論醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)
——解讀《侵權(quán)責(zé)任法》第57條對(duì)醫(yī)療上注意義務(wù)的規(guī)定

于佳佳

（上海交通大學(xué)凱原法學(xué)院，上海，200030）

論醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)
——解讀《侵權(quán)責(zé)任法》第57條對(duì)醫(yī)療上注意義務(wù)的規(guī)定

于佳佳

（上海交通大學(xué)凱原法學(xué)院，上海，200030）

我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》第57條將醫(yī)療上的注意義務(wù)定義為“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。“當(dāng)時(shí)”的醫(yī)療水平說(shuō)明，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療水平不是靜止不變的，與此相應(yīng)，醫(yī)療上的注意義務(wù)中包括執(zhí)業(yè)后繼續(xù)學(xué)習(xí)的義務(wù)?！搬t(yī)療水平”受醫(yī)療的地域差距和醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)性影響?！胺稀贬t(yī)療水平的診療并不必然是遵從常規(guī)的診療，法律要求行醫(yī)者是合理慎重的醫(yī)生，依據(jù)個(gè)案中的具體危險(xiǎn)，比較衡量診療行為的危險(xiǎn)性和治療效果，采取避免結(jié)果發(fā)生的恰當(dāng)診療措施。

醫(yī)療過(guò)失；注意義務(wù)；醫(yī)療水平；醫(yī)療常規(guī)；比較衡量

醫(yī)療過(guò)失的責(zé)任根據(jù)是醫(yī)療上注意義務(wù)的違反。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第57條將這一注意義務(wù)定義為“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。在此，需要進(jìn)一步解釋的問(wèn)題是，如何定義“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，什么樣的診療行為“符合”當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。

一、醫(yī)療水平與醫(yī)療過(guò)失

在過(guò)失論中，法律以一般人處于行為人的立場(chǎng)上時(shí)所采取的措施為過(guò)失的基本判斷標(biāo)準(zhǔn)。同樣，在醫(yī)療領(lǐng)域中，過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)即為同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的一般醫(yī)生處于行為人的立場(chǎng)上時(shí)被期待實(shí)施的診療措施。這一診療措施應(yīng)該符合行為當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。在理解醫(yī)療水平時(shí)需要考慮以下三個(gè)問(wèn)題。

第一，醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，醫(yī)療水平也在不斷提高。既然法律要求診療符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，那么，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)來(lái)掌握新知識(shí)和新技術(shù)的義務(wù)也應(yīng)該包含在一般醫(yī)生的注意義務(wù)之中。例如，在美國(guó)，法院要求在判斷一般醫(yī)生的注意義務(wù)時(shí)考慮專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中知識(shí)和技術(shù)的進(jìn)步，給醫(yī)生科處的義務(wù)是，使用作為一個(gè)具有平均資質(zhì)的醫(yī)生所“應(yīng)該持有”的注意和技能。①在德國(guó)法中，醫(yī)生在接受了專(zhuān)業(yè)教育、獲得執(zhí)業(yè)資格后仍有 “鉆研義務(wù)（Fortbildungspflicht）”或“繼續(xù)學(xué)習(xí)（Weiterbildung）義務(wù)”，該義務(wù)不僅是“職業(yè)上的倫理性義務(wù) （berufsethisches Postulat）”，而且也是“職業(yè)法上要求的義務(wù)”，違反此義務(wù)是醫(yī)療過(guò)失的歸責(zé)根據(jù)。［1， 2］例如，麻醉科醫(yī)生在給患者插管時(shí)，患者的氣管阻塞，氧氣無(wú)法到達(dá)肺部，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，?dǎo)致患者死亡。雖然本案的醫(yī)生沒(méi)有處理此類(lèi)病癥的具體經(jīng)驗(yàn)，但是，法院認(rèn)為，本案中所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀表明，發(fā)生了并發(fā)癥，氧氣無(wú)法進(jìn)入到氣管之內(nèi)，相關(guān)知識(shí)通過(guò)學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍能夠獲得，由此，肯定了醫(yī)生的過(guò)失。②同樣，在日本，司法上也會(huì)用符合“一般醫(yī)療水平”來(lái)說(shuō)明醫(yī)療上的注意義務(wù)，科處給醫(yī)生“追趕上一般水平的義務(wù)”，即“醫(yī)學(xué)日益進(jìn)步，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，一般水平在提高，各個(gè)醫(yī)生不追趕上一般水平這是不能允許的，必須以提高了的一般水平為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定過(guò)失的有無(wú)”。③根據(jù)這樣的規(guī)則，采用過(guò)時(shí)診療方法即存在著過(guò)失。例如，1954年之前，進(jìn)行臀部注射時(shí)選擇的注射部位是格羅斯三角，但格羅斯三角定位方法復(fù)雜，并且有傷害坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)。1961年之后的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)提出了新的注射部位，此觀點(diǎn)在案件發(fā)生時(shí)已經(jīng)廣為接受，但是，被告醫(yī)生仍然選擇在格羅斯三角區(qū)進(jìn)行注射，造成了傷害結(jié)果。法院以注射部位不恰當(dāng)為由，肯定了過(guò)失責(zé)任。④

第二，由于經(jīng)濟(jì)、地理、社會(huì)等方面的原因，醫(yī)療資源的配置在不同地域和不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著不平衡，這也會(huì)影響醫(yī)療水平。針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，美國(guó)法院早在19世紀(jì)80年代的判決中就提出了地域標(biāo)準(zhǔn)（local rule）。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該擁有同樣地域中具有通常能力和技術(shù)的醫(yī)生所擁有的技能，沒(méi)有必要一定擁有在大城市從業(yè)的著名醫(yī)生所擁有的高層次的技能。⑤“同樣地域”的含義中也包括“類(lèi)似地域”。劃定“同樣地域”的范圍時(shí)，應(yīng)該考慮“人力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、可供診療使用的先進(jìn)設(shè)備、最新文獻(xiàn)以及技術(shù)的獲取情況、地域中其他醫(yī)生的知識(shí)和技術(shù)水平”等。⑥歷史上，地域標(biāo)準(zhǔn)形成的主要原因一是，當(dāng)時(shí)在某些地域從事醫(yī)療的人獲得或使用新知識(shí)和新技術(shù)的機(jī)會(huì)少；二是，如果不論地域、城鄉(xiāng)都按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷醫(yī)療過(guò)失，可能導(dǎo)致沒(méi)有人愿意到鄉(xiāng)下從事醫(yī)療活動(dòng)，以至于鄉(xiāng)下居民失去了獲得醫(yī)療的機(jī)會(huì)。［3］然而，隨著交通的發(fā)展和情報(bào)收集手段的進(jìn)步，超越地理限制獲得情報(bào)和提供資料也變得可能。更加重要的是，隨著全美范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)教育條件的改善和標(biāo)準(zhǔn)化程度的提高，基本上所有的聯(lián)邦和州的管轄區(qū)域內(nèi)，都可以提供相同水平的醫(yī)學(xué)教育。在這樣的背景下，到 19世紀(jì)80年代后期，法院開(kāi)始逐漸采用的立場(chǎng)是，“現(xiàn)代交通手段、通訊以及教育的發(fā)達(dá)在某種程度上促進(jìn)了專(zhuān)業(yè)技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)技能的標(biāo)準(zhǔn)化?！赜驑?biāo)準(zhǔn)在現(xiàn)狀下不能得到支持”，取而代之的是“全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（national standard）”⑦。在理解全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意的是，即使采用了全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，地域差距對(duì)醫(yī)療水平的影響也不能完全消除。全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的適用應(yīng)該以在全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療資源配置的可能性為前提。［4］在基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)，這一前提是有可能得到滿足的。因此，在基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，要求醫(yī)療水平的全國(guó)統(tǒng)一化是可以得到允許的。

