銀翹散方證分析與小兒溫病

施雷，　王文麗

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學術探討

銀翹散方證分析與小兒溫病

施雷，王文麗

110000 沈陽，沈陽市皇姑區(qū)中醫(yī)院內科(施雷)；110032 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科(王文麗)

【摘要】銀翹散是清代溫病大家吳鞠通創(chuàng)制的名方，具有辛涼解表、清熱解毒的功效，被稱為“溫病第一方”，在小兒溫熱病臨床實踐中發(fā)揮重要作用。本文采用文獻梳理方式，對歷代小兒溫病、銀翹散古籍進行整理，闡釋銀翹散方義及其在小兒溫熱病證治療領域的應用?！稖夭l辨》以銀翹散治療太陰風溫、溫熱、溫疫、太陰伏暑、心瘧、陽明溫病、暑痙、暑風等小兒溫熱證候。后世醫(yī)家謹遵銀翹散辨治綱領，靈活加減，化裁新方，通過加減藥物性味不同歸納總結，進一步拓寬了銀翹散的應用范圍，在小兒溫熱病、小兒呼吸系統(tǒng)疾病及病毒感染性疾病的現(xiàn)代臨床實踐中發(fā)揮重要作用。

【關鍵詞】溫??；銀翹散；溫病條辨

銀翹散是清代溫病大家吳鞠通創(chuàng)制的名方，具有辛涼解表、清熱解毒的功效，被稱為“溫病第一方”。在小兒溫熱病臨床實踐中發(fā)揮重要作用。本文采用文獻梳理方式，對歷代銀翹散、小兒溫病古籍搜集整理，闡釋銀翹散方義及其在小兒溫熱病證治療領域的應用。

1銀翹散方意探源

本方謹遵《內經》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”之訓。又宗喻嘉言芳香逐穢之說，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦；加銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒；牛蒡子辛平潤肺，解熱散結，除風利咽；皆手太陰藥也。合而論之，經謂“冬不藏精，春必溫病”又謂“藏于精者，春不病溫”又謂“病溫虛甚死”，可見病溫者，精氣先虛。此方之妙，預護其虛，純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法，所以迥出諸家也。

銀翹散方劑配伍方面，醫(yī)家對于“君藥”的問題尚存爭議。主要有以下3種觀點：第一觀點認為方中應以薄荷、荊芥穗、淡豆豉等解表藥為主，金銀花、連翹等清熱解毒藥為輔；第二觀點認為方中應以金銀花、連翹為主，薄荷、荊芥穗等藥為輔；第三種觀點是以將三味藥配成一組的形式的“角藥”配伍應用，以金銀花、連翹、淡竹葉此三味藥為“角藥”，具有清熱解毒，輕宣透表之功，為銀翹散之主藥。

2《溫病條辨》[1]銀翹散辨證應用

2.1太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫初起，但熱不惡寒而渴《溫病條辨》[1]卷一上焦篇第四，“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。”吳鞠通辨治溫病之機，“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰。……再寒為陰邪，最善收引，陰盛必傷陽，故首郁遇太陽經中之陽氣，而為頭痛身熱等證?！瓬貫殛栃?，最善發(fā)泄，陽盛必傷陰，故首郁遏太陰經中之陰氣，而為咳嗽自汗口渴頭痛身熱尺熱等證。”病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦；加銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒；牛蒡子辛平潤肺，解熱散結，除風利咽；皆手太陰藥也。

2.2太陰溫病，惡寒解，余病不解《溫病條辨》[1]卷一上焦篇第五：“太陰溫病，惡風寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之。余證悉減者，減其制。太陰溫病，惡寒已解，是全無風寒，止余溫病，即禁辛溫法，改從辛涼。減其制者，減銀翹散之制也?！贝艘庥凇稖夭l辨》卷四雜論·銀翹散論中吳鞠通做如下解“本論第一方用桂枝湯者，以初春余寒之氣未消，雖曰風溫，少陽緊承厥陰，厥陰根乎寒水，初起惡寒之證尚多，故仍以桂枝為首，猶時文之領上文來脈也。本論方法之始，實始于銀翹散?！?/p>

