18F-FDG PET-CT用于胰腺癌放療的研究進(jìn)展

李莉琴綜述， 王若雨， 夏廷毅審校

(1.大連大學(xué)研究生學(xué)院， 遼寧 大連 116622； 2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤科， 遼寧 大連 116622；3.中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院腫瘤放療科， 北京 100142)

18F-FDG PET-CT用于胰腺癌放療的研究進(jìn)展

李莉琴1綜述， 王若雨2， 夏廷毅3△審校

(1.大連大學(xué)研究生學(xué)院， 遼寧 大連 116622； 2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤科， 遼寧 大連 116622；3.中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院腫瘤放療科， 北京 100142)

胰腺惡性腫瘤的治療是消化系統(tǒng)惡性腫瘤治療的一個(gè)難點(diǎn)，結(jié)合各種治療手段的現(xiàn)狀，目前胰腺癌治療的觀念及模式需進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。然而隨著現(xiàn)代放射治療技術(shù)圖像引導(dǎo)放射治療(IGRT)等精確放療技術(shù)在胰腺癌治療中的廣泛引用，胰腺癌患者得到了明顯生存獲益。先進(jìn)的影像學(xué)設(shè)備為精確放療技術(shù)提供了重要的基礎(chǔ)，本文主要圍繞18F-PDG PET-CT檢查在胰腺癌放射治療中各方面的臨床價(jià)值進(jìn)行綜述。

胰腺癌； PET-CT； 放射治療

胰腺癌是常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，死亡率高[1]。由于胰腺癌起病較為隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，胰腺組織血管及淋巴管豐富，較易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。美國(guó)最新研究資料顯示80%以上患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，失去了局部根治性手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。據(jù)報(bào)道對(duì)于根治性胰脈癌術(shù)后5年生存率也不到10%[3]。隨著精確放射治療技術(shù)的應(yīng)用，局限性胰腺癌患者得到生存獲益。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌放療1、3、5年OS分別為79%、32%、21%及55%、15%、15%。目前關(guān)于局限性早期胰腺癌放療療效的研究報(bào)道較少，但較多文獻(xiàn)資料報(bào)道放射治療局部晚期胰腺癌不同程度地改善了患者的生活質(zhì)量、提高腫瘤局控率和延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間[5-7]。隨著現(xiàn)代放療技術(shù)在胰腺癌治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，胰腺癌影像診斷顯得尤為重要。18F-FDG正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)(PET)是一種功能成像技術(shù)，反映了組織生物代謝狀態(tài)，廣泛應(yīng)用于臨床惡性腫瘤診斷、分期等方面。然而關(guān)于其在胰腺癌放療方面的價(jià)值當(dāng)前研究報(bào)道尚少。本文將18F-FDG PET-CT在胰腺癌放射治療的臨床應(yīng)用價(jià)值綜述如下。

