高頻超聲在高尿酸血癥患者早期關(guān)節(jié)病變篩查中的應(yīng)用

宋星慧，唐開獎(jiǎng)

（廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣西 柳州 545005）

高頻超聲在高尿酸血癥患者早期關(guān)節(jié)病變篩查中的應(yīng)用

宋星慧，唐開獎(jiǎng)

（廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣西 柳州 545005）

尿酸鹽（MSU）沉積是判定無癥狀性高尿酸血癥（AH）進(jìn)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。如何無創(chuàng)性診斷關(guān)節(jié)及周圍組織中存在的MSU沉積，在AH患者中篩查出早期關(guān)節(jié)病變患者，并為開始規(guī)范降尿酸治療選擇合適的時(shí)機(jī)，成為熱門的研究方向。高頻超聲可清晰顯示骨與關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，且對(duì)早期MSU沉積組織有特異性表現(xiàn)，相對(duì)其他影像學(xué)技術(shù)，對(duì)篩查AH早期關(guān)節(jié)病變有一定優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)予以綜述。

痛風(fēng)；高尿酸血癥；高頻超聲

近年來，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，高尿酸血癥（AH）和痛風(fēng)患者人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎因其難控性、反復(fù)性，成為影響人們生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致殘疾的重要原因之一。AH作為諸多代謝紊亂因素之一，常與代謝綜合征的其他表現(xiàn)，如高血壓、2型糖尿病或胰島素抵抗、脂代謝紊亂、肥胖等伴發(fā)，構(gòu)成心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。AH及痛風(fēng)已越來越受到重視，單純無癥狀的AH，通常不推薦應(yīng)用藥物預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病和心血管事件的發(fā)生。關(guān)于降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)，國內(nèi)外一直存在爭論，如何早期發(fā)現(xiàn)AH患者的早期關(guān)節(jié)病變及時(shí)干預(yù)治療成為學(xué)術(shù)研究的焦點(diǎn)。

1 AH與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)的自然病程可分為3個(gè)階段：AH、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，該階段有明顯的痛風(fēng)石。AH是指血清尿酸鹽（MSU）水平升高，但尚未發(fā)生痛風(fēng)（表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎或尿酸性結(jié)石）。血清MSU水平升高的絕對(duì)含義指血清MSU濃度超過溶解極限（37℃時(shí)為68 mg/L）。因此，血清MSU濃度超過68 mg/L表明其在體液中處于過飽和狀態(tài)［1］。血漿中的尿酸達(dá)到飽和，導(dǎo)致MSU沉積在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍相對(duì)缺乏血管的組織中。這種結(jié)晶的出現(xiàn)可導(dǎo)致單關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)的急性炎性滑膜炎，也就是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要累及下肢，但最終可累及四肢任何關(guān)節(jié)。90%的患者會(huì)經(jīng)歷第一跖趾關(guān)節(jié)（metatarsophalangeal joint，MTP）的急性發(fā)作。其余常見受累的關(guān)節(jié)依次為足背、踝關(guān)節(jié)、足跟、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指和肘關(guān)節(jié)［2］，也可出現(xiàn)急性痛風(fēng)性滑膜炎、肌腱炎或腱鞘炎［3］。

對(duì)AH患者不推薦應(yīng)用藥物預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病和心血管事件的發(fā)生。一旦在關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)液中找到MSU即可明確診斷為痛風(fēng)，如無法行MSU結(jié)晶檢查，可根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（如足部典型的臨床表現(xiàn)、痛風(fēng)石、秋水仙堿治療快速有效等）和特征性影像學(xué)改變（尤其是關(guān)節(jié)超聲和雙能CT）協(xié)助診斷。明確痛風(fēng)的診斷非常重要，因?yàn)橐坏┐_診，通常建議終生降尿酸治療［4］。

有些患者，表現(xiàn)為典型的發(fā)作性關(guān)節(jié)炎的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但由于MSU水平不高，無法診斷為痛風(fēng)。根據(jù)2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）、歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（European League Against Rheumatism，EULAR）痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，有典型痛風(fēng)癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)或關(guān)節(jié)液發(fā)現(xiàn)MSU沉積即可明確診斷。痛風(fēng)的影像學(xué)診斷也被提到新的高度。其中超聲與雙能量CT作為診斷標(biāo)準(zhǔn)在其中被提及，肌肉骨骼超聲的地位受到肯定。

