食管癌術(shù)后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷的臨床分析

陳瑩　林宗武　徐松濤　王群

(1. 廣東省高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東高州　525200; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科,上?！?00032)

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·論著·

食管癌術(shù)后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷的臨床分析

陳瑩1林宗武2徐松濤2王群2

(1. 廣東省高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東高州525200; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科,上海200032)

摘要目的： 探討食管癌患者術(shù)后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷的病因及臨床防治策略。方法： 回顧性分析2009年1月至2014 年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科收治的食管癌術(shù)后發(fā)生高血糖高滲性非酮癥性昏迷的5例患者的臨床資料。結(jié)果： 5例患者術(shù)前均無(wú)糖尿病，術(shù)后均采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中4例發(fā)生并發(fā)癥。5例患者均以脫水、精神障礙為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。3例發(fā)現(xiàn)早，及時(shí)處理后恢復(fù)較好，平均住院時(shí)間42 d，均痊愈；2例發(fā)現(xiàn)較晚，1例于術(shù)后第54天治療無(wú)效死亡，1例住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)210 d。所有患者均未發(fā)展為糖尿病。結(jié)論： 非糖尿病的食管癌患者術(shù)后亦可發(fā)生高血糖高滲性非酮癥性昏迷，在有并發(fā)癥或使用腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的患者中較易發(fā)生，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖可避免此并發(fā)癥發(fā)生；早診早治能改善此并發(fā)癥的預(yù)后。

關(guān)鍵詞食管癌;術(shù)后;并發(fā)癥;高血糖;高滲性非酮癥昏迷

Clinical Analysis of Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma after Esophagectomy

CHENYing1LINZongwu2XUSongtao2WANGQun2

1.DepartmentofThoracicSurgery,GaozhouPeople'sHospital,Gaozhou525200,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore the etiology, as well as the clinical prevention and treatment strategy, of hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma after esophagectomy.Methods： The clinical data of five patients who suffered hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma after esophagectomy in Department of Thoracic Surgery, Zhongshan hospital, Fudan Unviersity during January 2009 and December 2014, were retrospectively analyzed.Results： There was no case with diabetes history among the five cases before operation. All the 5 cases received enteral nutrition after operation, among which 4 cases suffered postoperative complications. The main symptoms included dehydration and psychogenia. And coma occurred in severe cases. Three cases recovered well and reach an average hospital stay of 42 days owning to early diagnosis and treatment. The other two were diagnosed too late. One case died in hospital on the 54th day after operation and the other case had been staying in hospital for 210 days. Furthermore, no patient developed diabetes.Conclusions： Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma may even occur after esophagectomy in patients without diabetes, especially in the patients who suffer from complications or received enteral nutrition. Postoperative monitoring of blood glucose could prevent this complication. Early diagnosis and treatment could improve its prognosis.

Key WordsEsophageal cancer;Postoperative;Complications;Hyperglycemia;Hyperosmolar nonketotic coma

高血糖高滲性非酮癥性昏迷是由于應(yīng)激等原因使體內(nèi)胰島素相對(duì)不足而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，因高血糖引起高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征。此癥可見于既往無(wú)明顯的糖尿病史或糖尿病較輕[1]的患者，多為中老年患者，一般有明顯誘因，最常見的誘因是感染和急性腦血管病[2]。高血糖高滲性非酮癥性昏迷患者預(yù)后差，病死率為40%～70%[3]，不合并糖尿病的食管癌患者術(shù)后亦可并發(fā)此癥，應(yīng)提高警惕，及早診斷，及時(shí)治療，改善預(yù)后，降低病死率。本研究回顧分析5例食管癌患者術(shù)后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷患者的臨床診治資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料2009年1月—2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科總手術(shù)量為13 113例，術(shù)后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷患者5例,發(fā)生率約0.04%，這5例患者均發(fā)生在食管癌根治術(shù)后，其中男性3例，女性2例，年齡42～62歲，術(shù)前均無(wú)合并糖尿病。5例中3例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，1例術(shù)后發(fā)生胃癱，1例術(shù)后無(wú)明確其他并發(fā)癥。