1 18F-FDG PET-CT用于胰腺癌定性

放射治療不同于手術(shù)治療，放療前必須進(jìn)行腫瘤定性。所謂的腫瘤定性不僅僅是對(duì)無(wú)法明確病理類型的病灶進(jìn)行良惡性鑒別，同時(shí)也是對(duì)病灶治療前惡性度的一個(gè)評(píng)估。PET反映的是代謝信息，可在組織出現(xiàn)解剖密度改變前從分子代謝功能方面檢測(cè)出異常值，所以對(duì)早期腫瘤的監(jiān)測(cè)有其獨(dú)特的價(jià)值。臨床上依據(jù)PET-CT檢查對(duì)胰腺癌定性應(yīng)用較多，如一些不能耐受手術(shù)、不能手術(shù)、不能穿刺活檢的患者都可通過(guò)PET-CT檢查結(jié)果來(lái)判斷腫瘤病灶的性質(zhì)。PET-CT檢查結(jié)果在圖像上最直觀的表現(xiàn)是病灶區(qū)呈現(xiàn)非生理性高攝取，最常用的半定量檢測(cè)指標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUV。在胰腺癌診斷方面，有研究[8]分析了56例胰腺癌資料，PET-CT的準(zhǔn)確度為91%，且對(duì)于2cm以下病灶，PET的敏感度為81.3%。同時(shí)對(duì)于臨床無(wú)癥狀組患者PET顯像敏感性也較高，因此PET檢查可作為胰腺癌定性診斷的重要手段。CT影像是一種解剖成像技術(shù)，其靈敏度與病灶體積呈正相關(guān)，PET顯像不但能反映病灶大小還能反映病灶內(nèi)細(xì)胞增殖、分裂活動(dòng)狀態(tài)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PET-CT及CT研究的結(jié)果提示：PET-CT的特異性、準(zhǔn)確度、靈敏度分別為66.7%～94%、83.9%～94%、84%以上，均優(yōu)于CT[9-11]。術(shù)后或再程放療患者，由于局部正常解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，無(wú)法單純依靠CT等檢查明確。Kitajima 等[12]比較了PET-CT和增強(qiáng)CT對(duì)手術(shù)后胰腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移診斷的敏感性、準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示PET-CT為91.7% 、93.3% ；增強(qiáng)CT為66.7% 、75.6% ，PET-CT較單純CT顯像更有優(yōu)勢(shì)。另外，王治國(guó)等[13]比較了MRI、PET-CT及CA19- 9對(duì)92例胰腺占位的臨床診斷價(jià)值，結(jié)果示MRI、PET-CT及CA19- 9的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為86.6%、92.7%及78%，80%、40%及60%，78.3%、81.5%及89.1%，其中PET-CT優(yōu)于CA19- 9有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.008)，PET-CT優(yōu)于增強(qiáng)MRI，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2)。周海中等[14]研究顯示PET-CT顯像、CA19- 9、CA242三者聯(lián)合診斷胰腺惡性腫瘤的靈敏度及特異性分別為98.9%及95.6%，均高于三者中任何單一檢查手段。綜上所述，PET-CT對(duì)胰腺癌原發(fā)病灶及復(fù)發(fā)病灶的定性診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。但由于18F-FDG示蹤劑受血糖水平、慢性炎癥病變等諸多因素影響，使其本身的特異性受到干擾。因此，在臨床診斷應(yīng)用中要綜合臨床多模態(tài)影像檢查以及病理結(jié)果加以判定，最大限度地降低和避免誤判。

2 18F-FDG PET-CT用于胰腺癌分期診斷

腫瘤臨床分期與治療方案及策略的制定有著必然的聯(lián)系。不同的臨床分期決定了不同的臨床預(yù)后、治療決策以及治療目的。對(duì)于早期胰腺癌病灶，以根治性放療為主，旨在控制周圍正常組織、器官耐受劑量，最大限度提高腫瘤照射劑量以及提高腫瘤局控率和患者總生存期。晚期患者出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移、癥狀明顯，選擇性減癥放療是主要目的，旨在減輕患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量。明確的臨床分期決定整個(gè)治療過(guò)程的意義及療效，不同臨床分期決定著疾病的不同治療方式。Burge等[15]對(duì)56例擬行手術(shù)的胰腺癌患者行術(shù)前PET-CT檢查，9例患者因PET-CT檢查提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而中止手術(shù)治療，但4例肝轉(zhuǎn)移PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)。Kim等[16]分析了PET-CT顯像輔助檢查對(duì)285例擬行手術(shù)治療的早期胰腺癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，結(jié)果示術(shù)前PET-CT發(fā)現(xiàn)其中31例(10.9%)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而改變了治療方式轉(zhuǎn)為非手術(shù)治療。PET檢查的優(yōu)勢(shì)在于可進(jìn)行全身代謝信息采集，顯影范圍廣，能夠較早明確全身有無(wú)其他受累狀況(N、M分期)，但其分辨率較差，對(duì)于腫瘤病灶周邊血管、淋巴管等組織侵犯情況未能清楚顯示，所以對(duì)于早期僅局限于胰腺本身，而尚未出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，CT及MRI等檢查則更具優(yōu)勢(shì)。Michl等[17]比較了CT、MRI、PET等檢查在胰腺癌分期方面的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于早期(I～Ⅱa期)病灶CT及MRI檢查在明確T分期方面稍有優(yōu)勢(shì)，而PET對(duì)明確Ⅲ～Ⅳ期病灶分期優(yōu)勢(shì)突出。綜上研究報(bào)道，目前PET-CT在胰腺癌分期診斷優(yōu)勢(shì)較為明確，尤其是對(duì)N、M分期的價(jià)值較為突出。然而針對(duì)T分期等方面的作用亟待更多臨床研究、開(kāi)發(fā)出特異性、親和性更高的示蹤劑來(lái)彌補(bǔ)此方面的不足。

