老年舒張性心力衰竭合并肺部感染的診治

蔡世潔

舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)是指在左心室收縮功能正常的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低致使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血，臨床表現(xiàn)為一組具有心力衰竭癥狀和體征，左心室射血分?jǐn)?shù)正?；蜉p度受損異常，而舒張功能異常的一種綜合癥。與收縮性心力衰竭相比，DHF的病死率低，預(yù)后較好，但反復(fù)住院率高，對患者生命質(zhì)量影響大，且往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前，癥狀相對較輕，但由于老年患者常合并多種疾病，其心衰病情常常被其他疾病癥狀所掩蓋，特別是合并肺感染時(shí)，DHF容易被忽視而得不到及時(shí)治療。我院自2011年1月至2015年12月共收治老年DHF合并肺感染78例，現(xiàn)對其診治過程進(jìn)行分析：

資料與方法

1.一般資料：78例患者中男性48例，女性30例，平均年齡74.6歲，其中，高血壓病合并冠心病、糖尿病28例，高血壓病21例，冠心病10例，糖尿病12例，老年性退行性主動脈瓣狹窄7例。78例均合并有肺部感染。

2.臨床表現(xiàn)：(1)癥狀：78例均有不同程度的咳嗽、咳痰、勞力性呼吸困難、其中42例有發(fā)熱、夜間陣發(fā)性呼吸困難31例、不能平臥27例、心絞痛發(fā)作12例、胸悶3例、小量咳血1例。(2)體征：兩肺濕羅音78例(其中移動性濕羅音50例)，哮鳴音28例、紫紺20例、頸靜脈怒張17例、胸腔積液12例、心臟聽診可聞及第4心音21例、第3心音奔馬律7例、肝大5例、雙下肢指凹形水腫11例。(3)按美國紐約心臟病中心(NYHA)心功能分級：Ⅱ級62例、Ⅲ級10例、Ⅳ級6例。

3.輔助檢查：胸片78例均有肺部感染表現(xiàn)，其中兩肺感染36例，右肺感染27例，左肺感染15例；肺淤血51例；心影輕度增大20例，左房增大32例，心影正常26例。

心電圖 竇性心動過速32例，竇性心動過緩21例；左室肥厚勞損29例；室性期前收縮40例，房性期前收縮21例；RBBB 7例，左束支傳導(dǎo)阻滯3例；心房纖顫14例。

心臟超聲多普勒顯示78例左室內(nèi)經(jīng)均正常，左室舒張末期內(nèi)徑小于或等于60mm，心肌順應(yīng)性減低，內(nèi)徑縮短率＞25％，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均＞50％，二尖瓣血流圖E/A比值(舒張?jiān)缙诤屯砥诔溆俣鹊谋戎?＜1，二尖瓣EF斜率下降47例，左房增大57例。

實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞增高42例，中性粒細(xì)胞增高45例，白細(xì)胞降低6例；痰培養(yǎng)中細(xì)菌生長27例，真菌5例，余未培養(yǎng)出病原菌。

4.治療方法：①一般性治療包括吸氧、休息、限鹽、同時(shí)適量限制水的攝入；②積極治療導(dǎo)致心衰的基礎(chǔ)病如高血壓患者給予控制血壓、冠心病患者給予改善心肌供血、并積極控制血糖、血脂、糾正水、電解質(zhì)紊亂等；③抗感染，合理使用抗生素；④控制心衰：利尿劑開始治療均給與呋塞米、螺內(nèi)酯，病情穩(wěn)定后減量；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)；β-受體拮抗劑：78例均使用，其中心功能Ⅳ級的6例是在心功能好轉(zhuǎn)達(dá)Ⅲ級以上時(shí)開始使用；鈣通道阻滯劑；血管活性藥物主要是使用硝酸酯類，血壓＞180/100mmHg的患者使用硝普鈉；7例合并快速心室率的房顫患者應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率。