另一方面，隨著醫(yī)療資源的豐富化，醫(yī)療的地域差距雖然在逐漸縮小。但是，在高端醫(yī)療領(lǐng)域，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)的普及程度有差別，醫(yī)療的地域差距仍然不同程度地存在著。在這一問(wèn)題上，日本最高法院1995年6月9日的判決值得參鑒。該判決解決的爭(zhēng)議問(wèn)題是，醫(yī)生在診斷早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜癥時(shí)，是否有義務(wù)采用光凝固法這種先進(jìn)的診療手段。經(jīng)調(diào)查，光凝固法作為眼科診斷方法，其“有效性和安全性”在本案的當(dāng)時(shí)在專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)已逐漸得到了認(rèn)可，并且臨床應(yīng)用的普及度在提高，雖然沒(méi)有達(dá)到全國(guó)普及的程度，但已經(jīng)可以期待使用此方法會(huì)成為新的醫(yī)療水平。換言之，本案的當(dāng)時(shí)正是這種新的診療方法逐步取代舊的診療方法的過(guò)渡時(shí)期。以此為前提，最高法院認(rèn)為，新方法的“普及所需要的時(shí)間會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性格、所在地域的醫(yī)療環(huán)境的特點(diǎn)、醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)等情況的不同而不同，相關(guān)知識(shí)的普及以及付諸實(shí)施所需要的技術(shù)和設(shè)備等的普及所需要的時(shí)間也存在差異”，因此，“在決定要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療需達(dá)到什么醫(yī)療水平時(shí)，應(yīng)該考慮此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次、所在地域等諸多情況，并且，當(dāng)新方法相關(guān)知識(shí)在與此醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有相當(dāng)程度的普及，可以合理期待此醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)具備了上述知識(shí)時(shí)，特別情由除外，上述知識(shí)就是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該達(dá)到的醫(yī)療水平?！雹嗌鲜雠袥Q的立場(chǎng)也得到了學(xué)者的廣泛支持。［5， 6］此判決的重要啟示在于，法律科處給醫(yī)院或醫(yī)生與其客觀醫(yī)療條件相應(yīng)的注意義務(wù)，醫(yī)療的地域差距決定了醫(yī)療水平的“相對(duì)性”。

進(jìn)一步而言，為了消除醫(yī)療的地域差距給患者帶來(lái)的消極影響，法律上給醫(yī)生科處了安排轉(zhuǎn)院的義務(wù)。醫(yī)生在能夠認(rèn)識(shí)到技術(shù)、設(shè)備或人力、物力欠缺以及由此而帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，緊急情況除外，有義務(wù)及時(shí)把患者轉(zhuǎn)送到有條件提供較高水平診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生那里接受治療。例如，在日本和美國(guó)，違反轉(zhuǎn)院義務(wù)造成重大結(jié)果時(shí)，甚至成立過(guò)失犯罪。⑨第三，在醫(yī)療領(lǐng)域中也存在著不同的醫(yī)學(xué)流派，西醫(yī)和中醫(yī)就是典型的例子，醫(yī)學(xué)流派的不同是否會(huì)影響醫(yī)療水平的判定，這也是一個(gè)問(wèn)題。 針對(duì)此問(wèn)題，在美國(guó)，法院早在19世紀(jì)40年代的判決中就提出了學(xué)派標(biāo)準(zhǔn)（school rule）。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)行醫(yī)者所屬的學(xué)派不同而采取不同的過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)，只要是按照自己所屬學(xué)派的規(guī)則實(shí)施治療，即便此治療方法得不到其他學(xué)派的認(rèn)可，也不會(huì)因此而被追究法律責(zé)任。例如，被告醫(yī)生的專(zhuān)長(zhǎng)是中草藥治療，在為被害人接生時(shí)，沒(méi)有剝離胎盤(pán)，而是讓胎盤(pán)自然娩出，花費(fèi)了過(guò)多時(shí)間以至于來(lái)不及采取恰當(dāng)?shù)奶幹么胧?。雖然有

4位專(zhuān)家證人從其自身的專(zhuān)業(yè)出發(fā)，認(rèn)為應(yīng)該盡早剝離胎盤(pán)，但是，法院否定了被告的過(guò)失，認(rèn)為通常療法、中草藥療法、順勢(shì)療法、水療法以及其他療法中無(wú)論選擇哪一種治療方法都不被禁止，不存在一種治療方法比其他治療方法更加值得推薦。被告既然是作為中草藥醫(yī)生被雇傭的，那么只要他按照自己所屬學(xué)派所要求的診療規(guī)則、采用了合理的技能、盡到了合理的注意，就不應(yīng)被追究責(zé)任。⑩但學(xué)派標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題在于，只要患者選擇了某一流派的醫(yī)生，這一流派的療法不是對(duì)癥療法的危險(xiǎn)就完全由患者承擔(dān)，換言之，某一流派的療法是否為對(duì)癥療法的評(píng)價(jià)責(zé)任完全由患者承擔(dān)，這是不恰當(dāng)?shù)?。?］（46）此后，法院轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，認(rèn)為無(wú)論行醫(yī)者屬于哪一醫(yī)學(xué)流派都有義務(wù)采用“通常所采用的、得到了認(rèn)可的療法（approved methods in general use）”。?德國(guó)帝國(guó)法院在20世紀(jì)30年代后期也采用了類(lèi)似的立場(chǎng)。在一則案件中，被告人采用順勢(shì)療法為患者治病，導(dǎo)致患者死亡。順勢(shì)療法并非當(dāng)時(shí)正統(tǒng)醫(yī)學(xué)（正統(tǒng)醫(yī)學(xué)［Schuldmedizin］主要指代表性的醫(yī)學(xué)教科書(shū)中所介紹的醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)規(guī)范或臨床操作，或者有名的大學(xué)教師、有能力的醫(yī)生或權(quán)威的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家采納的觀點(diǎn)［8］）承認(rèn)的治療方法。法院指出，醫(yī)生具有“診療自由（Therapiefreiheit）”，只要不采用正統(tǒng)醫(yī)學(xué)所認(rèn)可的療法是經(jīng)過(guò)了認(rèn)真的考慮，并且，在實(shí)施順勢(shì)治療時(shí)遵循了此療法所要求的技術(shù)準(zhǔn)則，那么，即使結(jié)果沒(méi)有達(dá)成所期待的治療效果，也不能因此追究過(guò)失責(zé)任；醫(yī)生只要基于“實(shí)質(zhì)性根據(jù)”確信所選擇的療法具有治療效果，那么，即使壓倒性多數(shù)的醫(yī)生反對(duì)這種療法，也不能認(rèn)定其療法選擇中有過(guò)失。?在此后的另一則同類(lèi)案件中，帝國(guó)法院又明確指出，“一般得到承認(rèn)的、或者壓倒性多數(shù)的醫(yī)生所支持的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則并不比非醫(yī)學(xué)專(zhuān)家或沒(méi)有醫(yī)師執(zhí)照的治療師所采用的特殊療法更應(yīng)該獲得優(yōu)先的適用?！?帝國(guó)法院進(jìn)一步給“診療自由”設(shè)定了限制，要求“特定治療手段對(duì)特定疾病特別有效果的情況下，此治療手段與其他治療手段相比優(yōu)先得到適用。在這種情況下，醫(yī)生和治療師原則上都有使用此治療手段的義務(wù)”。?由此可見(jiàn)，與美國(guó)法院的態(tài)度相同，帝國(guó)法院一方面給予不同醫(yī)學(xué)流派同等的尊重，但另一方面，保護(hù)患者獲得對(duì)癥治療的利益，后者是對(duì)前者的限制。