3 18F-FDG PET-CT用于胰腺癌放療靶區(qū)勾畫(huà)及劑量指導(dǎo)

精確放射治療技術(shù)改變了胰腺癌放療劑量模式。放療靶區(qū)范圍確定及勾畫(huà)是胰腺癌精確放療的基石。PET-CT在胰腺癌放射治療的廣泛應(yīng)用，引入了腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume，MTV)概念，為生物靶區(qū)(biological target volume，BTV)的勾畫(huà)、高劑量區(qū)的設(shè)置提供了依據(jù)。改變了以往單以CT等解剖圖像確定靶區(qū)的做法。目前任何單一影像學(xué)檢查手段尚不能精確把握腫瘤靶區(qū)范圍，所以臨床上常將結(jié)構(gòu)靶區(qū)(CT/MRI-GTV)和異常高攝取區(qū)(PET-GTV)相結(jié)合定義為融合性靶區(qū)。以PET或PET-CT圖像勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)最根本的參數(shù)是SUV。由于SUV的準(zhǔn)確性受較多因素影響，目前臨床上依據(jù)PET勾畫(huà)靶區(qū)方法尚未統(tǒng)一?？偨Y(jié)文獻(xiàn)資料報(bào)道主要有：(1)視覺(jué)法；(2)SUV相對(duì)百分比法；(3)SUV絕對(duì)值法；(4)源/背景比值法。呂曉彥等[18]分析了13例胰腺癌患者基于PET-CT及CT影像采用視覺(jué)法勾畫(huà)出PET/CT-GTV及CT-GTV靶區(qū)間的差異性，結(jié)果顯示PET/CT-GTV與CT-GTV均不相同，5例患者PET/CT-GTV平均小于CT-GTV的10.9%，8例患者PET/CT-GTV平均大于CT-GTV的45.3%。Li等[19]研究了PET/CT與CT顯像對(duì)21例胰腺癌患者放療靶區(qū)勾畫(huà)及靶區(qū)劑量分布的差異性，分別以兩者影像為基礎(chǔ)勾畫(huà)GTV范圍，并以此制定放療計(jì)劃，結(jié)果示PET/CT-GTV體積小于CT-GTV體積，同時(shí)與CT相比以PET/CT-GTV設(shè)置放療計(jì)劃時(shí)腸道最大點(diǎn)(Dmax)劑量及右腎平均劑量均較低。靶區(qū)的大小直接影響靶區(qū)照射劑量的設(shè)置。目前依據(jù)PET-CT SUV值勾畫(huà)胰腺癌放療靶區(qū)尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，臨床不做常規(guī)應(yīng)用。PET-GTV用于胰腺癌放療計(jì)劃的目的只是用于指導(dǎo)放療高劑量區(qū)的設(shè)置，對(duì)胰腺癌臨床放射治療劑量分布方面更具指導(dǎo)意義。隨著靶區(qū)勾畫(huà)高度精確，其在靶區(qū)劑量設(shè)置方面的作用更為明確。目前臨床上將BTV作為胰腺癌放療推量靶區(qū)及“靶中靶”較為常見(jiàn)。Wilson等[20]基于17例胰腺癌患者的研究顯示，以40%SUVmax及50%SUVmax勾畫(huà)放療靶區(qū)進(jìn)行生物靶區(qū)推量，覆蓋GTV大小分別為50.8%及30.3%。生物靶區(qū)提高了腫瘤靶區(qū)內(nèi)照射劑量，同時(shí)控制了毗鄰組織的累及劑量。雖然腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中其內(nèi)各部分腫瘤細(xì)胞代謝不均勻，但PET-CT提供了病灶的生物代謝信息，能高度明確腫瘤細(xì)胞活躍區(qū)域，以便進(jìn)行局部生物推量照射。若同時(shí)結(jié)合解剖成像CT技術(shù)形成融合圖像PET-CT，將更有利于胰腺癌放射治療劑量調(diào)整及放療模式的改變。目前臨床關(guān)于PET-CT勾畫(huà)胰腺癌生物靶區(qū)尚處在臨床試驗(yàn)階段，關(guān)于其在生物靶區(qū)勾畫(huà)方面的價(jià)值期待更多臨床研究的證實(shí)。

