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    重建鎖定鋼板單邊固定治療肩胛部粉碎性骨折療效

    2016-01-23 12:05:55郭龍于鳳賓周嶸陶德剛
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2016年3期
    關(guān)鍵詞:體部肩胛骨肩胛

    郭龍 于鳳賓 周嶸 陶德剛

    重建鎖定鋼板單邊固定治療肩胛部粉碎性骨折療效

    郭龍 于鳳賓 周嶸 陶德剛

    目的 探討重建鎖定鋼板單邊內(nèi)固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折的臨床療效。方法 采用肩胛骨外側(cè)緣直弧形切口入路重建鎖定鋼板單邊內(nèi)固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折47例,手術(shù)前后通過患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片、三維CT測(cè)量盂極角和肩胛盂側(cè)傾角,術(shù)后參照Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患肩功能。結(jié)果 術(shù)后切口均I期愈合。47例均獲隨訪,隨訪時(shí)間10~18個(gè)月,平均13個(gè)月;無血管神經(jīng)損傷,無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂,無骨折再移位、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后36周,患者盂極角和肩胛盂側(cè)傾角分別為(36.22±5.87)°和(9.25±2.10)°,均較術(shù)前的(17.10±3.24)°和(23.50±4.32)°顯著改善(t=18.790,P=0.001;t=19.501,P=0.001)。術(shù)后1年參照Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 33例、良10例、可3例、差1例,優(yōu)良率91.48%。結(jié)論 重建鎖定鋼板單邊固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折,手術(shù)操作相對(duì)簡單,對(duì)周圍組織損傷小,骨折可獲滿意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定,是一種安全、簡便、有效的方法。

    肩胛骨體部骨折 重建鎖定鋼板 單邊固定

    肩胛骨前方有胸廓遮擋,后方有肩袖肌群覆蓋,故骨折發(fā)生率較低,約占全身骨折的1%[1]。近年來隨著交通事故和建筑業(yè)事故發(fā)生率的不斷升高,高能量損傷明顯增多,肩胛骨骨折發(fā)生率逐漸上升,對(duì)于嚴(yán)重移位的肩胛頸及體部骨折,保守治療制動(dòng)時(shí)間長,早期無法活動(dòng),發(fā)生短期內(nèi)血腫機(jī)化和骨折畸形愈合,常遺留肩關(guān)節(jié)功能障礙和肩周疼痛[2]。2007年10月至2013年11月作者應(yīng)用重建鎖定鋼板單邊內(nèi)固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折47例,療效滿意。報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組患者47例,男34例,女13例;年齡20~70歲,平均46歲。致傷原因:交通事故傷30例、高處墜落傷13例、重物壓傷4例。左側(cè)22例、右側(cè)24例、雙側(cè)1例。合并肋骨骨折21例,氣胸、血?dú)庑?例,肺挫傷6例,脊柱骨折2例,顱腦外傷3例,頜面部骨折2例,鎖骨骨折3例,肱骨骨折2例。術(shù)前行肩胛骨正側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建檢查,均為肩胛骨體部粉碎性骨折,骨折端移位明顯。根據(jù)Miller等[3]骨折分型標(biāo)準(zhǔn),本組均為IV型,骨折線累及肩胛骨體部內(nèi)外側(cè)緣,移位>1㎝,盂極角<22°,體部三角形框架結(jié)構(gòu)破壞。受傷至手術(shù)時(shí)間3~21d,平均10d。