伴隨著醫(yī)學(xué)教育和資格審查系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化，傳統(tǒng)意義上的學(xué)派規(guī)則可適用的余地也在逐漸縮小。并且，伴隨著醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)化程度提高，學(xué)派標(biāo)準(zhǔn)也變身為基于醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的注意標(biāo)準(zhǔn)。例如，在美國(guó)，到20世紀(jì)中后期，法院一般以“屬于同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的、有合理能力的醫(yī)生”為標(biāo)準(zhǔn)判斷過(guò)失。?醫(yī)生進(jìn)一步細(xì)分為全科醫(yī)生（general practitioner）和專(zhuān)業(yè)醫(yī)生、?外科醫(yī)生和跌打按摩治療師 （chiropractor）；?同一專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域又區(qū)分出二級(jí)甚至三級(jí)專(zhuān)業(yè)?，如眼科專(zhuān)業(yè)中區(qū)分驗(yàn)光師和眼科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，口腔科專(zhuān)業(yè)中區(qū)分為口腔外科醫(yī)生、正畸科醫(yī)生、牙周病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生等。［7］（96）在德國(guó)，20世紀(jì)中期之后，理論上發(fā)展出注意義務(wù)的“客觀類(lèi)型化標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，“一般人”并非是全體社會(huì)成員中的一般人，而是考慮到行為人的專(zhuān)業(yè)、行業(yè)等要素而被客觀類(lèi)型化的一般人。在醫(yī)療領(lǐng)域中，被客觀類(lèi)型化的一般人不僅是指一般的醫(yī)生，而且是根據(jù)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)性而進(jìn)一步被類(lèi)型化的一般專(zhuān)業(yè)醫(yī)生。法律允許行醫(yī)者以各自專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中的一般醫(yī)生所具有的知識(shí)和技能提供醫(yī)療服務(wù)，不要求外專(zhuān)業(yè)醫(yī)生提供專(zhuān)業(yè)醫(yī)生水平的治療。?這一點(diǎn)與早期學(xué)派標(biāo)準(zhǔn)的原理是相通的。同時(shí)，法律要求醫(yī)生在有可能預(yù)見(jiàn)到疾病診療超過(guò)了自己的專(zhuān)業(yè)能力范圍時(shí)，應(yīng)該及時(shí)將患者轉(zhuǎn)送到相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生處或向相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生尋求幫助。這一點(diǎn)與早期對(duì)學(xué)派標(biāo)準(zhǔn)的限制原理也是相 通的。

二、遵從常規(guī)與醫(yī)療過(guò)失

以什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷爭(zhēng)議行為是否符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平？國(guó)務(wù)院2002年4月4日發(fā)布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將醫(yī)療事故定義為“違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”（第2條）。這種以違反規(guī)范、常規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)的判斷方法在相當(dāng)程度上為理論界所接受，本文將這種觀點(diǎn)簡(jiǎn)稱(chēng)為“常規(guī)論”。［9-13］在此，需要探討的問(wèn)題是，遵從常規(guī)是否意味著符合“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”。

診療中的常規(guī)基本上屬于長(zhǎng)期臨床醫(yī)療實(shí)踐中積淀下來(lái)的、為專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中的行醫(yī)者所普遍認(rèn)可的經(jīng)驗(yàn)法則。從國(guó)外法視角來(lái)看，歷史上，遵從常規(guī)也一度被作為醫(yī)療上注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。例如，在美國(guó)，早期法院在向陪審團(tuán)指示時(shí)常用的表述是一般醫(yī)生“慣常采用的醫(yī)療措施”或“常規(guī)醫(yī)療措施”。常規(guī)是在醫(yī)療人員“無(wú)意識(shí)間形成的集體合意”，表明了類(lèi)似情況下為了防止或避免危險(xiǎn)發(fā)生要采取什么樣的保護(hù)措施，醫(yī)療專(zhuān)家內(nèi)部形成了合意。既然是合意，那么保護(hù)措施就是醫(yī)療領(lǐng)域中眾所周知的，行為人也應(yīng)該知道，其實(shí)施的行為卻違反了常規(guī)，所以存在過(guò)失。20世紀(jì)70年代以前的多數(shù)文獻(xiàn)中記載著，判斷醫(yī)療過(guò)失有無(wú)時(shí)，是否遵守常規(guī)是很有說(shuō)服力的要素，對(duì)此似乎也沒(méi)有爭(zhēng)論。［14-17］在德國(guó)，對(duì)早期判例和理論發(fā)展產(chǎn)生了巨大影響力的醫(yī)療過(guò)失概念由魯?shù)婪颉ぢ返戮S希?在1870年的論文中提出。根據(jù)他的定義，醫(yī)療過(guò)失是指，“欠缺恰當(dāng)?shù)淖⒁饣蛏髦?，違反了一般能夠得到認(rèn)可的治療技術(shù)規(guī)范（Regeln der Heilkunst）?！保?8］早期法院也以上述概念為范本來(lái)解釋醫(yī)療過(guò)失。?在日本，札幌地方法院在北海道大學(xué)電手術(shù)刀燒傷案件的判決中指出，“醫(yī)療領(lǐng)域中的行為是在特定集團(tuán)中被反復(fù)、持續(xù)性實(shí)施的定型性行為，……在考慮實(shí)施這類(lèi)行為過(guò)程中是否怠于盡到注意義務(wù)時(shí)，必須要考慮此集團(tuán)內(nèi)部一直以來(lái)無(wú)疑會(huì)得到遵從的常規(guī)。除非遵從常規(guī)在社會(huì)一般人看來(lái)明顯不當(dāng)，或者不符合常識(shí)，或者有危險(xiǎn)性，……否則，可以認(rèn)為遵從常規(guī)就是盡到了標(biāo)準(zhǔn)的注意義務(wù)?！狈ㄔ嚎紤]到此案被告所遵從的常規(guī)“持續(xù)地被采用，在此過(guò)程中沒(méi)有引發(fā)過(guò)事故”等情況，認(rèn)為遵從常規(guī)中無(wú)過(guò)失。

參照常規(guī)來(lái)判定醫(yī)療過(guò)失有如下優(yōu)點(diǎn)。其一，評(píng)價(jià)醫(yī)療行為需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而法官（或陪審團(tuán)）是外行，醫(yī)療領(lǐng)域中的技術(shù)規(guī)范或常規(guī)被認(rèn)為是唯一可以使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其二，醫(yī)療裁判中，法官（或陪審團(tuán)）容易同情遭受損害的患者一方，為了防止其因同情而不愿意作出不利于患者方的判斷結(jié)論，有必要用常規(guī)來(lái)約束其判斷，只要醫(yī)方遵守了常規(guī)，一般可以免除其過(guò)失責(zé)任。其三，醫(yī)療行為總是伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，考慮到醫(yī)療事故中相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)卷入醫(yī)療糾紛的不安情緒，相比總是強(qiáng)調(diào)個(gè)案判斷，常規(guī)論給醫(yī)生的行為提出了一個(gè)指導(dǎo)性的標(biāo)準(zhǔn)，遵從常規(guī)的行為縱然伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)也是法所允許的?？梢?jiàn)，從保障醫(yī)務(wù)人員從業(yè)安全感角度來(lái)看，常規(guī)論具有一定的意義。［19］

但是，另一方面，常規(guī)論的缺點(diǎn)也逐漸被認(rèn)識(shí)到。第一，常規(guī)本身存在局限性。常規(guī)畢竟是歷史上形成的，當(dāng)其本身的內(nèi)容已經(jīng)落后于醫(yī)療的發(fā)展、不再能體現(xiàn)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平時(shí)，遵從常規(guī)本身就欠缺合理性。并且，常規(guī)并非總存在。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)資源的豐富，針對(duì)同一疾病什么樣的治療措施才是安全的、恰當(dāng)?shù)模卺t(yī)療專(zhuān)家中未必總能達(dá)成一致意見(jiàn)。再有，在先端醫(yī)療領(lǐng)域，所謂的常規(guī)尚未形成。如果堅(jiān)持常規(guī)論，那么常規(guī)不存在時(shí)，醫(yī)療過(guò)失就沒(méi)有了判斷標(biāo)準(zhǔn)。這顯然是不合理的。第二，從保護(hù)患者角度，鑒于疾病的多樣性和復(fù)雜性、患者的個(gè)體性特征、醫(yī)療資源利用的可能性等具體狀況，有時(shí)也應(yīng)該允許采用常規(guī)之外的措施，常規(guī)論可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生怠于根據(jù)個(gè)案中的具體危險(xiǎn)來(lái)裁量選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?。第三，從醫(yī)學(xué)進(jìn)步角度，常規(guī)是向前追溯到那個(gè)時(shí)點(diǎn)的醫(yī)療水平，以此來(lái)束縛醫(yī)生的行為，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生不能勇敢突破常規(guī)，開(kāi)發(fā)和應(yīng)用先端的醫(yī)療技術(shù)，這最終會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。第四，從歸責(zé)判斷的合理性角度，專(zhuān)家鑒定人一般與被告醫(yī)生在同一地域、屬于同一專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，對(duì)批評(píng)同僚醫(yī)生的診療方法會(huì)有顧忌。如果法官或陪審團(tuán)的任務(wù)只是判斷是否違反了常規(guī)，而對(duì)遵從常規(guī)本身的合理性不做司法上的審查，那就很容易因?qū)＜诣b定人對(duì)被告醫(yī)生行為的認(rèn)可而輕易否定其過(guò)失責(zé)任。［14， 16， 20-25］

