微創(chuàng)治療幕上非腦疝型硬膜外血腫39例

錢佳棟 萬(wàn)默各 徐德明 盧奕 鄧國(guó)軍 芮奕峰

微創(chuàng)治療幕上非腦疝型硬膜外血腫39例

錢佳棟 萬(wàn)默各 徐德明 盧奕 鄧國(guó)軍 芮奕峰

目的 觀察微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療幕上非腦疝型硬膜外血腫的臨床療效。方法 對(duì)39例幕上非腦疝型硬膜外血腫采取微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后注入尿激酶溶解治療。結(jié)果 術(shù)后3～7d，血腫基本清除。所有患者均獲臨床治愈，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)再出血。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺術(shù)結(jié)合尿激酶溶解引流是治療幕上非腦疝型硬膜外血腫簡(jiǎn)便安全有效的方法。

微創(chuàng) 硬膜外血腫 腦疝

急性硬膜外血腫伴腦疝患者一般采用全身麻醉（全麻）下開顱手術(shù)。對(duì)于幕上非腦疝型硬膜外血腫患者，在生命體征平穩(wěn)的情況下，本院采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺引流及注入尿激酶溶解血腫，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年10月在本院住院的創(chuàng)傷性幕上非腦疝型硬膜外血腫39例，采用術(shù)前CT定位，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)及術(shù)后尿激酶溶解治療。本組中男28 例，女11 例；年齡9～75歲，平均41.5歲。致傷原因：交通事故26例、鈍器傷5例、摔傷6例、墜落傷2例?；颊呷朐汉缶鶡o(wú)腦疝表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分12～15分，平均13.1分。硬膜外血腫位于額部10例，顳部15例，頂部5例，枕部3例，顳枕部3例，顳頂部3例。血腫量20～30ml 23例，30～40ml 16例，平均28.8ml。39例患者瞳孔反射均無(wú)異常。頭痛明顯者33例，頭痛不明顯者6例。有嘔吐史26例，一側(cè)肢體偏癱4例，發(fā)生癲癇1例，有精神癥狀4例，一側(cè)巴氏征陽(yáng)性5例。

1.2 治療方法 所有患者傷后3d內(nèi)予常規(guī)止血、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，密切觀察生命體征如意識(shí)、瞳孔的變化，并復(fù)查顱腦CT 1～2次/d。在確保無(wú)腦疝發(fā)生，硬膜外血腫無(wú)進(jìn)行性增大，意識(shí)水平無(wú)進(jìn)行性下降后再行微創(chuàng)手術(shù)治療。本組病例于傷后3～7d實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)者28例，7～14d為11例。術(shù)前予CT定位，按血腫量最大層面確定頭皮穿刺點(diǎn)，應(yīng)用 YL-1 型血腫粉碎穿刺針 （北京萬(wàn)特?？萍加邢薰荆┐┐桃鳌＿x用2cm長(zhǎng)穿刺針，局部麻醉后用電鉆將穿刺針垂直鉆入血腫中央，連接引流管。采用20ml注射器緩慢抽出部分細(xì)碎血凝塊。最后注入尿激酶2萬(wàn)單位，保留3～4h后開放引流。術(shù)后由引流管注入尿激酶2萬(wàn)單位1～2 次/d，保留3～4h后開放引流。術(shù)后前3d復(fù)查 CT 1～2 次/d，癥狀體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重者隨時(shí)復(fù)查 CT，CT顯示血腫基本清除后拔除穿刺針。

2 結(jié)果

39例均一次穿刺成功。術(shù)后復(fù)查CT顯示血腫基本引流干凈時(shí)拔管。穿刺至拔管時(shí)間3～7d，平均4.5d。其中術(shù)后3d拔管13 例（33.3%），4～5d拔管17例（43.6%），6～7d拔管9 例（ 23.1%）。根據(jù)CT計(jì)算血腫清除90%～100%有25例（64.1%），清除80%～90% 有14例（35.9%）。全部患者均獲臨床治愈，無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，無(wú)再出血及死亡患者，無(wú)術(shù)后感染患者。

