陳朝金教授運(yùn)用心力健方治療心衰病經(jīng)驗(yàn)

譚 琦 陳朝金

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，武漢 4300652武漢黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430300

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陳朝金教授運(yùn)用心力健方治療心衰病經(jīng)驗(yàn)

譚 琦1陳朝金2

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，武漢 4300652武漢黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430300

心衰病即西醫(yī)學(xué)所謂心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)。心衰乃心臟功能受損，以肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血，不能滿(mǎn)足機(jī)體組織血液灌注需要的一組綜合征，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳痰、活動(dòng)耐力下降、下肢水腫、不能平臥、小便量少等。本病屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“水腫”、“喘證”、“心脹”和“心痹”等范疇，是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，為臨床上的常見(jiàn)疾病。《中國(guó)心血管病報(bào)告》一書(shū)中指出，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)心衰的發(fā)病率處于持續(xù)上升階段，中醫(yī)藥治療心衰從調(diào)整機(jī)體整體代謝著手，辨證施治，有其獨(dú)特之處。

1 病因病機(jī)

早在《內(nèi)經(jīng)》里就有對(duì)心衰病的認(rèn)識(shí)，“心脹者，煩心短氣，臥不安”；“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”，都屬于心衰的臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·氣交變大論篇第六十九》云：“歲水太過(guò)，寒氣流行，邪害心火，……甚則腹大脛腫”。指出心衰可由氣候變化、感受外邪使水液停留于內(nèi)而引發(fā)?！秲?nèi)經(jīng)·逆調(diào)論》載：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。《素問(wèn)·水熱穴論》曰：“水病，下為跗腫大腹，上為喘乎，不得臥”?！督饏T要略》中亦有相關(guān)記載：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。上述都強(qiáng)調(diào)了水濕在本病中的重要作用，然“邪之所湊，其氣必虛”，心衰發(fā)病的內(nèi)在因素為心氣不足，進(jìn)一步使心陽(yáng)虛衰，其本質(zhì)乃“虛”?！督饏T要略》曰：“心氣不足，吐血衄血”；“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！边M(jìn)一步指出基本病機(jī)為心氣虛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰病因不外乎外邪侵襲、情志內(nèi)傷、他病及心、年老體弱、飲食不節(jié)(潔)等作用于心，導(dǎo)致心氣不足、心陽(yáng)虛衰，痰飲水濕等陰邪趁機(jī)上犯，陰居陽(yáng)位，可致心悸、短氣、咳喘、跗腫等，本病病位主要在心，與肺、脾、肝、腎四臟密切關(guān)聯(lián)，臨床上多相兼為病。仲景還首次提出“血不利則為水”的論點(diǎn)，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”；“膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑”。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作?！本该麝?yáng)氣虛衰，氣血運(yùn)行遲緩可致瘀血，瘀血日久，水瘀互結(jié)，結(jié)于心下，可見(jiàn)憋喘、心悸、水腫等心衰癥狀，進(jìn)一步說(shuō)明瘀血、水飲為心衰發(fā)生的重要病機(jī)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰理論和臨床研究的不斷深入，對(duì)本病基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)亦漸趨于一致，心氣虛貫穿于心衰發(fā)病的始終，后世諸多醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗(yàn)又提出自己的理論見(jiàn)解。如馮秀芝等[1]通過(guò)觀察古人對(duì)心衰病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的病理性質(zhì)乃虛實(shí)夾雜，氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為本，血瘀、痰飲、水停為標(biāo)；閆秋林等[2]通過(guò)總結(jié)毛以林教授的經(jīng)驗(yàn)，指出心衰病病機(jī)，本為宗氣不足、心脾腎陽(yáng)虛，標(biāo)為痰飲、血瘀；許抗抗等[3]總結(jié)楊積武教授治療心衰的經(jīng)驗(yàn)，將其病機(jī)歸納為虛實(shí)相兼，標(biāo)本俱病，以虛為本，五臟氣血陰陽(yáng)虧虛為本虛，以心腎陽(yáng)(氣)虛為主；標(biāo)為氣滯血瘀、痰濁阻肺。

陳師根據(jù)中醫(yī)古籍理論，在總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)本病認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，以虛為本。心肺同居上焦，位于胸中，心主血脈，肺主氣，司呼吸，朝百脈，相互影響，本病的虛以心肺氣虛為主，血瘀、水飲為標(biāo)，將心衰的病機(jī)概括為心肺氣虛，血瘀水停，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方心力健，多收良效。