4 18F-FDG PET-CT用于評(píng)價(jià)胰腺癌放療療效及預(yù)后

胰腺癌放療后很難在短期內(nèi)從解剖組織密度結(jié)構(gòu)變化方面評(píng)估放療療效。PET從分子代謝水平反映了細(xì)胞生物攝取信號(hào)，顯現(xiàn)了細(xì)胞代謝、生長(zhǎng)狀態(tài)。PET檢查用于胰腺癌放療療效的評(píng)估主要是從局部病灶18F-FDG攝取高低進(jìn)行定量分析(SUV值)，其敏感度要早于解剖成像技術(shù)。臨床上常以SUVmax指標(biāo)變化幅度來(lái)判斷治療療效及患者預(yù)后情況。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了SUV值在多種類型惡性腫瘤治療后的預(yù)后作用。Hwang等[21]回顧性分析了165例胰腺癌患者SUV值與治療預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示SUV>4.1組生存時(shí)間：229天，而SUV<4.1組生存時(shí)間：610天，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)SUVmax值大小與臨床其他預(yù)測(cè)因子相比，在預(yù)測(cè)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)比率方面更具優(yōu)勢(shì)。Kim等[22]研究報(bào)道了60例局部進(jìn)展期胰腺癌病例資料，指出治療前PET-CT SUVmax、MTV、總糖酵解率(total lesion glycolysis，TLG)等指標(biāo)與患者預(yù)后關(guān)系，結(jié)果示SUVmax、MTV、TLG指標(biāo)較低組腫瘤局控率相對(duì)較高，單因素分析結(jié)果示MTV和TLG指標(biāo)都是患者PFS及OS的預(yù)后因素，多因素分析結(jié)果是 MTV (P=0.003) 、TLG (P=0.027)與患者預(yù)后有明確的聯(lián)系。胰腺癌患者治療前后PET-CT SUVmax對(duì)比變化與患者的預(yù)后有一定的關(guān)聯(lián)。楊明麗[23]等分析了PET-CT SUV值與26例胰腺癌三維適形放療療效(3個(gè)月后)及預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果提示：放療有效(CR+PR)組SUV值為4.29±0.63及7.56±0.92，均明顯低于SD組(11.56±3.00)及PD組(19.63±0.68)(P<0.05)，通過(guò)預(yù)后多因素分析提示：SUV值(OR=2.943)是胰腺癌放療有效的獨(dú)立預(yù)后因素。但由于SUV值影響因素較多及測(cè)量方法的不同, 單以SUVmax值作為胰腺癌患者的預(yù)后指標(biāo)仍然存在一定缺陷，應(yīng)更多地結(jié)合腫瘤分級(jí)、分期、腫瘤標(biāo)記物水平等進(jìn)行多因素分析。PET-CT對(duì)評(píng)估胰腺癌放療療效及預(yù)后方面作用明確，但因腫瘤異質(zhì)性、個(gè)體差異及各臨床研究中心PET-CT檢查條件不同，目前尚未有統(tǒng)一的具體指標(biāo)界定，有待進(jìn)一步研究探討。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，18F-FDG PET-CT在胰腺癌放射治療中包括腫瘤定性、臨床分期診斷、療效及預(yù)后評(píng)價(jià)、劑量指導(dǎo)等方面作用明確，但在胰腺癌放療靶區(qū)勾畫(huà)的價(jià)值尚存較多爭(zhēng)議，包括PET-CT掃描時(shí)間、圖像重建和融合、最適SUV閾值勾畫(huà)法等多方面問(wèn)題。PET-CT仍有較大發(fā)展空間：更精確的圖像重建方法如飛行時(shí)間圖像重建法(TOF技術(shù))的發(fā)展能提高PET圖像分辨率，這也將成為PET圖像重建的發(fā)展方向。同時(shí)容積CT的應(yīng)用能縮短PET-CT成像時(shí)間，提高衰減校正精度，使PET-CT性能從整體上進(jìn)一步提高，目前上述兩種技術(shù)仍處于臨床試驗(yàn)階段。隨著PET-CT技術(shù)的進(jìn)展和不同示蹤劑的開(kāi)發(fā)以及其在胰腺癌放療中的廣泛應(yīng)用，期待更多臨床研究結(jié)果用于胰腺癌放療精確放療的臨床實(shí)踐中。

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2015- 08- 28

2015- 12- 21

李莉琴(1988-)，女，湖南吉首人，在讀碩士研究生，主要研究方向：腫瘤放射治療的臨床與基礎(chǔ)研究。

△夏廷毅，主任醫(yī)師，E-mail:llqxty@163.com

R735.9；R730.55

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.01.010