3 討論

硬膜外血腫是臨床上常見的創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫，一般幕上血腫量＞40ml或顳部血腫量＞30ml需行骨瓣開顱血腫清除術(shù)，若伴有腦疝的硬膜外血腫需急診開顱手術(shù)。幕上血腫量＜30ml也可以選擇保守治療［1］。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，顱內(nèi)血腫越來(lái)越多采用微創(chuàng)技術(shù)治療［2，3］。微創(chuàng)手術(shù)使用的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針可以在局部麻醉下操作，顱骨鉆孔直徑只需4mm，手術(shù)只需15min即可完成。對(duì)于幕上非腦疝型硬膜外血腫量＞30ml的患者使用微創(chuàng)穿刺術(shù)可以減少開顱手術(shù)創(chuàng)傷，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥及改善預(yù)后［4］。尤其適合于年老體弱、小兒及基礎(chǔ)疾病較多等不能承受全麻開顱手術(shù)的患者［5］。對(duì)于幕上非腦疝型硬膜外血腫量＜30ml的患者，由于意識(shí)狀況較好及患者對(duì)于開顱手術(shù)恐懼的心理以往多采取保守治療。但由于硬膜外腔是硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間的腔隙，缺少血管，血腫難以吸收，血腫完全吸收需要1～2個(gè)月。使用微創(chuàng)穿刺術(shù)可以降低患者對(duì)于顱腦手術(shù)的恐懼程度，縮短硬膜外血腫清除時(shí)間，減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。針對(duì)本組幕上非腦疝型硬膜外血腫病例，采用術(shù)前CT定位，術(shù)中采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針微創(chuàng)穿刺，術(shù)后注射尿激酶促進(jìn)血腫溶解排出，取得了滿意的效果。硬膜外血腫基本清除時(shí)間為平均4.5d，與以往的開顱或保守治療的病例相比明顯縮短了住院時(shí)間。全部患者均獲臨床治愈，無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，無(wú)再出血及死亡患者，無(wú)術(shù)后感染患者。

雖然本組硬膜外血腫微創(chuàng)穿刺手術(shù)效果滿意，但仍需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥：（1）患者意識(shí)清醒或呈嗜睡狀，GCS評(píng)分≥12 分。（2）CT 中線移位＜1cm。（3）硬膜外血腫量一般≤40 ml。（4）硬膜外血腫至亞急性期再手術(shù)。禁忌癥：（1）昏迷或GCS評(píng)分＜12分者或腦疝者。（2）中線移位＞1cm。（3）硬膜外血腫量＞40 ml。（4）急性硬膜外血腫合并有嚴(yán)重的腦挫裂傷。（5）有凝血功能障礙者。（6）開放性顱腦損傷伴硬膜外血腫。（7）CT 骨窗位片提示骨折線通過(guò)腦膜中動(dòng)脈走行區(qū)，或考慮靜脈竇破裂出血。

根據(jù)本組病例的診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)圍手術(shù)期處理的注意點(diǎn)如下：（1）對(duì)于剛?cè)朐旱幕颊咝杳芮杏^察生命體征如意識(shí)、瞳孔的變化，并復(fù)查顱腦CT 1～2次/ d。在確保無(wú)腦疝發(fā)生，硬膜外血腫無(wú)進(jìn)行性增大，意識(shí)水平無(wú)進(jìn)行性下降后可再行微創(chuàng)手術(shù)治療［6］。一般觀察3d，使血腫進(jìn)入亞急性期，因＜3d遲發(fā)性血腫增大可能性最大，＞3d血腫基本穩(wěn)定。若在觀察期間血腫增大，意識(shí)水平下降則需急診開顱手術(shù)。（2）本手術(shù)適合血腫位于幕上如額、顳、頂、枕葉者。對(duì)于幕下血腫和因靜脈竇破裂引起的血腫，術(shù)前多已出現(xiàn)腦疝且定位困難，不宜采用本法。（3）對(duì)于開放性顱骨骨折和明顯凹陷性顱骨骨折需徹底清創(chuàng)、碎骨取出及成形整復(fù)，采用骨瓣開顱手術(shù)更佳。（4）適宜血腫量為20～40ml。＜20ml因血腫較薄，穿刺易致腦損傷。＞40ml者由于血腫較大易壓迫腦組織形成腦疝，且血腫大不易清除完全，應(yīng)以開顱手術(shù)為主。（5）穿刺前需術(shù)前CT定位，使穿刺點(diǎn)位于血腫中心，以利引流，切不可盲穿。（6）在抽吸血腫及注射尿激酶時(shí)宜緩慢輕柔，防止因硬膜外腔壓力驟然改變致再出血。（7）嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。在換藥時(shí)或在注入尿激酶時(shí)徹底消毒注射器針頭和引流管口。（8）雖然本組病例未發(fā)現(xiàn)有微創(chuàng)術(shù)后顱內(nèi)再出血情況，但術(shù)前仍需常規(guī)向患者家屬講明微創(chuàng)術(shù)中或術(shù)后有再出血風(fēng)險(xiǎn)，若CT復(fù)查示血腫量明顯增多，腦移位明顯，意識(shí)狀況較術(shù)前明顯下降，則需轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。

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314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院