    1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉,患側(cè)肢體在上的側(cè)臥位,肩關(guān)節(jié)前屈90°,患肢輕度外展,置于支架上。切口以肩胛骨相應(yīng)邊緣的骨折斷端為中心,沿肩胛骨的骨性解剖邊緣做切口[4]。切口為直弧形,以利于置入鋼板單邊固定肩胛骨外側(cè)緣,牽開軟組織、鈍性分離肌肉,切口下緣通過岡下肌和大圓肌間隙進(jìn)入暴露肩胛骨,此切口內(nèi)無重要的血管、神經(jīng)存在;切口上緣通過切斷部分三角肌后部,顯露大、小圓肌與岡下肌,在小圓肌與岡下肌間分離,暴露肩胛體外側(cè)緣上部和肩胛頸骨質(zhì),注意保護(hù)腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、旋肱后動(dòng)脈。清除骨折端卡壓組織并沖洗后,復(fù)位骨折端,復(fù)位、固定時(shí)采用Cock鉗、布巾鉗。肩胛內(nèi)側(cè)緣骨折和中間部碎骨折塊通常不予處理,若骨折塊翻轉(zhuǎn)嵌插肌肉中,則順著骨質(zhì)表面予手法復(fù)位即可,不做內(nèi)固定處理。骨折復(fù)位后,將鎖定重建鋼板適當(dāng)塑形,放置于肩胛骨外側(cè)緣并螺釘固定。術(shù)中常規(guī)行C型臂X線機(jī)透視,切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉。合并其他部位骨折需手術(shù)治療時(shí)則先予其他部位手術(shù)處理。

    1.3 術(shù)前、術(shù)后處理 術(shù)前頸腕吊帶懸吊保護(hù)患肢,完善檢驗(yàn)、檢查,治療伴隨癥狀,排除手術(shù)禁忌證,術(shù)前30 min及術(shù)后<24 h預(yù)防性使用抗生素,術(shù)后24~48 h拔除負(fù)壓引流管,適時(shí)復(fù)查X線片。手術(shù)切口無明顯疼痛時(shí)即開始功能鍛練,先以被動(dòng)鍛練為主,進(jìn)行輕微的聳肩運(yùn)動(dòng),然后進(jìn)行各個(gè)方向運(yùn)動(dòng),結(jié)合患者實(shí)際情況逐漸開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。功能鍛煉目標(biāo)為:肩關(guān)節(jié)前伸術(shù)后14d達(dá)90°,28d達(dá)120°,42d達(dá)150°;內(nèi)旋功能要求術(shù)后28d手臂達(dá)腰背部,42d達(dá)腰背部上方;外旋功能要求術(shù)后28d達(dá)30°,42d達(dá)60°[5]。術(shù)前及術(shù)后36周攝肩胛骨正位X線片,測(cè)量盂極角和肩胛盂側(cè)傾角;術(shù)后1年按Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)療效。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組患者手術(shù)時(shí)間50~110min,平均65min;術(shù)中出血量50~150ml,平均85ml。術(shù)后切口均I期愈合。47例均獲隨訪,隨訪時(shí)間10~18個(gè)月,平均13個(gè)月。無血管神經(jīng)損傷,無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、無骨折再移位、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后9個(gè)月,患者盂極角和肩胛盂側(cè)傾角分別為(36.22±5.87)°和(9.25±2.10)°均較術(shù)前(17.10±3.24)°和(23.50±4.32)°顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.790,P=0.001;t=19.501,P=0.001)。術(shù)后 1年參照Rowe肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 33例、良10例、可3例、差1例,優(yōu)良率91.48%。其中42例患者肩部外展和屈曲>120°,外展肌力達(dá)Ⅳ~V級(jí)。44例患者術(shù)后1年取出內(nèi)固定物。

    3 討論

    3.1 重建鎖定鋼板單邊固定的手術(shù)指征 結(jié)合各類文獻(xiàn)和本組患者特點(diǎn)作者認(rèn)為肩胛骨體部粉碎性骨折單邊內(nèi)固定手術(shù)指征如下:(1)CT示橫斷面或冠狀面成角>40°,盂極角<22°,肩胛盂側(cè)傾角>20°,體部三角框架結(jié)構(gòu)破壞,肩袖長度和張力丟失。(2)肩胛骨體部粉碎性骨折累及內(nèi)外側(cè)緣,碎骨塊游離、翻轉(zhuǎn)、嵌插。(3)肩胛骨體部骨折時(shí)外側(cè)緣骨折移位>2㎝或外側(cè)緣骨折移位>1.5㎝伴有成角>30°。(4)不合并肩胛盂、肩胛頸骨折、肩峰端和肩胛岡骨折。