與常規(guī)論相對(duì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是，依據(jù)個(gè)案中醫(yī)生對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)可能性，科處給醫(yī)生排除危險(xiǎn)、避免結(jié)果發(fā)生的注意義務(wù)，怠于履行此注意義務(wù)的行為就是醫(yī)療過(guò)失。這種新的判斷標(biāo)準(zhǔn)在理論上和實(shí)務(wù)中受到越來(lái)越多的重視。例如，在美國(guó)，表明這一發(fā)展的著名判決是華盛頓州高等法院1974年Helling v. Carey案件判決。本案中，眼科醫(yī)生對(duì)32歲患者進(jìn)行眼部檢查時(shí)沒(méi)有檢查眼壓，因此未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障，導(dǎo)致患者失明。專(zhuān)家鑒定指出，不滿40歲罹患白內(nèi)障的概率非常低（1/25 000人），除非出現(xiàn)相關(guān)癥狀，否則在常規(guī)性診療中針對(duì)不滿 40歲的人不進(jìn)行白內(nèi)障檢查。但是，法院認(rèn)為，即使在眼科專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中不要求進(jìn)行白內(nèi)障檢查，但法院有義務(wù)回答，為了保護(hù)不滿40歲的人免受白內(nèi)障帶來(lái)的損害，應(yīng)該要求醫(yī)生采取什么樣的措施。在判斷中，法院比較衡量了診療行為的危險(xiǎn)性和治療效果，考慮到本案中眼壓檢查操作“簡(jiǎn)單”“無(wú)危險(xiǎn)性”“比較便宜”“裁量余地小”等方面，認(rèn)為對(duì)未滿40歲的人也應(yīng)該進(jìn)行此檢查，不能僅以遵從常規(guī)為由否定過(guò)失責(zé)任。?此后，關(guān)于如何理解此判決的地位，理論上出現(xiàn)了兩種對(duì)立觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，原則上仍然是參照常規(guī)進(jìn)行判斷，本判決不過(guò)是例外；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，本判決意味著以新的判斷標(biāo)準(zhǔn)取代傳統(tǒng)的常規(guī)論。華盛頓州高等法院 1983年對(duì)Harris v. Groth案件的判決為這場(chǎng)爭(zhēng)論打上了休止符，肯定了后一觀點(diǎn)，要求行醫(yī)者像一個(gè)“合理慎重（reasonable prudence）”的醫(yī)生一樣根據(jù)案件中的具體危險(xiǎn)判斷應(yīng)采取的措施。這與Helling案件判決采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)一致。?在德國(guó)，聯(lián)邦普通法院 1952年 11月27日判決明確指出，被告采用大多數(shù)牙科醫(yī)生和治療師慣用的措施只是盡到了“通常的注意”，并沒(méi)有盡到法律上所要求的“社會(huì)交往中的必要注意”。本案中，被告在治療牙齒時(shí)按照常規(guī)做法沒(méi)有采用防止針尖脫落的預(yù)防措施，以至于針尖脫落，造成患者傷害。法院依據(jù)上述過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為治療牙齒時(shí)小器具從治療者手中滑落被患者吞下這種危險(xiǎn)總是存在，采用安全防范措施能夠大幅度降低危險(xiǎn)，對(duì)此，被告是能夠認(rèn)識(shí)到的，因此，被告有義務(wù)采取防止針尖脫落的預(yù)防措施。?在日本，對(duì)東大輸血梅毒案件最高法院1961年2月16日判決（民集15巻2號(hào)244頁(yè)）同樣認(rèn)為，“注意義務(wù)的存否本來(lái)是通過(guò)法律上的判斷來(lái)決定的事項(xiàng)，即便遵從了常規(guī)，……也并非由此就可以直接否定注意義務(wù)違反?！北景钢?，獻(xiàn)血者帶著血清反映陰性的檢查結(jié)果證明書(shū)和健康證等證件到醫(yī)院獻(xiàn)血，當(dāng)時(shí)的常規(guī)做法是信賴(lài)上述文件，可以省略問(wèn)診，醫(yī)生依照常規(guī)沒(méi)有詳細(xì)問(wèn)診、檢查就抽血，給被害人輸入，致其感染梅毒。法院要求醫(yī)生“盡到為了防止危險(xiǎn)而運(yùn)用知識(shí)技術(shù)所須的最善注意義務(wù)”，否定以遵從常規(guī)為由免除問(wèn)診的過(guò)失責(zé)任。?在最近的案件中，最高法院再次指出，醫(yī)生的注意義務(wù)基準(zhǔn)與遵從常規(guī)未必一致，由遵從常規(guī)不能直接判定盡到了醫(yī)療上的注意義務(wù)。本案中，根據(jù)麻醉劑使用說(shuō)明書(shū)中的記載，為了防止發(fā)生副作用，麻醉劑注入體內(nèi)后10～15分鐘的時(shí)間內(nèi)每隔2分鐘要進(jìn)行一次血壓測(cè)定，但被告指示護(hù)士按照常規(guī)每隔5分鐘測(cè)定一次，導(dǎo)致患者在手術(shù)中休克，留下重度腦部障礙后遺癥。最高法院基于上述過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)指出，“醫(yī)藥品說(shuō)明書(shū)中記載了此醫(yī)藥品的危險(xiǎn)性（副作用）等事項(xiàng)，……記載這些事項(xiàng)是為了確保使用醫(yī)藥品的患者的安全、給使用藥品的醫(yī)生提供必要情報(bào)，因此，醫(yī)生使用醫(yī)藥品時(shí)不遵從使用說(shuō)明書(shū)上的記載事項(xiàng)而發(fā)生醫(yī)療事故的，除非有特殊合理事由，否則可以推定醫(yī)生有過(guò)失?！?/p>

綜上，否定常規(guī)論的法理根據(jù)在于，遵從常規(guī)本身伴隨著一個(gè)法所不允許的危險(xiǎn)，當(dāng)可以期待一個(gè)處于行為人立場(chǎng)上的合理慎重醫(yī)生實(shí)施其他措施來(lái)排除危險(xiǎn)、避免結(jié)果發(fā)生時(shí)，就不能允許以遵從常規(guī)為由進(jìn)行抗辯。［26］

但盡管如此，對(duì)于一般醫(yī)生而言，常規(guī)既然作為經(jīng)驗(yàn)法則，那么以其本身的合理性為前提，遵從經(jīng)驗(yàn)法則是確保醫(yī)療安全的最基本的要求。考慮到這一點(diǎn)，德國(guó)著名民法學(xué)家Deutsch教授把醫(yī)療過(guò)失區(qū)分為兩類(lèi)，一類(lèi)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是違反了常規(guī)等技術(shù)規(guī)范；另一類(lèi)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)受保護(hù)法益的侵害，在此需要考慮侵害法益的具體危險(xiǎn)。前者限于對(duì)診斷、治療和看護(hù)中的基本操作規(guī)程的違反。例如，使用非一次性注射器之前必須要消毒；必須清點(diǎn)和確認(rèn)手術(shù)中使用的紗布數(shù)量；切除乳房的腫瘤前必須對(duì)腫瘤切片進(jìn)行分析；注射危險(xiǎn)藥劑之前必須確認(rèn)藥劑的名稱(chēng)、注射部位、注射劑量等。之所以在判斷此類(lèi)過(guò)失時(shí)允許采用常規(guī)論，是因?yàn)樵谶@種情況下，在判斷什么是恰當(dāng)?shù)脑\療措施時(shí)幾乎沒(méi)有裁量的余地，遵從常規(guī)是確保診療行為正當(dāng)化的基本前提，是能夠期待一個(gè)行醫(yī)者盡到的最基本的注意義務(wù)，怠于履行此類(lèi)注意義務(wù)在患者、同僚看來(lái)是不可理解的重大不負(fù)責(zé)任。但同時(shí)，需要注意的是，常規(guī)是在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中所形成的經(jīng)驗(yàn)法則，因此，常規(guī)論的適用前提是，案件中不存在經(jīng)驗(yàn)無(wú)法涵蓋的特殊情節(jié)。對(duì)此，Deutsch教授也承認(rèn)，在有特別情節(jié)的案件中，不允許直接參照常規(guī)判斷過(guò)失。例如，護(hù)士在手術(shù)中沒(méi)有正確清點(diǎn)紗布數(shù)目以至于一塊紗布遺落在腹腔內(nèi)，判斷是否追究護(hù)士的過(guò)失責(zé)任時(shí)，護(hù)士連續(xù)值夜班、在極度疲勞狀態(tài)下參加手術(shù)等特殊情節(jié)應(yīng)該考慮在內(nèi)。［27， 28］