2 辨證論治

2.1 以臟腑辨證為主，氣血辨證為輔

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，陳師認(rèn)為本病的病位主要在心，與肺密切關(guān)聯(lián)，病性以心肺氣虛為主。“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；“心主血脈”；肺主氣，朝百脈，主宣降，血液的正常運(yùn)行主要依賴(lài)心肺之氣的調(diào)節(jié)，二者同居胸中，并屬上焦，病理上可相互影響，心病?？杉胺?，心氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力，可出現(xiàn)心悸、胸悶；肺氣虛弱，宣降失常，可見(jiàn)咳喘、氣促、短氣等癥。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出：“人之所有者，血與氣耳”；“氣為血之帥，血為氣之母”；“氣并則無(wú)血，血并則無(wú)氣”，血液能在脈中正常運(yùn)行需要?dú)庋某溆?、推?dòng)、固攝，氣血調(diào)和是維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。氣行則血液運(yùn)行通暢，氣滯則血液瘀滯，病理情況下，氣虛無(wú)力行血，血液運(yùn)行遲緩，久之可致血瘀，血不利則為水，血瘀日久，水濕停滯，水瘀互結(jié)于心下，導(dǎo)致病情反復(fù)，纏綿難愈。

2.2 重視體質(zhì)辨證

陳師臨床上常重視體質(zhì)辨識(shí)，通過(guò)不同體質(zhì)類(lèi)型特征，指導(dǎo)疾病的診療，臨床上將心衰患者體質(zhì)總結(jié)為氣虛型、血瘀型、痰濕型、陽(yáng)虛型四類(lèi)。分而言之，氣虛型主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、肢體疲軟、自汗、容易感受外邪，舌淡紅、舌邊有齒痕，脈搏鼓動(dòng)無(wú)力；血瘀型以胸部刺痛、皮膚暗黑、肌膚甲錯(cuò)、身上多瘀斑，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈結(jié)代或澀為主；痰濕型臨床多見(jiàn)形體肥胖、面部飽滿(mǎn)、皮膚松軟、容易出汗、平素喜食肥甘、胸部憋悶、痰多、四肢困重、口中甜膩，苔厚或膩，脈滑等表現(xiàn)；陽(yáng)虛型以神情淡漠、嗜睡、怕冷、手足不溫、喜熱飲，舌淡胖嫩，脈沉遲為辨治要點(diǎn)。

2.3 強(qiáng)調(diào)分期辨證

心衰病根據(jù)病情輕重，分為急性期與緩解期。急性期以體內(nèi)液體潴留為主，主要表現(xiàn)為急性面容、胸悶不得平臥、呼吸困難、下肢水腫、肢體困重、咳痰，此時(shí)以邪實(shí)為主，急則治其標(biāo)。緩解期以正氣虧虛、血脈瘀阻多見(jiàn)，表現(xiàn)為氣短懶言、肢軟乏力、活動(dòng)后胸悶加重、行動(dòng)遲緩、肌膚甲錯(cuò)，治療上宜攻補(bǔ)兼施。

3 心力健湯組方分析

3.1 組方特點(diǎn)

陳師通過(guò)臨床治療心衰，總結(jié)出其經(jīng)驗(yàn)方心力健湯，方藥組成為紅參9 g，黃芪20 g，葶藶子15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，三七6 g，肉桂3 g。方中紅參、黃芪為君藥，主補(bǔ)虛，針對(duì)心肺氣虛；紅參大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，安神益智，可用于改善氣虛導(dǎo)致的心悸、氣短、喘促、精神怠倦等癥；黃芪補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表，利尿消腫，補(bǔ)益心肺之氣，還可化氣行水，改善水腫癥狀，現(xiàn)代藥理認(rèn)為二者都有強(qiáng)心作用。三七、葶藶子、澤瀉、茯苓為臣藥，三七活血止血，補(bǔ)虛強(qiáng)壯，化瘀不傷正，現(xiàn)代研究表明每天小量服用三七可改善血管硬化，消褪老年斑；茯苓利水滲濕，健脾寧心；澤瀉利水、滲濕、泄熱；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，苦降辛散，專(zhuān)治肺中水飲而見(jiàn)喘息不得平臥者，四者合用祛瘀行水，改善患者體內(nèi)水液潴留的情況。肉桂為佐藥，氣虛日久致心陽(yáng)虛，少佐小量辛甘大熱的肉桂，辛散溫通，活血通經(jīng)，能溫通血脈，促進(jìn)血行，改善瘀血阻滯的相關(guān)癥狀，肉桂與紅參、黃芪配伍，少火補(bǔ)氣。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，兼顧心肺氣虛、血瘀水停的病機(jī)特點(diǎn)，標(biāo)本兼顧，臨床治療心衰病收效良好，陳師認(rèn)為臨床運(yùn)用時(shí)要注意辨識(shí)虛、瘀、水，何為側(cè)重，從而辨證加減用藥，亦不必拘泥于此。

3.2 臨證加減

臨床以氣虛為主者，可去葶藶子、澤瀉，加用紅景天15 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g等補(bǔ)氣之藥；脾胃氣虛者，需運(yùn)脾通補(bǔ)，可加神曲15 g，山楂10 g，炒二芽30 g等運(yùn)脾消食之藥；以水飲內(nèi)停為主者，原方可加用薏苡仁30 g，葶藶子30 g，瓜蔞10 g，改肉桂劑量為10 g，溫陽(yáng)利水；血瘀為主者，加用地龍10 g，丹參15 g，桃仁10 g，蒲黃10 g等活血藥，重在辨證施治。

