1例重度顱腦損傷氣管切開術(shù)后護(hù)理

郝燕青，郝旭青（. 北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院門礦醫(yī)院，北京 0300；. 國家安全監(jiān)管總局職研中心石龍醫(yī)院，北京 0300）

1例重度顱腦損傷氣管切開術(shù)后護(hù)理

郝燕青1，郝旭青2
（1. 北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院門礦醫(yī)院，北京 102300；2. 國家安全監(jiān)管總局職研中心石龍醫(yī)院，北京 102300）

顱腦損傷；氣管切開；護(hù)理

重度顱腦損傷的患者，均有不同程度的意識障礙或昏迷。吞咽功能減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物明顯增多，常出現(xiàn)嘔吐物、口腔分泌物、腦脊液、血液未能及時有效排除或者腦脊液鼻漏，堵塞鼻腔而導(dǎo)致的呼吸道阻塞，危及生命。氣管切開術(shù)是搶救危重病人呼吸道不暢所采取的緊急措施。因此，做好氣管切開護(hù)理以及各種管路和日常生活護(hù)理對搶救重度顱腦損傷病人的生命及為重要。2012年10月ICU收了一例重度顱腦損傷氣管切開的病人。

1　病例介紹

患者，男性49歲，入院時因車禍導(dǎo)致的顱腦外傷，查體，意識模糊，呼吸困難，排痰能力弱。為有效解決呼吸困難，改善大腦缺氧狀態(tài)，便于排痰，常于早期行氣管切開術(shù)。氣管切開后常易帶來肺部感染、氣道阻塞、氣管套管脫落等問題?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

2　護(hù)理

2.1氣管切開的護(hù)理

患者入院期間進(jìn)一步治療，出現(xiàn)病情加重，氣管切開后空氣直接進(jìn)入下呼吸道，失去了下呼吸道的保護(hù)作用，氣道的開放性傷口都是造成肺部感染的重要原因。針對這些原因護(hù)理中我們采取以下的措施：

2.1.1定時開窗通風(fēng)，每次20-30分鐘，室溫保持在18-22℃，相對濕度保持在60-70%。每日紫外線消毒兩次，每次1小時。并用84消毒劑擦拭床頭及地面。由于病情較重，應(yīng)向家屬做好衛(wèi)生宣教和心理護(hù)理，限制探視人數(shù)，規(guī)定探視時間，防止交叉感染，定期做空氣培養(yǎng)。

2.1.2及時清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢，吸痰時要選擇合適的吸痰管，動作要輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先吸呼吸道，再吸口鼻，一根吸痰管只能用一次。

2.1.3氣管套管的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保持切口紗布清潔干燥，每日更換2次；氣管套管口覆蓋無菌生理鹽水紗布2層［1-4］。

2.1.4切口處皮膚的護(hù)理 保持切口處皮膚的清潔干燥，每天用2%的碘伏消毒，避免氣管切開處的皮膚及皮下組織粘附的細(xì)菌，沿管壁下移，引起感染。

2.1.5每日口腔護(hù)理 每日生理鹽水棉球口腔護(hù)理2次或漱口液漱口3-4次，由護(hù)理人員在旁邊指導(dǎo)，并對口腔衛(wèi)生狀況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.2壓瘡的預(yù)防

2.2.1床單位要保持清潔干燥，每兩小時翻身拍背一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，以免損傷皮膚。

2.2.2患者留置尿管，為了避免引流管接頭處壓迫皮膚造成破潰，在患肢的下方墊橡膠圈，可將肢體與引流管隔開，避免壓迫導(dǎo)致壓瘡。

2.2.3營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因之一［5］。所以要改善營養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素。同時增加水的攝入。

2.3尿管的護(hù)理

2.3.1留置導(dǎo)尿首先選擇合適的導(dǎo)尿管，我們一般選擇超滑的硅膠導(dǎo)尿管，留置時間為一個月，這樣能夠減少插管的次數(shù)，減少病人的痛苦，避免對尿道造成損傷而引起的感染。

2.3.2在導(dǎo)尿時，嚴(yán)格無菌技術(shù)進(jìn)行消毒，留置導(dǎo)尿后每天用0.5%的碘伏消毒尿道口兩次。尿管3-4小時開放一次，注意觀察尿管是否通暢，有無脫落，尿管低于膀胱，定時更換尿袋，防止逆行性感染。記錄尿的顏色、量、有無渾濁等。