2 MUS沉積在關(guān)節(jié)及其周圍組織的高頻超聲表現(xiàn)

肌肉骨骼高頻超聲越來越普遍應(yīng)用于診斷和評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)與軟組織疾病，可清晰顯示骨與關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，如肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜和血管等，也可顯示骨和骨表面情況，還可觀察炎癥部位的血流情況，以了解關(guān)節(jié)的炎癥程度。近年來，國內(nèi)

外研究［5-15］表明，MUS沉積在關(guān)節(jié)及其周圍組織主要有以下幾種特征性超聲表現(xiàn)。

2.1 關(guān)節(jié)軟骨“雙邊征”Thiele等［5-6］發(fā)現(xiàn)，在受累的關(guān)節(jié)軟骨靠近關(guān)節(jié)腔表面出現(xiàn)線狀強(qiáng)回聲，輪廓一般欠清晰，與軟骨下骨皮質(zhì)形成無回聲軟骨周圍的雙層平行強(qiáng)回聲，稱為“雙邊征”。其形成原因是MSU結(jié)晶在關(guān)節(jié)軟骨表面沉積，這是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特征性超聲表現(xiàn)。該征象需與假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（又稱關(guān)節(jié)軟骨鈣化斑）關(guān)節(jié)軟骨病變相鑒別，但其超聲表現(xiàn)為點(diǎn)狀關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)強(qiáng)回聲，而不是關(guān)節(jié)軟骨表面［7］。雙邊征是MUS沉積的特征性影像特征。AH患者也可出現(xiàn)雙邊征［8-9］，但經(jīng)規(guī)范降尿酸治療，肌肉骨骼超聲檢查可見雙邊征消失［10］。

2.2 痛風(fēng)石Scheuelle-Weidekamm等［11-12］研究顯示，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特征性高頻超聲可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀、條狀、片狀或卵圓形強(qiáng)回聲，較大強(qiáng)回聲團(tuán)后方可伴寬大聲影。該征象代表關(guān)節(jié)腔內(nèi)的MSU結(jié)晶析出并沉積形成痛風(fēng)石，部分內(nèi)部可鈣化。該征象應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體相鑒別，但痛風(fēng)石內(nèi)部回聲更不均勻，輪廓更模糊，常出現(xiàn)在已發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或AH的MTP［13］。Keen等［14］研究表明，經(jīng)規(guī)范降尿酸治療，將血清尿酸水平降至60 mg/L以下，38例中痛風(fēng)石縮小，9例痛風(fēng)石溶解。

2.3 痛風(fēng)性滑膜肉芽腫及關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲關(guān)節(jié)積液和滑膜增生不是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)，也常見于其他關(guān)節(jié)型疾病。但滑膜中、韌帶周圍出現(xiàn)強(qiáng)回聲影是MSU沉積的特征性表現(xiàn)，在AH患者關(guān)節(jié)中可見云霧狀強(qiáng)回聲團(tuán)［15-17］。國外報(bào)道［5］，痛風(fēng)石被上皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞等肉芽組織包圍，因此，有時(shí)可在高回聲結(jié)節(jié)周圍顯示一圈低回聲區(qū)環(huán)繞。

MSU沉積導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變還可表現(xiàn)為軟骨退行性變及骨質(zhì)破壞，與關(guān)節(jié)積液和滑膜增生一樣不是特征性表現(xiàn)，這些表現(xiàn)亦常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、老年性骨關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)炎中，但這些表現(xiàn)也可能是MSU沉積早期關(guān)節(jié)病變最常見的表現(xiàn)形式。超聲觀測(cè)到的骨侵蝕一般出現(xiàn)在痛風(fēng)長病程或已出現(xiàn)痛風(fēng)石的患者中。一般出現(xiàn)在痛風(fēng)患者的MTP和掌指關(guān)節(jié)中，也常在AH患者的MTP中發(fā)現(xiàn)［15］。與其他患者相比，痛風(fēng)患者出現(xiàn)MTP骨侵蝕（67%）較其他炎性關(guān)節(jié)病（43%）或正常對(duì)照組（6%）更常見，超聲觀察骨侵蝕的特異性較高（69%），但敏感性不高（24%）［15］。

