壓傷5例、墜落傷8例。合并失血性休克30例、顱腦損傷20例、胸部損傷22例、腹腔臟器損傷25例、全身多發(fā)傷10例。傷后至入院急診手術(shù)時(shí)間為2.5～12.0 h，平均6.8 h。

1.2 手術(shù)方法

休克患者行輸血等抗休克治療，合并其他部位損傷者先由相應(yīng)專科醫(yī)生評(píng)估，如條件允許，可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，但務(wù)必遵循創(chuàng)傷控制原則。

根據(jù)患者的身體狀況選擇相應(yīng)的麻醉方式（硬膜外、臂叢、頸叢或全身麻醉）。盡可能使用充氣止血帶止血。常規(guī)消毒鋪巾后，以3 000 mL生理鹽水、500 mL 3%雙氧水及200 mL 1%碘伏清洗傷口至少3次，清除異物及失活壞死組織，取出游離骨碎塊。更換器械及手套后再次鋪巾，咬骨鉗咬除骨折端污染物，根據(jù)骨折類型及解剖位置予以復(fù)位，盡可能減少或避免對(duì)骨折端骨膜的剝離。大致復(fù)位后，以骨折端為中心，螺紋針植入位置按照“近近遠(yuǎn)遠(yuǎn)”的原則，于創(chuàng)傷區(qū)外植入［4］。放置導(dǎo)向套筒，鉆孔，擰入固定針，針尖應(yīng)超出對(duì)側(cè)骨膜約3 mm。同側(cè)另一枚固定針盡量遠(yuǎn)離骨折端，與骨折端間距至少保持3 cm以上，安置連接管，患肢力線滿意后固定外固定器。前臂雙骨折一般只固定移位較明顯的尺骨或橈骨。修復(fù)斷裂肌腱，ⅢC型損傷患者應(yīng)立即對(duì)斷裂的重要?jiǎng)屿o脈進(jìn)行吻合。根據(jù)皮膚軟組織損傷情況，行減張縫合或一期原位植皮，必要時(shí)輔以真空負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainange，VSD）技術(shù)封閉創(chuàng)面；亦可用肌肉組織覆蓋骨折端后予VSD封閉之。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)傷口情況予第一代或第二代頭孢菌素治療24～48 h，之后留取傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果行抗感染治療；注射破傷風(fēng)抗毒素；外固定針眼予醫(yī)用酒精紗塊包扎纏繞，每日點(diǎn)滴醫(yī)用酒精2～3次，如紗塊滲血污染，應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)重ⅢB型及ⅢC型患者應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口變化，40例患者于急診手術(shù)后（一般為術(shù)后48 h）再次行傷口清創(chuàng)術(shù)，10例損傷嚴(yán)重者1周后根據(jù)傷口情況再次或多次清創(chuàng)，直至傷口肉芽生長理想后關(guān)閉傷口，行植皮術(shù)（8例）或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（2例）。

若患者生命體征平穩(wěn)、骨折復(fù)位良好、外固定支架穩(wěn)定，術(shù)后2 d即可行患肢不負(fù)重功能活動(dòng)。如病情允許，術(shù)后5～7 d可輔以關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。所有ⅢA型及10例ⅢB型患者于外固定術(shù)后2～3周左右，拆除外固定改行內(nèi)固定手術(shù)，必要時(shí)調(diào)整外固定支架，盡可能使骨折端對(duì)位對(duì)線理想。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察傷口愈合情況，根據(jù)骨折愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折愈合優(yōu)良率［5］，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組患者隨訪5～26個(gè)月，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月。均屬Ⅱ類切口，甲級(jí)愈合25例、乙級(jí)愈合15例、丙級(jí)愈合15例。55例患者中10例一期達(dá)到骨折愈合；40例二期改行骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折均愈合；5例骨感染患者對(duì)癥治療后骨折愈合。根據(jù)骨折愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］，本組優(yōu)35例、良12例、差8例，骨折愈合優(yōu)良率為85%。

所有ⅢA型（30例）及10例ⅢB型患者均未有傷口感染；所有ⅢC型（5例）和余10例ⅢB型患者傷口均感染，感染發(fā)生率27%（15/55），受傷時(shí)均為重污染，伴有皮膚軟組織和骨缺損，經(jīng)傷口換藥、VSD持續(xù)沖洗吸引、Ⅱ期自體全厚皮植皮后傷口愈合，同時(shí)Ⅱ期行自體髂骨植骨術(shù)后骨折愈合。外固定針?biāo)蓜?dòng)6例、針眼感染5例，均出現(xiàn)在術(shù)后6～8周，予拆除外固定，針眼換藥，改行石膏托或支具外固定，嚴(yán)禁負(fù)重行走，2代頭孢菌素治療1周后，感染得到控制，未發(fā)生骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。余患者復(fù)查X線片均達(dá)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)具體情況適時(shí)拆除外固定支架。