結(jié) 果

經(jīng)治療心衰癥狀消失，心功能改善，感染控制者56例；心衰癥狀減輕，心功能改善，感染控制者18例；治療無效，感染未得到有效控制，死亡4例。

討 論

引起DHF的病因主要有：(1)原發(fā)性心肌硬度增加或心肌病變。(2)左心室重量增加、室壁增厚。(3)心肌缺血或能量缺乏。(4)心肌收縮和舒張不均性[1]。臨床上高血壓、瓣膜病可引起心肌肥厚，冠心病引起心肌缺血，糖尿病引起心肌病變能量代異常，心房顫動造成心房心室舒縮不協(xié)調(diào)，而老年人高血壓，冠心病，糖尿病，瓣膜病，心房顫動等非常普遍，且發(fā)病率隨增齡而增加[2]，另外，隨著年齡增加，心肌細(xì)胞隨年齡進(jìn)行性凋亡，剩余的心肌細(xì)胞代償性肥大，共同造成左室肥厚，左室僵硬度增加，心室充盈受損[3]。因此老年人患DHF的機(jī)會更多，更普遍。

DHF的臨床癥狀是由于左心室舒張末壓的升高，造成左心房和肺靜脈壓力被動性升高，引起肺淤血，從而導(dǎo)致勞累性呼吸困難，甚至肺水腫。DHF的主要體征是肺部羅音和心臟舒張期奔馬律。部分患者由于合并或繼發(fā)右心室功能異常，可有體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，由于心肌纖維化，DHF時(shí)常會發(fā)生心律失常；由于肺淤血、肺水腫及心衰造成的臟器血流灌注不足導(dǎo)致其功能障礙、機(jī)體免疫力下降，DHF老年患者容易發(fā)生肺感染，而后者可以明顯加重DHF的呼吸困難，甚至掩蓋DHF的病情而忽視其診治，本組病人中有37例是以肺感染收住院的，而DHF的診斷是在單純抗感染療效不佳時(shí)才考慮到的。

目前對于DHF的診斷依據(jù)主要有：(1)有冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。(2)充血性心力衰竭的癥狀及體征(肺循環(huán)及體循環(huán)淤血的體征)。(3)左室收縮功能正常或輕度異常(LEF≥50％)。(4)左室舒張充盈、舒張期擴(kuò)張、僵硬度不正常。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查(胸片，鈉利尿肽 BNP＞100ng/dl。(6)如有條件應(yīng)行心導(dǎo)管檢查，有左室舒張功能異常的指標(biāo)。(7)利尿劑反應(yīng)好。其中2、3條對診斷最重要[4]。

老年DHF合并肺感染的治療：(1)控制肺部感染：由于肺部感染本身導(dǎo)致的呼吸困難與DHF的癥狀相加可以使病情明顯加重，所以應(yīng)積極控制肺部感染。(2)針對基礎(chǔ)疾病的治療，如冠心病、心臟瓣膜病時(shí)改善心肌供血、瓣膜置換，高血壓、糖尿病時(shí)積極降壓、控制血糖等。(3)針對心衰的治療：①針對發(fā)病機(jī)制的治療：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)拮抗劑；鈣通道阻滯劑；β受體阻滯劑；②針對癥狀的治療：降低容量負(fù)荷，利尿劑；保持竇性心律；維持適宜的心室率和左心室充盈時(shí)間；除合并快速房顫時(shí)，一般不主張使用洋地黃類藥物。

本組病人的診治體會是：(1)由于同時(shí)合并肺感染，DHF的喘憋，呼吸困難明顯重，心功能的評估有偏重的傾向，應(yīng)注意正確評價(jià)。(2)年齡偏大，在高齡的基礎(chǔ)上，DHF同時(shí)合并肺感染可出現(xiàn)死亡病例，而單純DHF很少出現(xiàn)死亡，其心衰癥狀控制較收縮性心衰相對較易。(3)對以肺部感染為首發(fā)癥狀的老年患者，如同時(shí)合并高血壓、糖尿病、老年性心臟瓣膜病等，應(yīng)想到DHF，特別是用肺部感染難以解釋其喘憋癥狀時(shí)。(4)老年患者?；级嗯K器功能衰竭或多個(gè)臟器處于功能減退狀態(tài)，一個(gè)臟器的功能障礙可直接影響到其它臟器功能，當(dāng)同時(shí)存在功能障礙時(shí)癥狀明顯加重，診斷時(shí)要同時(shí)關(guān)注，治療時(shí)同時(shí)干預(yù)方可受到較好療效。

[1] 張新超.心力衰竭治療的若干進(jìn)展[J].世界危重病醫(yī)學(xué)雜志，2005，2(4)：823.

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