爭(zhēng)論最大的問(wèn)題是，遵從常規(guī)的行為伴隨著較大危險(xiǎn)時(shí)，如何判斷其危險(xiǎn)是否為法所允許。日本著名的“福島縣大野病院孕婦死亡案件”判決對(duì)此問(wèn)題作出了說(shuō)明。本案中爭(zhēng)論的問(wèn)題是，醫(yī)生采用高度危險(xiǎn)的手術(shù)方法中是否存在著過(guò)失。法院首先指出，被告人所采用的手術(shù)方法是“從事此專(zhuān)業(yè)臨床治療的醫(yī)生面對(duì)這種情況時(shí)幾乎都會(huì)”采用的“具備一般性或通用性”的治療措施。法院進(jìn)一步指出，要證明遵照“一般性或通用性”治療措施中存在過(guò)失，除了要證明采取這種措施本身有高度危險(xiǎn)，還必須以“相當(dāng)多數(shù)量的臨床病例或類(lèi)似臨床病例”為根據(jù)，證明“存在著其他恰當(dāng)?shù)奶娲灾委熓侄巍保诒景钢?，后者未得到充分的證明，因此，否定了過(guò)失。?此判決一方面考慮了當(dāng)時(shí)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中的常規(guī)做法，另一方面，并非認(rèn)為遵從常規(guī)的治療必然是恰當(dāng)?shù)闹委?，但要肯定遵從常?guī)中存在著過(guò)失，不僅要證明遵從常規(guī)本身會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)，更需要證明可以通過(guò)采用其他的合理手段降低或排除此危險(xiǎn)，否則，不能輕易否定遵從常規(guī)行為的恰當(dāng)性。從保護(hù)醫(yī)生、限制過(guò)失歸責(zé)范圍角度而言，上述立場(chǎng)是妥當(dāng)?shù)?。?9， 30］

綜上，常規(guī)論的適用范圍應(yīng)該受到嚴(yán)格的限制，一般只適用于臨床治療中幾乎無(wú)裁量余地的領(lǐng)域。與此相對(duì)，在需要醫(yī)生慎重進(jìn)行個(gè)案裁量的領(lǐng)域，以具體危險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)可能性為前提的過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該得到應(yīng)用。

三、裁量自由與醫(yī)療過(guò)失

醫(yī)生在診療中有自由裁量的權(quán)利，但是，濫用裁量權(quán)以至于侵害到患者利益的情況下，也必須承擔(dān)過(guò)失責(zé)任。理論上和實(shí)務(wù)上需要回答的問(wèn)題是，以什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷醫(yī)生是否恰當(dāng)?shù)匦惺沽嗽\療上的裁量權(quán)。

作為一般論，法律要求醫(yī)生基于個(gè)案中的具體事實(shí)，依據(jù)實(shí)際掌握的知識(shí)、技能及其他諸多情況，慎重地決定應(yīng)該采用的診療措施，這被稱(chēng)為“合理慎重醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”。需要進(jìn)一步說(shuō)明的是，一個(gè)合理慎重的醫(yī)生在裁量過(guò)程中應(yīng)該盡到怎樣的注意義務(wù)。

診療行為與交通肇事、擦槍走火等單純的傷害行為不同，雖然總是伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)是治愈疾病、恢復(fù)健康所必須的，并且，一般基于患者的同意而實(shí)施。鑒于診療行為的特點(diǎn)，在判斷醫(yī)療過(guò)失時(shí)不僅要考慮行為本身的危險(xiǎn)性，同時(shí)要與該行為被期待發(fā)揮的治療效果進(jìn)行比較衡量，在后者優(yōu)于前者的情況下，所冒的危險(xiǎn)便是法所允許的。因此，法律要求一個(gè)合理慎重的醫(yī)生對(duì)診療行為伴隨的風(fēng)險(xiǎn)和所期待的治療效果進(jìn)行比較衡量，以便作出合理的裁量和判斷。

在判斷治療效果時(shí)需要注意兩個(gè)問(wèn)題。第一，即使?fàn)幾h療法的治療效果不顯著，如果其他療法的治療效果甚微或完全無(wú)效，那么比較衡量時(shí)，仍然可以探討采用爭(zhēng)議療法的恰當(dāng)性。例如，被告醫(yī)生是治療癌癥方面的專(zhuān)家，在治療患者的乳房癌時(shí)沒(méi)有采用當(dāng)時(shí)慣常采用的外科手術(shù)治療或放射治療，而是采用了內(nèi)科治療，導(dǎo)致患者死亡。德國(guó)聯(lián)邦普通法院認(rèn)為，醫(yī)生有權(quán)裁量決定采用哪一種治療方法，在其他治療方法都沒(méi)有治療效果的情況下，即使內(nèi)科療法所能發(fā)揮的治療效果不大，采用此療法也仍有可能得到允許。

第二，治療效果必須有科學(xué)上的根據(jù)，不能是基于初期實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)作出的獨(dú)斷性判斷。例如，被告醫(yī)生當(dāng)時(shí)正在從事有關(guān)早產(chǎn)兒治療方面的研究，指示護(hù)士增加早產(chǎn)兒的氧氣吸入量，導(dǎo)致早產(chǎn)兒失明。紐約州中間上訴法院肯定被告醫(yī)生的過(guò)失時(shí)指出，增加氧氣吸入量的操作不過(guò)是在被告醫(yī)生所在醫(yī)院進(jìn)行的醫(yī)學(xué)研究中得到了某種程度的認(rèn)可，被告醫(yī)生自己的研究結(jié)果也包括在內(nèi)，大量研究結(jié)果表明，增加氧氣吸入量會(huì)招致“不必要的危險(xiǎn)”。?為了判斷采用一種不為絕大多數(shù)專(zhuān)家所接受的（先端或尚處于實(shí)驗(yàn)階段的）治療方法是否恰當(dāng)，美國(guó)法院提出了“值得尊重的少數(shù)派標(biāo)準(zhǔn)（respectable minority test）”。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)有充分專(zhuān)業(yè)知識(shí)和能力的專(zhuān)家掌握著更先進(jìn)的診療技術(shù)，當(dāng)他們以“合理慎重”醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、能力、注意基于案件具體情況作出判斷，認(rèn)為采用特殊的治療方法可以達(dá)成所期待的治療效果時(shí)，即使這種方法不為多數(shù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家所推薦，其恰當(dāng)行為也可以得到承認(rèn)。這種判斷標(biāo)準(zhǔn)的意義在于，一般認(rèn)為，不為多數(shù)醫(yī)生所承認(rèn)的特殊診療方法有較高的危險(xiǎn)，這一點(diǎn)也是容易認(rèn)識(shí)或可預(yù)見(jiàn)到的。因此，當(dāng)行為人有意選擇這種方法時(shí)，如果治療失敗，造成了侵害結(jié)果，就會(huì)面對(duì)著被追究法律責(zé)任的高風(fēng)險(xiǎn)，而“值得遵守的少數(shù)派標(biāo)準(zhǔn)”為合理慎重進(jìn)行裁量、作出決定的醫(yī)生提供了免責(zé)根據(jù)。?需要強(qiáng)調(diào)的是，少數(shù)派觀點(diǎn)不能是個(gè)人提出的、毫無(wú)科學(xué)根據(jù)的獨(dú)斷性觀點(diǎn)。