4 病案舉隅

患者，余某，男，63歲。初診時(shí)間：2016年5月30日，因“間斷心慌氣促3年余，加重伴顏面部及雙下肢水腫半月”就診?；颊?年前勞累后出現(xiàn)心慌、胸悶，伴氣促、下肢水腫，活動(dòng)后加重，休息后好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛、惡心、嘔吐等癥，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，院外一直服用“阿司匹林、螺內(nèi)酯、速尿片、地高辛”等藥，癥狀間斷發(fā)作，近半個(gè)月感冒后感心慌、氣促癥狀加重，伴顏面部及雙下肢水腫，不能平臥，胸悶痰多，肢體困重，形體肥胖，腹部脹滿(mǎn)，口黏膩；小便量少，大便正常；舌淡，邊有瘀點(diǎn)，脈滑，發(fā)病以來(lái)精神差，體力減弱，既往有冠心病、原發(fā)性高血壓病史，平素愛(ài)吃肥甘厚膩，形體肥胖，感四肢困重，中醫(yī)診斷為心衰病，水飲內(nèi)停型；西醫(yī)診斷為冠心病，心力衰竭；治療上繼續(xù)服用速尿片20 mg，1日2次；螺內(nèi)酯20 mg，1日1次；拜阿司匹林100 mg，1日1次。停用地高辛，聯(lián)合心力健湯加減，處方：茯苓30 g，澤瀉10 g，葶藶子30 g，薤白10 g，薏苡仁30 g，瓜蔞10 g，三七6 g，赤芍10 g，黃芪20 g，紅參9 g，肉桂10 g，五味子10 g，10劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。二診：患者訴下肢水腫減輕，但氣短懶言、自汗、心悸、肢軟乏力、咳嗽、咳痰、痰白量多、食欲不佳，守上方，減葶藶子為15 g，加用紅景天15 g，黃芪30 g，神曲9 g，山楂9 g，陳皮10 g，白術(shù)15 g，減速尿片20 mg，1日1次，7劑后患者癥狀好轉(zhuǎn)，囑其繼續(xù)鞏固治療1個(gè)月，未再發(fā)。

按語(yǔ)：本案中患者年老，加之久病心肺氣虛，外邪侵襲，氣化無(wú)力，水濕內(nèi)停。辨證為急性期，水飲內(nèi)停為主?；颊咝误w肥胖、腹部脹滿(mǎn)、口黏膩均乃痰濕內(nèi)停之象；久病體虛，心肺氣虛，氣虛行血無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，飲停心下，可見(jiàn)心悸、胸悶、咳嗽等癥，病位在心肺；水濕內(nèi)停，水瘀互結(jié)心下，胃納失常，故見(jiàn)納差；舌淡，邊有瘀點(diǎn)，脈滑，參其舌脈，亦為瘀血、水飲內(nèi)停之象。患者平素喜食肥甘厚膩，形體肥胖，陳師認(rèn)為屬中醫(yī)痰濕體質(zhì)，用藥時(shí)注意使用祛痰化濕類(lèi)藥物，予以心力健湯，方中重用利水消腫藥急治其標(biāo)，二診患者下肢水腫好轉(zhuǎn)，以氣短懶言、自汗、咳嗽、咳痰、痰白清晰為主，則已轉(zhuǎn)化為緩解期，虛實(shí)夾雜，攻補(bǔ)兼施，加大扶正力量，患者食欲不佳，同時(shí)加用山楂、神曲、陳皮等運(yùn)脾和胃的藥物，收效甚佳。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)治療心衰從整體出發(fā)，辨證論治，審證求因，陳師通過(guò)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為心衰病性為本虛標(biāo)實(shí)，辨證從“虛”、“瘀”、“飲”三方面出發(fā)，以心肺氣虛、血瘀水停為病機(jī)總結(jié)出心力健經(jīng)驗(yàn)方，根據(jù)辨證“虛”、“瘀”、“飲”各自側(cè)重，在心力健方上加減使用補(bǔ)氣、活血、利水用藥劑量；臨證多中西合用，標(biāo)本兼治，通過(guò)中藥治療可減少利尿劑用量，避免西藥使用后電解質(zhì)紊亂問(wèn)題，還可減少或停用地高辛，降低地高辛中毒的風(fēng)險(xiǎn)；中醫(yī)藥治療心衰有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，陳師通過(guò)體質(zhì)辨證、氣血臟腑辨證、分期辨證，注重固護(hù)正氣，臨床治療有顯著療效，明顯減輕患者痛楚，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 馮秀芝，李文杰.心衰病中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(11)：102-103.

[2] 閆秋林，毛以林.毛以林辨證論治慢性心衰經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11(4)：485-487.

[3] 許抗抗，楊積武.楊積武教授辨治慢性心力衰竭病經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11(5)：84-86.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.018

2016-07-30)