3 討論

據(jù)報(bào)道，多發(fā)傷合并多發(fā)骨折約占創(chuàng)傷外科骨折的58%［6］，傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能受到抑制，患者常因創(chuàng)傷性失血性休克而有生命危險(xiǎn)，死亡率較高。挽救生命、維持生命體征平穩(wěn)，一直是創(chuàng)傷外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)和關(guān)注的主題。損傷控制骨科理念強(qiáng)調(diào)多科合作，在創(chuàng)傷早期通過簡(jiǎn)單有效的處理，控制原發(fā)損傷，預(yù)防繼發(fā)性損傷，進(jìn)而達(dá)到降低傷后致殘率的目的［7］。本組10例多發(fā)傷患者均通過急診綠色通道進(jìn)入手術(shù)室，并在腦外科、胸外科、普外科及骨科等多科同臺(tái)的情況下迅速完成手術(shù)并轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)，最終搶救成功。

徹底清創(chuàng)、減少感染、穩(wěn)定骨折是開放性骨折急診手術(shù)的基本原則。骨折外固定術(shù)具有侵襲小，操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，伴隨著外固定手術(shù)器械及技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其在開放性骨折的治療中應(yīng)用越來越廣泛［8-9］。它能夠早期、短時(shí)、有效地完成骨折固定，縮短手術(shù)時(shí)間，降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使傷者較早獲得損傷控制及生命支持［6］；此外，該技術(shù)還可維持肢體長度，減輕局部軟組織損傷，減少對(duì)骨折端血運(yùn)的干擾，保護(hù)骨的修復(fù)再生環(huán)境，同時(shí)在傷者病情穩(wěn)定的情況下可進(jìn)一步明確是否實(shí)施內(nèi)固定治療，本組40例患者視病情于術(shù)后2～3周左右拆除外固定，改行內(nèi)固定，效果良好。術(shù)后輔以VSD、抗感染藥物等綜合治療，還可進(jìn)一步降低感染發(fā)生率，本組開放性傷口感染率僅為27%，低于國內(nèi)同類報(bào)道［10］。

結(jié)合手術(shù)治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們有如下體會(huì)：①搶救生命是首要原則，骨科急診手術(shù)應(yīng)遵循保命、保肢、保功能的程序，決不能因?yàn)樽非蠊钦鄱说慕馄蕪?fù)位而延誤手術(shù)時(shí)間，而急診術(shù)后則可根據(jù)傷肢長度、力線，通過調(diào)整外固定支架來達(dá)到要求；即便對(duì)骨折累及關(guān)節(jié)面的患者，也要待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)處理。②單側(cè)多功能外固定支架特別適合用于GustiloⅢ型開放性骨折患者。對(duì)比環(huán)式外固定，單側(cè)多功能外固定具有創(chuàng)傷輕微、對(duì)骨折端侵?jǐn)_小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)；對(duì)比石膏固定或骨牽引術(shù)，該方法固定可靠、創(chuàng)面護(hù)理方便、靜脈血栓和肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)小、允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。此外，它還適用于就診較晚的GustiloⅡ型骨折、多段骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折、骨折端有缺損或伴軟組織廣泛損傷的患者［11］。③對(duì)于GustiloⅢ型開放性損傷，嚴(yán)格、徹底、完全的急診清創(chuàng)手術(shù)至關(guān)重要；對(duì)于皮膚軟組織缺損或骨缺損嚴(yán)重的病例，急診手術(shù)或后期清創(chuàng)手術(shù)中輔以VSD技術(shù)可促進(jìn)傷口愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短病程。④有學(xué)者認(rèn)為，脛腓骨開放性骨折并骨缺損一期短縮3 cm為安全界限，如傷肢縮短在3 cm以內(nèi)，骨折斷端碎骨塊充分接觸后可在維持傷肢力線的基礎(chǔ)上功能復(fù)位骨折端；如骨缺損＞3 cm，則應(yīng)考慮二期行植骨術(shù)或骨延長術(shù)［12］。我們認(rèn)為，骨缺損超過2 cm，即可考慮二期自體骨植骨術(shù)。⑤為獲得骨折穩(wěn)定性，骨折兩端應(yīng)至少置入2枚固定針，并盡量拉寬固定針間距，避免穿入骨折端血腫內(nèi)或關(guān)節(jié)腔，同時(shí)盡可能避開二期手術(shù)的切口及入路；連接外連接桿時(shí)，應(yīng)盡量縮短其與骨骼的距離；鋒利的鉆頭及固定針在一定程度上也降低了固定針?biāo)蓜?dòng)的風(fēng)險(xiǎn)［13］。⑥外固定術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥包括針道感染、神經(jīng)血管損傷、肌肉或肌腱損傷、延遲愈合、筋膜間室綜合征以及再骨折等，通過熟練掌握解剖知識(shí)和穿針技巧、耐心細(xì)致地進(jìn)行針道護(hù)理、輕柔操作，以及在拆除外固定后輔以拐杖、石膏托或支具維持3～6周或二期改行內(nèi)固定術(shù)等措施，均可有效降低術(shù)后并發(fā)癥［14］。

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R683.4，R687.3

B

1674-666X（2016）04-228-04

2016-06-12；

2016-07-06）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.006

517000廣東，河源市人民醫(yī)院外6區(qū)（羅志先）；廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（王非）

E-mail：15016225338@163.com