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肱骨近端骨折的分型有重要意義：可指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后，利于同行之間的交流。常用的肱骨近端骨折分型有AO分型、LEGO分型、Neer分型等，作者更喜歡Neer分型。肱骨近端骨折主要包含肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干四部分，判斷標(biāo)準(zhǔn)為成角>45°或骨折移位>1cm。這四個骨折塊之間的移位程度決定了骨折的Neer分型。需要指出的是在Neer分型中，所提到的移位程度是指其他三個骨折塊相對于肱骨頭的位置。Hertel2004年研究指出，連接肱骨頭的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)長度非常重要，是判斷骨折預(yù)后的一個重要指標(biāo)。如果大于8mm，則預(yù)示其內(nèi)側(cè)血運未被破壞，肱骨頭發(fā)生缺血壞死的幾率較小，如果連接肱骨頭的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)長度<8mm+骨折移位>2mm，則肱骨頭可能會發(fā)生缺血壞死。因此對于復(fù)雜的四部分骨折，只要連接肱骨頭的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)長度>8mm，則應(yīng)該考慮在良好復(fù)位的基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)固定，這種情況下發(fā)生肱骨頭壞死的幾率較低。需要重點指出的是只要涉及的肱骨近端骨折，均要拍肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片，即肩關(guān)節(jié)正位、肩胛骨側(cè)位、腋位或肩關(guān)節(jié)三維CT。以準(zhǔn)確觀察判斷四個骨塊之間的關(guān)系。在治療肱骨近端骨折時，不論使用什么固定方式，應(yīng)爭取對骨折進(jìn)行解剖重建、有效固定。肩關(guān)節(jié)置換尤其是反肩置換是治療復(fù)雜肱骨近端骨折的一種有效治療方式。

肱骨骨折,近端；分型；治療

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DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.013

作者單位：610041成都，四川省骨科醫(yī)院上肢科(Email：josceph_xm@sina.com)

肘關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用

向明

【摘要】 肘關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其生物力學(xué)特性較肩和腕關(guān)節(jié)對上肢功能更關(guān)鍵。盡管不被認(rèn)為是負(fù)重關(guān)節(jié)，其靜力載荷3倍于體重，動力載荷6倍于體重，所以其負(fù)荷還是很重的。人區(qū)別于動物的關(guān)鍵是人可以自由的使用上肢。肘關(guān)節(jié)功能的丟失會明顯減少手的活動空間。生物力學(xué)實驗證明60%的應(yīng)力通過肱橈關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定除了需要骨骼外還需要周圍的軟組織進(jìn)行加固，其中內(nèi)側(cè)副韌帶前束、外尺側(cè)副韌帶對肘關(guān)節(jié)致關(guān)重要。骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，在肘關(guān)節(jié)屈曲<20°及屈曲>120°時，尺骨鷹嘴窩和冠狀突主要對抗外翻應(yīng)力。肘關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及肘關(guān)節(jié)，其他炎癥性關(guān)節(jié)病、原發(fā)性退行性關(guān)節(jié)炎、晶體性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎和化膿性關(guān)節(jié)炎、復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合等。肘關(guān)節(jié)置換的絕對禁忌證有上肢遲緩性麻痹、神經(jīng)功能障礙特別是屈肘功能缺如、肱二頭肌和肱三頭肌功能不能恢復(fù)、對活動和持重限制依從性差者、肘關(guān)節(jié)有開放性感染傷口或TEA感染者。相對禁忌證包括局部皮膚質(zhì)量差者、肘關(guān)節(jié)融合術(shù)患者。常用的肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路有劈肱三頭肌入路、肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路、保留肱三頭肌止點入路，肘關(guān)節(jié)假體有多種，各有自己的優(yōu)缺點。選擇哪種假體，術(shù)前術(shù)者應(yīng)根據(jù)骨折類型等因素綜合考慮。

【關(guān)鍵詞】 肘關(guān)節(jié)；置換；假體

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DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.014

作者單位：100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(Email：shoulderchen@foxmail.com)

肩關(guān)節(jié)檢查

陳建海

【摘要】 肩關(guān)節(jié)檢查包括病史采集、一般檢查、特殊檢查及放射學(xué)檢查。病史采集對于疾病的診斷有重要意義。一般檢查按照望、觸、動、量順序進(jìn)行。望是看肩關(guān)節(jié)有無畸形，肌肉有無萎縮，肩胛骨運動是否正常。觸主要看肩鎖關(guān)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩峰外緣及三角肌區(qū)有無壓痛。肩關(guān)節(jié)的主、被動活動范圍對于疾病的診斷有重要意義。肩峰下撞擊綜合征特殊檢查由Neer征、Hawkins試驗、疼痛弧試驗，二者敏感性高特異性低。而Neer撞擊試驗特異性較高。肩袖損傷的檢查包括肩袖肌力檢查。Jobe試驗陽性多提示岡上肌腱損傷，岡下肌腱損傷時將出現(xiàn)外旋肌力減弱，外旋松弛試驗多為陽性。肩胛下肌是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)的主要肌肉，常用的檢查包括Lift-off試驗、內(nèi)旋松弛試驗、壓腹試驗。肩關(guān)節(jié)過度外旋超過90°，肌內(nèi)旋力量減弱也提示肩胛下肌損傷。琴鍵征、體前內(nèi)收試驗陽性、O′brien試驗及肩鎖關(guān)節(jié)局部壓痛則提示肩鎖關(guān)節(jié)病變。肱二頭肌長頭肌腱病變的檢查包括結(jié)節(jié)間溝壓痛、肱二頭肌痛、Speed試驗。SLAP損傷是年輕人常見的運動損傷，患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)異響或絞鎖，O′brien試驗可出現(xiàn)陽性，主要確診靠MRI及關(guān)節(jié)鏡?？謶衷囼炛饕糜跈z查肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)；檢查；診斷

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.012

100035北京積水潭醫(yī)院運動損傷科(Email：chunyanj@hotmail.com)

肱骨近端骨折分型

姜春巖