在判斷危險(xiǎn)性時(shí)也需要注意兩個(gè)問(wèn)題。第一，是否一定要選擇“最安全的治療方法”？從“禁止危險(xiǎn)增加”的立場(chǎng)上，一般可以肯定，應(yīng)該選擇最安全的治療方法，因?yàn)橹委煱殡S的危險(xiǎn)不應(yīng)該高于疾病本身帶來(lái)的危險(xiǎn)。［31］但是，在符合一定條件的前提下，不選擇“最安全的治療方法”也可以得到允許。對(duì)此，德國(guó)聯(lián)邦普通法院1987年7月7日判決明確指出，并非一定要選擇“最安全的治療方法”，在具體案件中存在讓采用較高風(fēng)險(xiǎn)治療方法的行為得以正當(dāng)化的事由時(shí)，選擇較高風(fēng)險(xiǎn)治療方法的行為可以得到允許。這里所謂的正當(dāng)化事由主要有兩點(diǎn)，一是存在著“特別的、無(wú)可奈何的情況”，二是所采用的治療方法有“可預(yù)期的治療效果”。?如果承認(rèn)上述判斷方法，那么采用處于實(shí)驗(yàn)階段的治療方法也不再是絕對(duì)被禁止的。例如，在一則1994年發(fā)生的案件中，爭(zhēng)議問(wèn)題是，醫(yī)生使用手術(shù)機(jī)器人（Robodoc）進(jìn)行治療是否存在過(guò)失。該機(jī)器人在1992年由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)，案發(fā)時(shí)，此項(xiàng)技術(shù)在德國(guó)仍然處于實(shí)驗(yàn)階段。德國(guó)聯(lián)邦普通法院認(rèn)為，作為醫(yī)生有責(zé)任個(gè)體性考慮患者的福祉，從醫(yī)學(xué)的視角出發(fā)，對(duì)可期待的治療效果和可預(yù)測(cè)的侵害后果進(jìn)行比較衡量，盡到慎重的注意義務(wù)，在滿足上述條件下，允許采用新技術(shù)。

第二，當(dāng)爭(zhēng)議療法有致命的危險(xiǎn)時(shí)，是否仍然允許在滿足上述兩個(gè)條件的前提下使用這種危險(xiǎn)療法？在日本著名的帝京大學(xué)艾滋病感染案件中，一般血友病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生治療血友病患者時(shí)會(huì)采用非加熱制劑。被告醫(yī)生是該專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的權(quán)威醫(yī)生，根據(jù)其掌握的前沿醫(yī)學(xué)資料和信息，知道非加熱制劑的使用有引發(fā)HIV感染的可能性，卻仍然在制定治療計(jì)劃時(shí)指示使用這種制劑，結(jié)果，患者感染了HIV，繼而艾滋病發(fā)病死亡。當(dāng)時(shí)已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了非加熱制劑的替代藥劑，可以考慮使用。與替代藥劑相比，非加熱制劑止血效果好，副作用少，患者可以方便地自己注射，更重要的是，可以避免后遺癥，患者接受治療后的生活質(zhì)量高。但另一方面，非加熱制劑的危險(xiǎn)性是導(dǎo)致感染艾滋病，這是致命的危險(xiǎn)。?在這種情況下，是否允許進(jìn)行危險(xiǎn)性和治療效果的比較衡量？在日本學(xué)界存在著爭(zhēng)議。否定說(shuō)認(rèn)為，非加熱制劑的治療效果包含著治療后的生活質(zhì)量，但其可能帶來(lái)的危險(xiǎn)是致命的，生命有無(wú)可替代的價(jià)值，與生活質(zhì)量相比有質(zhì)的不同，允許進(jìn)行優(yōu)劣比較的應(yīng)該只是量有不同的兩方，因此，甘冒致命危險(xiǎn)的行為在法律上不可能得到允許。［32， 33］與此相對(duì)，肯定說(shuō)認(rèn)為，即便是致命的危險(xiǎn)，也有被允許的可能性。在判斷過(guò)程中，除了非加熱制劑在治療效果方面的優(yōu)點(diǎn)外，還需要證明，有無(wú)可奈何必須甘冒致命危險(xiǎn)的“必要性”，在此，需要考慮的是，血友病是否已經(jīng)讓患者迫近死亡，其他危險(xiǎn)性小的替代性藥劑是否有治療效果，替代藥品作為非常規(guī)藥劑是否能即時(shí)供給等問(wèn)題。［34］這種主張的基本立場(chǎng)與德國(guó)聯(lián)邦普通法院說(shuō)明未必采用“最安全的治療方法”時(shí)的立場(chǎng)是相通的，當(dāng)然，這里需要補(bǔ)充上患者對(duì)療法選擇的同意。本文支持肯定說(shuō)。

在危險(xiǎn)性和治療效果之間進(jìn)行比較衡量時(shí)需要注意的問(wèn)題是，當(dāng)可供選擇的治療方法都符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，且治療方法各有優(yōu)劣，對(duì)于應(yīng)該選擇哪一種方法，醫(yī)療專(zhuān)家之間也存在著意見(jiàn)分歧時(shí)，治療方法的選擇應(yīng)交由醫(yī)生裁量決定，即使在此后的診療中造成了重大結(jié)果，也不能以裁量錯(cuò)誤為由責(zé)難醫(yī)生。在這種情況下，裁量錯(cuò)誤是單純的醫(yī)學(xué)判斷的錯(cuò)誤，對(duì)此法律不再介入。例如，被害人在礦坑作業(yè)中受到外傷，傷口中摻雜了金屬以及碳化粉末，出血量大，這種情況下，被告醫(yī)生沒(méi)有切開(kāi)傷口清洗，導(dǎo)致傷口感染化膿。部分專(zhuān)家認(rèn)為，應(yīng)該采用外科手段，切開(kāi)傷口、進(jìn)行清洗。但另一部分專(zhuān)家認(rèn)為，在交通事故中，沙土或衣服的布頭等進(jìn)入傷口的情況下，應(yīng)該切開(kāi)傷口清洗，而本案中進(jìn)入傷口的是粉塵，并且，傷口大出血，流出的血液足以達(dá)到清洗傷口的目的，因此，沒(méi)有必要切開(kāi)傷口。面對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)分歧，德國(guó)聯(lián)邦普通法院認(rèn)為，在醫(yī)學(xué)和臨床上無(wú)法清楚斷定爭(zhēng)議行為的必要性時(shí)，要求醫(yī)生切開(kāi)傷口，這對(duì)于醫(yī)生而言是過(guò)度要求，否定過(guò)失責(zé)任。?在這種情況下，采用哪種措施是醫(yī)生自由裁量的結(jié)果，司法對(duì)此予以尊重。再例如，整形外科醫(yī)生治療骨折幼兒時(shí)采取的治療方法是垂直牽引，在治療過(guò)程中出現(xiàn)了疑似攣縮的初期癥狀，如果當(dāng)時(shí)采取觀血療法就能夠排除導(dǎo)致攣縮發(fā)病的原因，但醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行垂直牽引治療，結(jié)果是攣縮發(fā)病，導(dǎo)致患者左上臂傷殘。爭(zhēng)論點(diǎn)是，醫(yī)生未中止垂直牽引、改用觀血法是否存在過(guò)失。經(jīng)查證，本案攣縮的發(fā)癥機(jī)理在醫(yī)學(xué)上并非得到清楚說(shuō)明，因此，基于初期癥狀所能預(yù)見(jiàn)到的危險(xiǎn)較為抽象；停止骨折治療法意味著要放棄對(duì)骨折的治療；對(duì)幼兒采用觀血法非常困難，并且會(huì)伴隨著新的危險(xiǎn)；即使初期癥狀讓醫(yī)生在相當(dāng)程度上懷疑攣縮病發(fā)的危險(xiǎn)，但大多數(shù)醫(yī)生在當(dāng)時(shí)的情況下不會(huì)選擇直接改用觀血法，而是視癥狀發(fā)展來(lái)采取應(yīng)對(duì)措施。綜合考慮了上述情況，日本東京高等法院認(rèn)為，縱然被告人的判斷和處置有令人遺憾之處，但這也在醫(yī)生的裁量和技術(shù)范圍之內(nèi)，不是法律上值得非難的過(guò)失。

四、小結(jié)