2.3太陰溫病，血從上溢《溫病條辨》[1]卷一上焦篇第十一：“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之。”太陰溫病，血從上溢，溫邪逼迫血液上走清道，循清竅而出，故以銀翹散敗溫毒，以犀角地黃清血分之伏熱，而救水即所以救金。

2.4太陰溫病，發(fā)汗而汗不出發(fā)疹《溫病條辨》[1]卷一上焦篇第十六：“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹，……發(fā)疹者，銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉，倍元參主之。”溫病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太陽之表，故不得傷太陽經也。時醫(yī)不知而誤發(fā)之，若其人熱甚血燥，不能蒸汗，溫邪郁于肌表血分，故必發(fā)斑疹也。

2.5太陰伏暑《溫病條辨》[1]卷一上焦篇第三十八：“太陰伏暑，舌白口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之。”為暑邪在氣分而表實之證；第三十九:“太陰伏暑，舌赤口渴，無汗者，銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之?！睘樾霸谘侄韺嵵C；第四十：“太陰伏暑、舌白口渴，有汗，或大汗不止者，銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之。”為邪在氣分而表虛之證。2.6心瘧《溫病條辨》[1]卷一上焦篇第五三：“熱多昏狂，譫語煩渴，舌赤中黃，脈弱而數，名曰心瘧，加減銀翹散主之；兼穢，舌濁口氣重者，安宮牛黃丸主之?！悲懶笆际茉诜?，逆?zhèn)餍陌j。瘧邪其受之淺者，以加減銀翹散清肺與膈中之熱，領邪出衛(wèi)；其受之重其，邪閉心包之竅，則有閉脫之危，故以牛黃丸，清宮城而安君主。

2.7陽明溫病，下后疹出《溫病條辨》[1]卷二中焦篇第二十二：“陽明溫病，下后疹續(xù)出者，銀翹散去豆豉，加細生地、大青葉、元參、丹皮湯主之。”陽明溫病，熱甚血燥，下之溫邪未解，郁于肌表血分，故必發(fā)斑疹。

2.8陽明溫毒發(fā)痘、楊梅瘡《溫病條辨》[1]卷二中焦篇第二十五：“陽明溫毒發(fā)痘者……或多或少，紫黑色，皆穢濁太甚，療治失宜而然也……隨其所在而攻，謂脈浮則用銀翹散加生地、元參，渴加花粉，毒重加金汁，人中黃，小便短加芩、連之類；脈沉內壅者，酌輕重下之?！敝薪蛊诙瓣柮鳒囟?，楊梅瘡者，以上法隨其所偏而調之?！?/p>

2.9風溫痙《溫病條辨》[1]卷六解兒難：“風溫痙乃風之正令，陽氣發(fā)泄之候，君火主氣之時，宜用辛涼正法。輕者用辛涼輕劑，重者用辛涼重劑，如銀翹散、白虎湯之類。”

2.10暑痙、小兒暑月驚風《溫病條辨》[1]卷六解兒難：“暑兼濕熱，后有濕痙一條，此則偏于熱多濕少之病，去溫熱不遠，經謂后夏至為病暑者是也。按俗名小兒急驚風者，惟暑月最多，而兼證最雜……如夏月小兒身熱頭痛，項強無汗，此暑兼風寒者也，宜新加香薷飲；有汗則仍用銀翹散，重加桑葉?！?/p>

3后世醫(yī)家對銀翹散的衍化應用舉例

3.1近現(xiàn)代中醫(yī)名家李翰卿[2](1892-1972)：中醫(yī)瑰寶苑李翰卿以銀翹散加減治療溫熱之邪，初入肺衛(wèi)；表熱證；喉證兼外感；外感風熱咳嗽；溫熱咽喉疼痛諸證。在溫熱病辨治方面，李翰卿總結出“溫熱之邪，初犯肺衛(wèi)，雖用辛涼，夾配溫散”的治療法則。提出溫熱之邪，初入肺衛(wèi)，治以銀翹散時，不可因初起病輕而忽略兼夾。必須詳審病情，隨癥適當加減，方能見效。如初起惡寒，可將蘆根易蔥白，或將芥穗適當增量，再輔以防風，酌情采用等辨證治療。提出溫病初起，治宜清涼辛散，最易忽略兼夾惡寒，須要配以溫散的一面。急性發(fā)熱是兒科最常見的癥狀，就病因而言，外感發(fā)熱多有外邪侵襲，正邪相搏而致外感發(fā)熱?！靶杭毙园l(fā)熱中西醫(yī)結合治療專家共識”[3]以銀翹散治療身熱較著，微惡風，面赤，咽部紅腫，口干而渴的風熱發(fā)熱證候，取其辛涼解表之功。