1.2臨床表現(xiàn)5例患者主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)精神癥狀，在術(shù)后第8～28天發(fā)病。早期一般僅表現(xiàn)為口渴，尿量增多，5例患者均有此癥狀。后期開始出現(xiàn)精神差，反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷。本組2例直至昏迷才被確診。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查5例患者術(shù)前血糖、血鈉、尿糖均在正常范圍；術(shù)后3 d內(nèi)檢查也均正常。發(fā)生高血糖高滲性非酮癥性昏迷時(shí)，5例血糖均高于33.3 mmol/L；均有血鈉升高，尿糖陽(yáng)性，而尿酮體及血酮體均陰性。

1.4治療方案高血糖高滲性非酮癥性昏迷診斷明確后，在治療原發(fā)病及其相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)，予擴(kuò)容糾正脫水和高滲狀態(tài)，同時(shí)予降糖處理。主要措施如下：(1) 擴(kuò)容，補(bǔ)液一般按體質(zhì)量的10%～12%估計(jì)失水量，原則上先快后慢，最初1～2 h補(bǔ)液1000～2000 mL，補(bǔ)液一般應(yīng)用0.9%氯化鈉液，24 h總補(bǔ)液量一般為4000~6000 mL。鼻飼溫開水也是一種很好的辦法。(2) 靜脈使用胰島素泵控制[4]，每2 h測(cè)1次血糖，使血糖以每小時(shí)3. 33～5.56 mmol/L的速度平穩(wěn)下降，并至少每天檢查1次電解質(zhì)、血?dú)狻⒀獫B透壓等。(3)停用脫水藥物、激素等一系列可能誘發(fā)或加重高血糖高滲性非酮癥性昏迷的藥物，早期停用含糖液體。(4)抗感染，抗凝處理。血糖平穩(wěn)后仍予胰島素控制，在停用胰島素靜脈泵后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改用糖尿病患者專用配方，并每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼溫開水[5]補(bǔ)充液體。

2結(jié)果

5例患者術(shù)前及術(shù)后第1天空腹血糖均正常，在發(fā)現(xiàn)高血糖高滲性非酮癥性昏迷前均未再行血糖監(jiān)測(cè)。術(shù)中均放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后均予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，且逐漸過渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其中2例吻合口瘺患者直至昏迷才被診斷為高血糖高滲性酮癥性昏迷，均為乙型肝炎病毒攜帶者，均出現(xiàn)肝功能異常。這2例中1例發(fā)展為肝功能衰竭及嚴(yán)重凝血功能障礙，于術(shù)后第54天治療無(wú)效死亡；另1例同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的雙肺感染、呼吸衰竭、敗血癥、亞急性心內(nèi)膜炎，經(jīng)處理后逐漸恢復(fù)，術(shù)后第210天出院，未發(fā)展為糖尿病，但因乙型肝炎活動(dòng)，出院后肝功能損害仍控制欠佳。其余3例患者發(fā)現(xiàn)早，及時(shí)處理后較快恢復(fù)，均痊愈出院，平均住院時(shí)間42 d，未發(fā)展為糖尿病。