醫(yī)療過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是法律上的規(guī)范性判斷標(biāo)準(zhǔn)，而非醫(yī)學(xué)上的判斷標(biāo)準(zhǔn)。圍繞《侵權(quán)責(zé)任法》第57條對(duì)醫(yī)療上注意義務(wù)的規(guī)定，本文分別探討了如何定義“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，以及以什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷一個(gè)診療行為是否符合“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，在回答后一問(wèn)題時(shí)，進(jìn)一步分析了以常規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)和以個(gè)案中的法益侵害危險(xiǎn)為標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)不同的立場(chǎng)?，F(xiàn)將內(nèi)容總結(jié)如下。

第一，法律上科處給行醫(yī)者的義務(wù)首先是有一般醫(yī)生一樣的知識(shí)和技能，實(shí)施一般醫(yī)生在同樣情況下會(huì)實(shí)施的措施。這一措施要符合“當(dāng)時(shí)”的醫(yī)療水平，就要求行醫(yī)者要掌握與其醫(yī)師資格相匹配的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，而且在執(zhí)業(yè)之后，仍然有不斷學(xué)習(xí)、應(yīng)用新知識(shí)和新技術(shù)的義務(wù)，以追逐不斷提高的醫(yī)療水平。

醫(yī)療的地域差距會(huì)影響醫(yī)療水平。在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，以醫(yī)療資源在全國(guó)或區(qū)域范圍內(nèi)的使用可能性為前提，以全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)或區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義醫(yī)療水平是可能的；在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)之外的領(lǐng)域，特別是高端醫(yī)療領(lǐng)域，允許以相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義醫(yī)療水平。同時(shí)，為了避免把選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)完全轉(zhuǎn)移給患者，法律科處給醫(yī)療方轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)。

醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)性也會(huì)影響醫(yī)療水平。以對(duì)癥治療為前提，不同的診療方法之間并無(wú)優(yōu)劣之分，法律允許行醫(yī)者根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能實(shí)施診療。同樣，為了避免把選擇專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)完全轉(zhuǎn)移給患者，法律科處給醫(yī)療方尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)生幫助的義務(wù)或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)。

第二，符合醫(yī)療水平不必然等同于遵從常規(guī)。一方面，診斷、治療和看護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)中總存在著常規(guī)性基本操作規(guī)程或技術(shù)規(guī)范，幾乎沒(méi)有裁量的余地。按照這些規(guī)程操作是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基本前提，是能夠期待一個(gè)醫(yī)務(wù)人員盡到的最基本的注意。在這個(gè)意義上來(lái)理解時(shí)，可以認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的行政條例所提出的醫(yī)療行為必須符合“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”以及目前《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》立法工作中所強(qiáng)調(diào)的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的“規(guī)范化”和“標(biāo)準(zhǔn)化”具有合理性。特別是考慮到，我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)中長(zhǎng)期存在著基本醫(yī)療設(shè)施和基本醫(yī)療衛(wèi)生人力嚴(yán)重不足的問(wèn)題，［35］通過(guò)行政強(qiáng)制保障醫(yī)療服務(wù)達(dá)到一個(gè)基本的規(guī)范化水準(zhǔn)，這是國(guó)家為保障公民健康權(quán)所必須實(shí)施的舉措。

但同時(shí)，也需要認(rèn)識(shí)到，在醫(yī)療服務(wù)的合理最低水準(zhǔn)得到保障的前提之下，特別在先端醫(yī)療領(lǐng)域中，遵從常規(guī)反而會(huì)創(chuàng)設(shè)法所不允許的危險(xiǎn)，或者常規(guī)不存在等情況也存在。在這種情況下，應(yīng)該允許醫(yī)生根據(jù)個(gè)案情況、基于醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)對(duì)如何選擇診療措施做出裁量性決定。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第 57條以“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相當(dāng)?shù)脑\療”為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)明醫(yī)療上的注意義務(wù)，與過(guò)去行政法規(guī)中以“醫(yī)療技術(shù)規(guī)范”為標(biāo)準(zhǔn)相比，更加恰當(dāng)?shù)卣f(shuō)明了醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)不等同于遵從常規(guī)。通過(guò)對(duì)第57條的解釋?zhuān)梢栽试S科處給行醫(yī)者像一個(gè)合理慎重醫(yī)生一樣根據(jù)個(gè)案中的具體危險(xiǎn)采取恰當(dāng)措施的注意義務(wù)。

對(duì)于遵從常規(guī)的行為，法律上的基本處置立場(chǎng)可以總結(jié)為，一方面，是否遵從常規(guī)并非醫(yī)療過(guò)失存否的決定性判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于一個(gè)盡到注意義務(wù)、慎重選擇遵從常規(guī)的醫(yī)生而言，遵從常規(guī)的行為中沒(méi)有過(guò)失；對(duì)于一個(gè)怠于考量診療風(fēng)險(xiǎn)、輕率遵從常規(guī)的醫(yī)生而言，不允許其以遵從常規(guī)為由輕易免除過(guò)失責(zé)任。因此，可以說(shuō)，法律科處給醫(yī)生的義務(wù)并非遵從常規(guī)的義務(wù)，而是以合理慎重醫(yī)生為標(biāo)準(zhǔn)定義的注意義務(wù)。另一方面，在具體判斷中，以常規(guī)本身的合理性為前提，常規(guī)為行醫(yī)者提供了一個(gè)恰當(dāng)行為的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)。如果證據(jù)既不能證明遵從常規(guī)會(huì)帶來(lái)明顯的風(fēng)險(xiǎn)，也不能證明采用其他措施避免結(jié)果發(fā)生的可能性，就應(yīng)該允許醫(yī)生遵從常規(guī)實(shí)施診療。

第三，在法益侵害危險(xiǎn)需要個(gè)案具體判斷的案件中，爭(zhēng)論的問(wèn)題往往是，醫(yī)生的裁量中是否存在著過(guò)失。在此，重要的問(wèn)題是，作為一名合理慎重的醫(yī)生如何比較衡量治療方法（包括爭(zhēng)議療法和替代療法）的危險(xiǎn)性和治療效果。

在比較衡量的過(guò)程中，首先，所采用的治療方法必須有科學(xué)上的根據(jù)，一個(gè)可值得信賴(lài)的專(zhuān)家集團(tuán)的認(rèn)可通常是療法選擇恰當(dāng)性的有力根據(jù)。

其次，醫(yī)療行為總是伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，在其可達(dá)成的治療效果超過(guò)了其實(shí)施所伴隨的危險(xiǎn)時(shí)，冒險(xiǎn)行為在法律上可以得到允許。并且，因?yàn)槭俏ｋU(xiǎn)性和治療效果的比較衡量，所以不能單方面以治療方法的危險(xiǎn)性較高或可期待的治療效果較低而一概否定其恰當(dāng)性。

最后，當(dāng)經(jīng)過(guò)比較衡量，無(wú)法明確說(shuō)明治療效果超過(guò)危險(xiǎn)性時(shí)，允許將療法的選擇交由行醫(yī)者裁量決定，法律對(duì)裁量決定的結(jié)果不再加以干涉。這意味著，即使事后看裁量決定的結(jié)果是錯(cuò)誤的，這也是單純的醫(yī)學(xué)判斷的錯(cuò)誤，不宜成為法律上歸責(zé)的根據(jù)。

注釋?zhuān)?/p>

① Brune v. Belinkoff， 235 N.E.2d 793（1986）.

② 德國(guó)聯(lián)邦普通法院1979年10月2日判決 （1 StR 440/79）。

③ 靜岡地方法院1964年11月11日判決，載《下級(jí)法院刑事判例集》第6卷第11?12號(hào)，第1276頁(yè)。

④ 大阪高等法院1968年12月17日判決，載《法學(xué)別冊(cè)》第50號(hào)，第66頁(yè)。

⑤ Small v. Howard， 128 Mass. 131（1880）.

⑥ Gates v. Fleischer， 67 Wis.504（1886）.

⑦ Brune v. Belinkoff， 235 N.E.2d 793（1986）.