3.2中醫(yī)瑰寶苑·醫(yī)學課兒策[4]民國三三醫(yī)書第二集第四種，杭州三三醫(yī)社出版，為無錫高上池先生未刊之遺稿，經清季王旭高先生加注，社友周小農君錄惠多年。用對策體論述小兒諸證。提出以銀翹散治療小兒風溫痙輕證、爛喉丹痧順癥?！帮L溫痙，即癥也。當陽氣發(fā)泄之時，君火主氣之候，輕則用辛涼輕劑銀翹散，重則用辛涼重劑白虎湯。”；論述爛喉丹痧病因病機為“濕遏郁伏，從口鼻而入于肺胃，濕熱郁蒸”，治療當以“芳香透絡，辛涼解肌，甘寒清血”，順證初期以牛蒡解肌湯或銀翹散為主要治療藥物。

3.3時病論[5]清·雷豐，公元1882年以銀翹散加減治療風溫；溫?。欢瑴?；肺熱發(fā)疹諸證。

開篇即列備用成方，以銀翹散方治“風溫溫病冬溫等證”，認為“銀翹散，方極輕靈，風溫冬溫初起者，用之每多應手?！痹凇帮L溫誤補致死”醫(yī)案中，針對“患風溫時病，藥石雜投，久延未愈?！弊C見“形容憔悴，舌苔尖白根黃，脈來左弱右強，發(fā)熱纏綿不已，咳嗽勤甚，痰中偶有鮮血”者，病因病機為“賦稟素虧，風溫時氣未罄，久化為火，刑金劫絡”，治當“先治其標，緩治其本”，主張以銀翹散加減以治其標，實不礙本。

3.4溫病指南[6]清·高秉鈞，公元1644～1911年以銀翹散加減治療風溫初起；太陰溫病，血從上溢；陽明溫病，下后疹出；陽明溫毒發(fā)痘脈??；太陰伏暑；溫疫體弱諸證。以加減銀翹散治療陽明溫病，下后疹出證，認為機體陰液已傷不可再用葛根升發(fā)，故仍從加減銀翹法，而稍變其藥味。陽明溫毒發(fā)痘者脈浮，此為穢濁太甚兼有表證，以銀翹散加生地元參治療解表兼清穢濁之邪。長夏受暑，過夏而發(fā)，頭痛微惡寒，面赤煩渴，舌白脈濡而數者，無論秋冬皆為太陰伏暑，加減銀翹散主之。溫疫盛行之時，疫毒由人傳染，自口鼻入踞募原也。體弱者，先以銀翹散透解如不效，再用達原飲。

3.5丁甘仁醫(yī)案[7]以銀翹散加減治療小兒風溫證痧疹未透之證。證見“發(fā)熱八日，汗泄不暢，咳嗽痰多，煩躁懊農，泛泛嘔惡，且抽搐有如驚風之狀，腑行溏薄，四末微冷，舌苔薄膩而黃，脈滑數不揚”，病機為“風溫伏邪，蘊襲肺胃，蓄于經絡，不能泄越于外，勢有內陷之象”，丁氏慮患兒有痧疹而不能透出，遂以疏透為大法，以銀翹散加減治療，使伏溫之邪有外達之機；不宣，仍從辛涼清解，宣肺肺胃窒塞之氣以化痰。此案始終以辛涼清解、宣肺化痰為治則，方用銀翹散加減，配伍精當，主治明確。