3 各種影像學(xué)檢查方法在AH患者中篩查關(guān)節(jié)早期病變的優(yōu)勢(shì)及局限

國外學(xué)者提出“可在AH患者的組織中發(fā)現(xiàn)MSU結(jié)晶”，且對(duì)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)研究已有大量報(bào)道［18］，但對(duì)AH的相關(guān)影像學(xué)研究，國內(nèi)外報(bào)道均很少。

X線檢查是目前痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病變最常用的檢查手段，但在X線平片上出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害時(shí)，通常是不可逆的損傷，相對(duì)于其他影像學(xué)手段，對(duì)關(guān)節(jié)早期病變不夠敏感，不適用于AH的早期關(guān)節(jié)病篩查。

CT相比其他成像技術(shù)對(duì)痛風(fēng)石的檢測(cè)具有更大的特異性，可與其他皮下非MSU結(jié)節(jié)相鑒別［19］，在顯示骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石沉積方面，較MRI更具優(yōu)勢(shì)。特別是雙能量CT有可能實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)性診斷痛風(fēng)，并通過運(yùn)用其三維容積成像軟件技術(shù)檢測(cè)患者體內(nèi)痛風(fēng)石的數(shù)量及總體積，對(duì)患者體內(nèi)痛風(fēng)石的沉積情況進(jìn)行評(píng)估［20-21］。但由于雙能量CT并未得到普遍應(yīng)用，限制了其成為篩查AH早期病變的常規(guī)手段。

MRI可用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷，可早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者的軟組織及骨質(zhì)破壞范圍，以及亞臨床表現(xiàn)的痛風(fēng)石沉積［22］。MRI是評(píng)估慢性滑膜炎的首選技術(shù)，相比超聲能發(fā)現(xiàn)更多有癥狀的滑膜血管翳，顯示痛風(fēng)石受累關(guān)節(jié)周圍軟組織的情況，但對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示欠佳，對(duì)痛風(fēng)早期關(guān)節(jié)病變?nèi)狈μ禺愋杂跋駥W(xué)表現(xiàn)，不能很好地顯示痛風(fēng)石的骨質(zhì)浸潤情況，且較高的成本和時(shí)耗限制了其在篩查AH早期關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用。

肌肉關(guān)節(jié)高頻超聲因經(jīng)濟(jì)、簡便，并具有特異性表現(xiàn)，在篩查痛風(fēng)早期關(guān)節(jié)病變的應(yīng)用中獨(dú)具優(yōu)越性。何秀珍等［23］在對(duì)75例AH的450個(gè)關(guān)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)14例關(guān)節(jié)病變，均在MTP。100例對(duì)照組健康體檢者600個(gè)關(guān)節(jié)中未檢出關(guān)節(jié)病變。該研究提示，AH患者可能已出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變。胡麥果等［24］的研究也得到了類似的結(jié)果。國外也有研究［8，25-26］報(bào)道了在AH患者中使用高頻超聲發(fā)現(xiàn)了“雙邊征”、“痛風(fēng)石”、“韌帶高回聲”等MSU沉積的特征性表現(xiàn)，為超聲在AH患者中的應(yīng)用提供了依據(jù)。但超聲檢查也有其自身的局限性，以上研究中肌肉骨骼超聲發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)病變包括軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨侵蝕等非特異性改變。目前仍無研究表明，這些非特異性表

現(xiàn)與出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀發(fā)作之間的關(guān)系；且肌肉骨骼超聲目前仍無法鑒別AH人群中這些非特異關(guān)節(jié)表現(xiàn)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或其他炎性關(guān)節(jié)炎。另外，超聲檢查的準(zhǔn)確性依賴于檢查醫(yī)師的自身水平，主觀因素影響大，尚需進(jìn)行更多研究以確保超聲的準(zhǔn)確性，特別是應(yīng)明確定義如痛風(fēng)石、雙邊征等特征性征象以建立超聲信號(hào)的有效性，辨別出哪些征象對(duì)管理疾病及改變預(yù)后有幫助，以建立超聲在痛風(fēng)管理中的臨床價(jià)值。

總之，高頻超聲經(jīng)濟(jì)、有效、特異性高，是篩查AH關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)首選方法，值得臨床推廣。

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2016-01-31）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.044

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研自籌經(jīng)費(fèi)課題（Z2015147）。

唐開獎(jiǎng)，E-mail：tkjjdyx@163.com。