    3.2 固定方法 本組患者均采用外側(cè)緣切口重建鎖定鋼板單邊固定肩胛骨。周建明等[7]報(bào)道在處理粉碎性肩胛骨骨折時(shí),首先用重建接骨板對(duì)內(nèi)外側(cè)緣同時(shí)進(jìn)行固定,使雙接骨板與肩胛岡構(gòu)成三角形的“框架穩(wěn)定復(fù)合體結(jié)構(gòu)”,再對(duì)中間部分作進(jìn)一步固定。但該方法手術(shù)切口大,剝離廣泛,肌肉損傷重,2塊重建鋼板塑形所需時(shí)間長,導(dǎo)致術(shù)中出血增多,術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕,從而導(dǎo)致肩周疼痛和功能障礙。肩胛骨外側(cè)三柱結(jié)構(gòu)形成對(duì)肩胛盂的支撐,保持肩袖肌群張力,維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定,而內(nèi)側(cè)脊柱緣相對(duì)作用少,且體部腋緣骨折端復(fù)位后,脊柱緣基本自動(dòng)復(fù)位無需暴露固定,其骨質(zhì)菲薄不適合放置內(nèi)固定物[8]。肩胛骨為不規(guī)則三角形扁平狀松質(zhì)骨,大部分骨質(zhì)較薄弱,但肩胛骨的肩胛岡、肩胛頸、肩峰及體部邊緣骨質(zhì)較為致密,是良好的螺釘固定部位,為使用鋼板提供一個(gè)牢固的固定基礎(chǔ),當(dāng)肩胛骨的邊緣被有效固定后,肩胛骨的解剖形態(tài)多可恢復(fù),體部的碎骨塊可不用固定。

    3.4 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng) Baldwin等[9]研究表明,肩胛骨骨折患者合并聯(lián)合損傷的概率顯著高于無肩胛骨骨折的患者。因此,術(shù)前首先要對(duì)肩胛骨患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,注意合并傷,尤其是危及生命的合并傷,必須先予處理。應(yīng)待患者生命體征穩(wěn)定,能耐受手術(shù)時(shí)方可進(jìn)行手術(shù),宜在傷后<2周手術(shù)[10]。而對(duì)于單純的肩胛骨體部粉碎性骨折,常規(guī)完善術(shù)前檢驗(yàn)、檢查后即可行手術(shù)治療。

    術(shù)中盡可能避免醫(yī)源性損傷,在切口上段、肩胛盂下方顯露時(shí)注意避免損傷腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈。避免過多的剝離肌肉和骨膜,在剝離時(shí)要骨膜下剝離,能夠不影響骨折端復(fù)位和放置鋼板即可,防止術(shù)后出現(xiàn)骨化性肌炎。在電鉆鉆孔時(shí),注意控制速度和深度,利用鎖定套筒限制鉆頭長度,避免鉆頭損傷胸腔。螺釘不能過長,避免與肩胛骨前方的肋骨、肋間肌摩擦損傷正常組織,甚至損傷胸腔。若螺釘需要固定在關(guān)節(jié)盂下方時(shí),確保螺釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,鉆頭穿過單側(cè)骨皮質(zhì)即可,螺釘與鋼板鎖緊后不會(huì)松動(dòng),鋼板、螺釘同樣有內(nèi)支架固定作用。術(shù)畢,結(jié)合C型臂X線機(jī)透視和活動(dòng)肩關(guān)節(jié)再次確定骨折端固定穩(wěn)固和螺釘未穿入關(guān)節(jié)腔。

    術(shù)后早期行功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能是否恢復(fù)良好十分重要,手術(shù)目的是讓患者早期功能鍛煉,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。術(shù)前讓患者了解并主動(dòng)接受術(shù)后早期功能鍛煉是手術(shù)成敗的的關(guān)鍵[11]。若無禁忌,術(shù)后1~3d被動(dòng)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動(dòng)及外展運(yùn)動(dòng),1周后開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,并逐漸增加活動(dòng)幅度,3周后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉功能鍛煉,4周攝X線片示有骨痂生長后,逐步行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)等全方位功能訓(xùn)練;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)同時(shí)加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)、腕部、手部主動(dòng)鍛煉,防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬。

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    313000 浙江湖州 中國人民解放軍第98醫(yī)院 骨科

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