出院診斷名稱對醫(yī)療保險費用結(jié)算影響因素分析

李敏 田甜 徐婷 張萍

出院診斷名稱對醫(yī)療保險費用結(jié)算影響因素分析

李敏 田甜 徐婷 張萍

出院診斷； 醫(yī)療保險； 費用結(jié)算； 影響因素

在我國實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中,醫(yī)療費用結(jié)算方式成為控制醫(yī)療費用上漲的瓶頸而受到廣為關(guān)注。一方面,醫(yī)療保險部門通過醫(yī)療費用結(jié)算方式，有效控制醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務的行為；另一方面,醫(yī)療費用結(jié)算方式已經(jīng)成為影響醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險部門和患者三方之間利益關(guān)系的重要因素?，F(xiàn)在許多醫(yī)院與醫(yī)療保險部門的結(jié)算方式采用的是患者出院時，出院結(jié)賬處通過出院診斷病種名稱與醫(yī)療保險病種的對應而進行費用結(jié)算，因此，出院診斷與醫(yī)療保險病種的對照、出院診斷名稱規(guī)范化、出院結(jié)賬員錄入出院診斷名稱的準確性等因素，均直接影響患者醫(yī)療保險費用結(jié)算。

一、診斷名稱標準庫與醫(yī)療保險名稱庫的對照對醫(yī)保費用結(jié)算的影響

由于國家未要求各醫(yī)院使用統(tǒng)一的出院疾病診斷名稱標準庫，診斷名稱標準庫存在很多不同的版本，我院使用的是軍隊的診斷名稱標準庫，與患者出院結(jié)賬的醫(yī)療保險診斷名稱庫存在很大的差異性。因此，為了與地方醫(yī)療保險診斷名稱庫進行銜接，我院使用的診斷名稱標準庫2萬7千條診斷名稱，需與醫(yī)療保險診斷名稱庫進行一一對照。其對照方式采用計算機匹配與手工對照相結(jié)合的方式，對于兩個診斷庫完全相同的診斷名稱，應用計算機自動對照，其余的診斷名稱則應用手工對照的方式。手工對照方式采用ICD-10碼與診斷名稱相結(jié)合的方式，而這種對照方式則會直接影響醫(yī)療保險費用的結(jié)算，原因：①利用完全相同的診斷名稱標準庫與醫(yī)療保險診斷庫的ICD-10編碼相同來對照，雖然ICD-10代碼相同，但有的診斷名稱卻不一定相同，這樣就導致張冠李戴；②以診斷名稱對照，由于相同的名稱已由計算機匹配，剩余的診斷名稱只能查找相近的名稱來對照，而一些相近的診斷名稱，兩個標準庫實際疾病的病因與癥狀體征大相徑庭，對照的結(jié)果，病種名稱對應的費用卻不一樣，這樣就會影響患者醫(yī)療保險費用的結(jié)算。

二、出院診斷名稱不規(guī)范化對醫(yī)療保險費用結(jié)算的影響

出院結(jié)賬時，費用結(jié)算員是以患者出院證的出院診斷名稱進行病種費用的結(jié)算。臨床醫(yī)師的出院診斷名稱不規(guī)范、診斷名稱未體現(xiàn)住院的全過程、出院主要診斷選擇錯誤等因素，也直接影響醫(yī)療保險費用的結(jié)算。

1. 出院診斷名稱不規(guī)范: 出院疾病診斷名稱不規(guī)范，以病理診斷名稱代替出院診斷名稱、或以籠統(tǒng)的疾病名稱為出院診斷、或使用簡化詞、地方口頭語及英文縮寫等，如：嗜鉻細胞瘤(無解剖部位)、先天性心臟病(無先天性心臟病類型)、冠心病(冠狀動脈粥樣硬化心臟病)、風心病(風濕性心臟病)、MM(多發(fā)性骨髓瘤)、SSc(系統(tǒng)性硬化病)、RA(類風濕關(guān)節(jié)炎)、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)：WG(韋格納肉芽腫)等，導致出院結(jié)賬時，結(jié)算員不能以標準的出院診斷名稱與相對應的醫(yī)保疾病名稱結(jié)算費用。

2. 出院診斷名稱未體現(xiàn)患者住院的目的: 疾病診斷是由病因、解剖部位、病理、臨床表現(xiàn)四個基本成分構(gòu)成，臨床醫(yī)師在診斷名稱上缺乏對患者住院治療全過程的描述信息，如：患者術(shù)后的病理診斷、占位性病變治療后的診斷情況、腫瘤患者住院后的治療方式、手術(shù)并發(fā)癥情況等，導致結(jié)算員不能以患者實際的住院情況對應相關(guān)的疾病診斷名稱，進行醫(yī)療保險費用的結(jié)算，從而影響了患者、醫(yī)院或醫(yī)療保險部門三方的利益。