2.3.3可以適當(dāng)增加水?dāng)z入，使尿量增多，利用自身尿液起到生理性尿路沖洗作用。減少泌尿系感染的機(jī)會。

2.4胃管的護(hù)理

2.4.1氣管切開后，氣囊及套管對氣管內(nèi)壁的推動作用，使軟組織向后突起間接壓迫食管，加上病人的吞咽發(fā)射減弱，增加了胃管的插入難度，李麗玲［6］提出垂直留置胃管法。插管前先吸除口腔和氣道的分泌物，保持呼吸道通暢，患者去枕平臥位，頭輕度向后仰，可相對拉直咽喉部通道，氣管套管也處于繃直狀態(tài)，可以使氣管及套管相對前移，使咽喉部、食管間隙相對增大，有利于胃管的插入。

該患者采用此種插管方式，順利插入胃管。

2.4.2鼻飼前應(yīng)將氣管的痰吸干凈，以免在鼻飼過程中造成嗆咳、嘔吐引起窒息。應(yīng)由少到多，每次不超過200 ml，間隔時間不少于2 h，溫度以38℃左右，每次鼻飼前后用溫開水20 ml沖干凈胃管內(nèi)的流食后反折，進(jìn)食后頭部抬高，以防食物反流。誤入氣管引起吸入性肺炎。每日行口腔護(hù)理兩次。根據(jù)口腔的PH值選擇口腔護(hù)理清洗液。

2.4.3應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理 應(yīng)激性潰瘍主要的發(fā)病機(jī)制是顱腦損傷后下丘腦、腦干及自主神經(jīng)障礙，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素、促胃液分泌增加，胃腸血管強(qiáng)烈收縮痙攣，粘膜缺血缺氧；胃酸增加，粘膜屏障破壞，氫離子逆向滲入，從而導(dǎo)致的胃粘膜廣泛缺血糜爛，壞死、出血，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血［7］。所以每次鼻飼前先回抽胃液，如果抽出咖啡色液體，及時告訴醫(yī)生，密切觀察生命體征的的變化，尤其是血壓的變化，禁食水，遵醫(yī)囑使用止血藥物和胃粘膜保護(hù)劑。

該患者在住院期間鼻飼效果良好，未出現(xiàn)脫管、誤吸等情況，患者未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，營養(yǎng)狀況良好。

2.5睡眠的舒適護(hù)理

患者的休息對于機(jī)體的恢復(fù)非常重要，良好的睡眠對癥狀的改善至關(guān)重要，要保證患者的良好睡眠，就要保證患者有一個舒適的休息環(huán)境，這對房間的燈光、溫度及濕度有一定的要求，應(yīng)該保證燈光的柔和，空氣的流通，避免過于干燥或濕度過大，給患者以舒適的環(huán)境，例如可以給患者播放曲調(diào)優(yōu)美的音樂，給患者溫水擦浴等，從而消除患者焦慮、緊張的情緒，從而促進(jìn)患者的睡眠［8］。

該患者在住院期間，給患者創(chuàng)造了安全舒適的休息環(huán)境，周到的服務(wù)，對患者的心里及生理狀況進(jìn)行科全面的了解，通過舒適的護(hù)理環(huán)境使患者的生命質(zhì)量得到了提高。

3　討 論

對于重度顱腦損傷氣管切開患者，由于身體的抵抗機(jī)能下降和氣道的防御屏障完全遭到破壞，極易誘發(fā)感染。針對并發(fā)感染的相關(guān)因素，在此采取了對氣管切開的系統(tǒng)護(hù)理，有效的控制了肺部的感染，預(yù)防了壓瘡和泌尿系的感染。做好基礎(chǔ)護(hù)理，采取有效的人性化護(hù)理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高重度顱腦損傷氣管切開患者的治療、護(hù)理效果，值得臨床廣泛推廣。

［1］ 陳 芳，張勝之.雙道微量泵再氣管切開術(shù)后濕化氣道中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究.2002.2:79.

［2］ 張莉，孫澄字.重度顱腦損傷患者氣管切開護(hù)理體會［J］.實用醫(yī)技雜志，2007:25.

［3］ 韋淑龍.氣管切開患者預(yù)防肺部感染的護(hù)理體會［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（2）:211-212.

［4］ 葉向紅，彭南海，蔣琪霞，等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理指南［J］.中國現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）:908-909.

［5］ 高新麗.Ⅳ期壓瘡患者營養(yǎng)支持護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（2）:174-175.

［6］ 李麗玲.重型顱腦損傷氣管切開病人鼻飼飲食并發(fā)癥的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（1）:147.

［7］ 劉鳳娥.高血壓腦出血并應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理與進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（17）:43-45.

［8］ 吳桂花，楊繼金，緒桂賢.重型顱腦損傷氣管切開長期帶管患者的護(hù)理體會.山東醫(yī)藥，2010，48（31）:94-96.

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ISSN.2095-6681.2016.12.113.02