3討論

胸外科手術(shù)后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷罕見，易誤診、漏診。但此癥一旦發(fā)生，病死率為40%～70%[4]，需引起足夠重視。首先要掌握其臨床表現(xiàn)。高血糖高滲性非酮癥性昏迷早期表現(xiàn)為口渴、多尿、乏力和精神癥狀，進(jìn)而表現(xiàn)為脫水、淡漠、嗜睡、四肢不能自主運(yùn)動(dòng)，最終昏迷休克[6]。這是因?yàn)楦邼B造成細(xì)胞內(nèi)脫水和低血容量休克，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，從而出現(xiàn)精神癥狀[7]。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，具備下列(1)或(2)項(xiàng)改變同時(shí)符合(3)項(xiàng)情況者即可診斷為高血糖高滲性非酮癥性昏迷：(1)血糖>33. 3 mmol/L；(2)血漿總滲透壓≥350 mmol/L或有效血漿滲透壓≥320 mmol/L，血糖>20 mmol/L；(3)尿糖++～++++，尿或血酮體陰性或弱陽(yáng)性。本組5例患者均有口渴、多尿癥狀。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)口渴、多尿癥狀時(shí)，檢測(cè)血糖或尿常規(guī)均容易發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥并能及時(shí)處理。其次要認(rèn)識(shí)到此并發(fā)癥可發(fā)生于非糖尿病患者中，尤其在有并發(fā)癥的患者中使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)更容易發(fā)生。本組5例患者均使用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中4例有術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)有并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，容易發(fā)生高血糖。發(fā)生高血糖時(shí)，甚者會(huì)引起高血糖高滲性非酮癥性昏迷。故在術(shù)后有嚴(yán)重合并癥的患者中監(jiān)測(cè)血糖非常重要，哪怕只是1次/d，也容易及時(shí)發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。本組5例患者術(shù)前均無(wú)糖尿病，但并不說明無(wú)糖尿病患者更易發(fā)生此癥，而是因?yàn)樾g(shù)前有糖尿病的患者術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，反倒不容易發(fā)生此并發(fā)癥。本科室在2012年總結(jié)過此并發(fā)癥，給予重視后，近2年未再有類似病例發(fā)生。

治療上，本并發(fā)癥以擴(kuò)容糾正脫水和高滲狀態(tài)為主，容量補(bǔ)足后，血糖可在一定程度上下降。在因高血糖導(dǎo)致高滲性利尿后，往往伴隨血鈉升高，但機(jī)體的總鈉一般趨缺乏狀態(tài)，因此，一開始的擴(kuò)容仍使用0.9%氯化鈉溶液。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管予溫開水能很好地補(bǔ)充水，又能防止低張液體靜脈輸注導(dǎo)致的不良反應(yīng)，在此類患者中使用效果佳[5]。

發(fā)現(xiàn)早，治療效果佳，一般不留后遺癥；發(fā)現(xiàn)晚，會(huì)加重原有并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致全身感染，還可能會(huì)導(dǎo)致乙型肝炎攜帶者的乙型肝炎活動(dòng)，從而加重肝臟損傷。本組5例患者中，1例最后死于嚴(yán)重的肝臟衰竭所導(dǎo)致的凝血功能障礙；1例出現(xiàn)了嚴(yán)重的雙肺感染、亞急性心內(nèi)膜炎、肝功能損害，直至出院，仍殘留乙型肝炎活動(dòng)所致的肝功能不全。高血糖高滲性非酮癥性昏迷后并不會(huì)發(fā)展成糖尿病，本組死亡1例，另4例康復(fù)出院的患者均未發(fā)展成糖尿病。有學(xué)者[3]認(rèn)為當(dāng)滲透壓大于380 mOsm/L時(shí)，宜用小劑量肝素，以預(yù)防血栓形成。高滲性昏迷的患者，血液高滲，黏稠度增高，易并發(fā)靜脈血栓形成。但是肝功能嚴(yán)重?fù)p害的患者，可能同時(shí)合并凝血功能障礙，對(duì)此類患者應(yīng)慎用抗凝治療。

綜上所述，食管癌術(shù)后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷是一種少見但卻可致命的并發(fā)癥，可發(fā)生于無(wú)糖尿病的食管癌患者術(shù)后，在發(fā)生并發(fā)癥且使用腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的患者中較易發(fā)生，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖可以避免此并發(fā)癥的發(fā)生?？诳屎投嗄?yàn)榇税Y的早期表現(xiàn)。早期診斷、及時(shí)治療既能夠治愈此并發(fā)癥，也能夠減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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中圖分類號(hào)R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者林宗武，E-mail: lin.zongwu@zs-hospital.sh.cn