3. 出院主要診斷選擇錯誤: 出院主要診斷選擇原則，必須是在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病作為主要診斷。但臨床醫(yī)師對出院主要診斷選擇，常常是以患者住院發(fā)生疾病的先后順序來排列，沒有體現(xiàn)急性病、已治療的疾病、損傷的疾病程度、惡性腫瘤等作為主要診斷。如：冠狀動脈粥樣硬化心臟病與急性心肌梗塞，錯選冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為主要診斷，而未選擇急性心肌梗死塞為主要診斷；重型顱腦損傷與顱骨骨折，錯誤選擇顱骨骨折為主要診斷，未選擇重型顱腦損傷為主要診斷；血尿與膀胱惡性腫瘤，錯選血尿為主要診斷，而未選擇膀胱惡性腫瘤為主要診斷等。出院費用結(jié)算時，導致患者住院治療的主要疾病未按照醫(yī)療保險的比例來進行費用結(jié)算。

三、費用結(jié)算員對醫(yī)療保險費用結(jié)算的影響

由于出院結(jié)賬處的費用結(jié)算員大多是以財務會計專業(yè)上崗，因此，對常規(guī)的基礎(chǔ)醫(yī)學、解剖學、診斷學、病理學等完全不了解?；颊叱鲈航Y(jié)賬時，對出院診斷名稱的理解僅限于字面的含義，對于臨床醫(yī)師的不規(guī)范化診斷，如籠統(tǒng)的診斷、簡化詞、地方口頭語及英文縮寫等，一籌莫展；對于主要診斷選擇排序錯誤的出院病例，也不懂選擇正確的主要診斷，這樣以不規(guī)范的出院診斷名和錯誤的主要診斷出院結(jié)賬，同樣會影響患者在醫(yī)療保險中的報賬比例。

四、操作建議

1. 診斷名稱標準庫的統(tǒng)一化與標準化: 由于各醫(yī)院使用的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)不同，導致各醫(yī)院使用的診斷名稱標準庫也不一致，同時，各醫(yī)院使用的醫(yī)療保險診斷名稱庫也存在不同的版本，醫(yī)院為了與醫(yī)療保險診斷名稱的對接，需花費大量的時間來進行基礎(chǔ)診斷庫的建立，在建立過程中存在對應的誤差，這樣出院診斷名稱的不標準化就會影響出院結(jié)算的準確性。因此，建議各醫(yī)院使用統(tǒng)一的診斷名稱標準庫，或者直接使用醫(yī)療保險診斷名稱庫，盡量減少中間環(huán)節(jié)對醫(yī)療保險費用結(jié)算的影響。

2. 提高臨床醫(yī)師對出院診斷名稱規(guī)范化書寫能力: 由于臨床一線醫(yī)師人員結(jié)構(gòu)層次的高低不同，對疾病診斷缺乏相應的臨床診斷能力，而有的上級醫(yī)師未及時指導與修改出院診斷名稱，導致臨床一線醫(yī)師以不規(guī)范的診斷書寫出院名稱。因此，各醫(yī)院應加強臨床一線醫(yī)師書寫規(guī)范化診斷名稱的培訓，尤其是寫出診斷名稱的病因、解剖部位、病理、臨床表現(xiàn)、分期分型等組成因素，應充分體現(xiàn)患者住院的全過程，以及反映對患者健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱，最大限度滿足患者在醫(yī)療保險費用結(jié)算中的利益。

3. 加強出院費用結(jié)算員醫(yī)療知識的培訓: 出院結(jié)算員的管理部門對出院費用結(jié)算員的培訓，除了財務會計的業(yè)務知識外，另外，還要培訓費用結(jié)算員掌握一定的基礎(chǔ)醫(yī)學知識，尤其是解剖學、內(nèi)外科診斷學、病理學等相關(guān)醫(yī)療知識。在出院結(jié)賬時，熟悉臨床醫(yī)師診斷名稱簡化詞的含義，了解出院主要診斷的選擇原則，學會查看患者住院的治療的全過程。對于出院診斷名稱與醫(yī)療保險名稱對照有異議的，應及時與出院科室經(jīng)管醫(yī)師、病理科醫(yī)師及病案統(tǒng)計室的疾病分類人員溝通，弄清患者住院的具體情況，以最能體現(xiàn)患者治療全部情況的診斷名稱進行醫(yī)療保險費用的結(jié)算。

出院診斷名稱的標準化和統(tǒng)一化、臨床醫(yī)師診斷名稱書寫的規(guī)范化，以及費用結(jié)算員醫(yī)療知識的普及，是減少出院診斷名稱對醫(yī)療保險費用結(jié)算影響因素的有效途徑，也是保證患者、醫(yī)院及醫(yī)療保險部門三方利益合理分配的有效方法。

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(本文編輯：王亞南)

李敏，田甜，徐婷，等. 出院診斷名稱對醫(yī)療保險費用結(jié)算影響因素分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 699-700.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.040

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2016-07-13)