⑧ 日本最高法院1995年6月9日判決，載《判例時(shí)代》第883號(hào)，第92頁(yè)。

⑨ 在日本，歷史上，轉(zhuǎn)院義務(wù)違反是民法上侵權(quán)賠償責(zé)任的根據(jù)，但最近，也出現(xiàn)了刑事案件，典型的案件是名古屋地方法院2007年2月27日判決，載《判例時(shí)代》第1296號(hào)，第308頁(yè)。同樣，在美國(guó)歷史上，醫(yī)療過(guò)失案件很少作為刑事案件起訴，但最近，在刑事案件數(shù)目增加的背景下，轉(zhuǎn)院義務(wù)違反相關(guān)的刑事案件也出現(xiàn)了。典型的案件有加利福尼亞州的Murray醫(yī)生案件（Alan Duke. Doctor at Murray Trial: Jackson Couldn’t Have been Revived in ER［EB/OL］. http://edition.cnn. com/2011/10/03/justice/california-conrad-murray-trial/， 2016年4 月 6日最后登陸）和加利福尼亞州的救命醫(yī)事件（Raymond Smith. 2 Doctors Accused of Murder by Poor Treatment Face Trial. http://medicalserialkillers. kaiserpapers.org/ 2.html［EB/OL］. 2016年4月6日最后登陸）。

⑩ 早期普通法院適用此原則的典型判決是Bowman v. Woods， 1 Greene 441（1848）。

［1］ Karl F. Laum U. Smentkowski. ?rztliche Behandlungsfehler- Statut der Gutachtenkommision ［M］. K?ln: Deutscher Aerzte-Verlag， 2005: 89.

［2］ Karl Dupre. ?rztliche Behandlungsfehler: Gesch?digte Patienten und ihre Rechtsansprüche ［M］. Wiesbaden: Jopp Francke R & Hart D 1 Aufl， 1989: 63.

［3］ Comment， Recent developments: Medical specialties and the locality rule ［J］. Stan L Rev， 1962（14）: 880-891.

［4］ Page Keeton. Medical negligence-the standard of care ［J］. Tex. Tech L Rev， 1979， 10（2）: 351-370.

［5］ 稻垣喬. 判例評(píng)析［J］. 判例時(shí)代， 1995， 46（25）: 56-69.

［6］ 手嶋豐. 判例評(píng)析［C］// 醫(yī)事法判例百選. 東京: 有斐閣， 2006: 142-145.

［7］ Beth Walston-Dunham. Medical malpractice law and litigation ［M］. New York: Delmar Cengage Learning， 2005.

［8］ Arvid Sieber. Strafrechtliche Grenzen ?rztlicher Therapiefreiheit ［M］. New York: Springer， 1983: 37.

［9］ 吳崇其， 張靜. 衛(wèi)生法學(xué)（第二版）［M］. 北京: 法律出版社， 2010: 419.

［10］ 余明永. 醫(yī)療損害賠償糾紛［M］. 北京: 法律出版社， 2010: 13.

［11］ 馮衛(wèi)國(guó). 醫(yī)療事故罪的認(rèn)定與處理［M］. 北京: 人民法院出版社， 2003: 1.

［12］ 陳俊華. 判定護(hù)理過(guò)失的基本標(biāo)準(zhǔn)分析［J］. 法學(xué)論叢， 2013 （6）: 86-92.

［13］ 曾見(jiàn). 論“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的解釋——《侵權(quán)責(zé)任法》第57條與《德國(guó)民法典》第630a條的比較［J］. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理， 2015（3）: 214-216.

［14］ Clarence Morris. Custom and negligence ［J］. Colum. L. Rev， 1942， 42（7）:1147-1168.

［15］ Allan H. McCoid. The care required of medical practitioners ［J］. Vand L Rev， 1959， 12（3）: 549-632.

［16］ Stephen L. Wessler. The role of custom in medical malpractice litigation ［J］. B U L Rev， 1975， 55（3）: 647-666.

［17］ James A. Jr Henderson. Universal health care and the continued reliance on custom in determining medical malpractice ［J］. Cornell L. Rev， 1994， 79（6）: 1382-1404.

［18］ Rudolf Virchow. Kunstfehler der ?rzte ［C］// Albin Eser， Alfred Künschner （Hrsg.）. Recht und Medizin. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft， 1990: 43-54.

［19］ 手嶋豐. 追究醫(yī)療事故法律責(zé)任時(shí)刑事法和民事法的不同角色［J］. 法律時(shí)報(bào)， 2010， 82（9）: 51-54.

［20］ Kenneth S. Abraham. Custom， noncustomary practice， and negligence ［J］. Colum L Rev， 2009， 109（7）: 1784-1822.

［21］ Max Rümelin. Haftung im klinischen Betrieb : Rede， gehalten bei der akademischen Preisverteilung ［M］ . Tubingen: J D B Mohr， 1913: 17ff；

［22］ Eberhard Schmidt. Der Arzt im Strafrecht ［M］. Leipzig:Verlag von theodor Weicher， 1939:145f.

［23］ Paul Bockelmann. Strafrecht des Arztes ［M］. Stuttgart: Georg Thieme Verlag， 1968: 87.

［24］ Holy L. Schreiber. Abschied vom Begriff des ?rztlichen Kunstfehlers？ ［J］. Med Sach， 1976（4）: 71-73.

［25］ 甲斐克則. 醫(yī)療事故和刑法［M］. 東京: 成文堂， 2012: 127.

［26］ 大谷實(shí). 醫(yī)療行為和法（新版）［M］. 東京: 弘文堂， 1990: 135.

［27］ Erwin Deutsch. Reform des Arztrechts: Erg?nzende Regeln für das ?rztliche Vertrags-（Standes-） und Haftungsrecht？ ［J］. NJW， 1978（33）: 1657-1661.

［28］ Erwin Deutsch， Medizinische Fahrl?ssigkeiten ［J］. NJW， 1976（50）: 2289-2320.

［29］ 中山研一， 甲斐克則. 醫(yī)療事故的刑事判例［M］. 東京: 成文堂， 2010: 176.

［30］ 小林公夫. 醫(yī)療水準(zhǔn)和醫(yī)療的裁量性［J］. 法律時(shí)報(bào)， 2008， 80（12）: 70-75.

［31］ Wilts W， Kleinewefers H. Die zivilrechtliche Haftung des Arztes ［C］// Armand Mergen （Hrsg.）， Die juristische Problematik in der Medizin， Bd. III. München: Goldmann， 1971: 33.

［32］ 甲斐克則. 藥害和醫(yī)生的刑事責(zé)任［J］. 廣島法學(xué)， 2001， 25（2）: 69-90.

［33］ 船山泰范. 藥害艾滋病和過(guò)失犯［J］. 現(xiàn)代刑事法， 2002，4（6）: 19-28.

［34］ 前田雅英. 保護(hù)國(guó)民安全的義務(wù)和法所允許的危險(xiǎn)［J］. 研修， 1999（615）: 3-12.

［35］ 陳云良. 基本醫(yī)療服務(wù)法制化研究［J］. 法律科學(xué)， 2014（2）: 73-85.

［編輯： 蘇慧］

On the judgement standard in medical negligence: Interpreting Article 57 of the Tort Law about the doctors’ duty of care in accordance

YU Jiajia
（Ko Guan Law School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200030， China）

According to Article 57 of the Tort Law of China， a doctor owes the duty of performing medical treatment which should meet the current medical standards. The “current ” standards mean that with the development of medical technique， the standards are not still， and therefore， a doctor should continue studying new knowledge and mastering new skills. “The standards” may be defined in different ways because of the differences in access to medical resources and as well the differences in doctors’ specialties. “Meeting” the standards does not necessarily mean following customary medical practice. A doctor should deliberately balance risks and benefits of the measures in issue and take alternative and proper measures in a specific case to avoid medical accidents.

medical negligence； duty of care； medical standards； customary practice； balancing risks and benefits

DF36

A

1672-3104（2016）03-0061-09

2015-07-06；

2015-12-06

教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng)目“基本醫(yī)療服務(wù)保障法制化研究”（14JD025）；上海市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題“醫(yī)療過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)的比較法研究”（2014EFX001）

于佳佳（1982-），女，山東海陽(yáng)人，東京大學(xué)法學(xué)博士，上海交通大學(xué)凱原法學(xué)院講師，主要研究方向：刑事法，醫(yī)事法