3.6三十年臨證經驗集[8]鄒孟城以銀翹散加減治療溫病初起化熱之證；外感風熱，熱入血室而致崩漏；乳蛾初起有表癥；論述溫病病機，溫病表證最初邪在衛(wèi)分，以辛涼為大法，然于感邪之初，必須側重辛散，涼藥不宜用之過早，亦不宜過多，庶免涼遏之弊；然溫病本是熱證，常迅速熱化，則又宜辛涼清解。方如銀翹散，桑菊飲之類。關于熱入血室之治療，如葉子雨眉評《溫病條辨》云：“其經水適來而病溫熱，病雖發(fā)而經水照常自行者，不必治其經血，但治其病而自愈?！碧岢鐾飧酗L熱而致崩漏，祛邪為主，佐以調血。以銀翹散辛平疏解，以達表邪，加益母草活血通經，血結得開，經絡通暢，則內外之邪俱解而病即愈。咽喉為肺胃之門戶，葉天士[9]云：“溫邪上受，首先犯肺，”肺中風熱之邪循經上達于咽喉，搏結于喉核，邪阻絡脈，熱灼肌膜，遂致喉核紅腫脹痛而發(fā)為本病。故乳蛾初起有表癥者，其治法當疏風清熱、解毒利咽，用銀翹散加減以治此證。手足口病屬于中醫(yī)“溫病”范疇，發(fā)病初期表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛等外感癥狀，隨后表現(xiàn)為皰疹顯現(xiàn)以及身熱持續(xù)、煩躁口渴等里熱證候，曹曉倩等[10]以銀翹散加減口服,治療小兒手足口病普通型風溫初起的證候，取得了較好的臨床療效。

吳鞠通創(chuàng)制銀翹散，并根據兼證不同加減化裁創(chuàng)制銀翹散類方，為后世醫(yī)家靈活運用銀翹散提供了可靠的依據。后世醫(yī)家正是基于此，靈活加減，化裁出許多新方，通過加減藥物性味不同歸納總結，進一步拓寬了銀翹散的應用范圍，體現(xiàn)銀翹散作為溫病經典主方的廣泛應用價值。

參考文獻

[1]清·吳鞠通.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]王象禮.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·李翰卿[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，2001.

[3]馬融,王雪峰,虞堅爾，等.小兒急性發(fā)熱中西醫(yī)結合治療專家共識[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2012,4(1):1-4.

[4]裘慶元.三三醫(yī)書·醫(yī)學課兒策[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，1998.

[5]清·雷豐.時病論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1972.

[6]清·陳祖恭.溫熱病指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015.

[7]丁甘仁.中醫(yī)臨床必讀叢書·丁甘仁醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

[8]鄒孟城.三十年臨證經驗集[M].上海：上海科學技術出版社，2000.

[9]清·葉天士.溫熱論[M].天津：天津人民出版社，1962.

[10]曹曉倩,林開亮,王子坪，等.中西醫(yī)結合治療421例兒童普通型手足口病療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合兒科學,2012,4(5):439-440.

(本文編輯：劉穎)

Analysis of the prescriptions and syndromes of Lonicerae and Forsythiae powder and warm-heat disease in children

SHILei，WANGWenli.

HuangguDistrictHospitalofTCM，Shenyang110000，China.

【Abstract】Lonicerae and Forsythiae powder is a well-known prescription by Wu Jutong,a famous specialist in warm-heat disease of Qing-dynasty.It is effective in relieving fever and expel poison,and is regarded as the first-choice in managing warm-heat disease,which plays an important role in the clinical practice.In this paper,by way of literature combing,we have sorted out the literature about infantile warm-heat diseases and Lonicerae and Forsythiae powder,explain the prescription and its application in the treatment of the diseases.In Differentiation of Warm-heat Diseases,the powder was used in the treatment of many warm-heat syndromes in children.The doctors of later ages have modified the prescription and further broadened its application scope,making it more important in modern clinical practice of dealing with warm-heat diseases,respiratory diseases and viral infections in children.

【Keywords】Warm-heat disease;Lonicerae and Forsythiae powder;Differentiation of Warm-heat Diseases

作者簡介：施雷(1974-)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治咳喘病證研究 通訊作者：王文麗，E-mail：wenzi46421@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.040

【中圖分類號】R272.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)03-0361-03

(收稿日期：2016-02-23)