低體溫體外循環(huán)行TAR修補術一例的急診手術護理

蔣丹菁

低體溫體外循環(huán)行TAR修補術一例的急診手術護理

蔣丹菁

創(chuàng)傷性主動脈破裂（TAR） 是主動脈部分或全層裂開或斷裂，病情兇險，患者常伴有嚴重多臟器創(chuàng)傷，大部分主動脈破裂入胸膜腔內(nèi)者因未能及時送入醫(yī)院搶救而死亡，院前病死率高達80%［1］。有研究統(tǒng)計，約54.0%～91.4%的TAR發(fā)生在主動脈峽部，其次為升主動脈起始部，降主動脈較少見［2，3］?；颊吲R床表現(xiàn)為血胸﹑心包壓塞或縱隔血腫等?；颊咭坏┰\斷明確，有條件者應急診手術，有休克表現(xiàn)，應邊抗休克治療邊急診手術搶救［1］。本例患者為車禍引起的胸主動脈破裂合并失血性休克，破裂處為胸部降主動脈段，臨床上較少見，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 患者駕駛轎車與停至路邊公交車追尾，當即意識模糊，無明顯可見出血，伴胸悶氣急，無嘔吐，30min后送至本院急診，入急診時生命體征不穩(wěn)定：HR 75次/min，BP 75/52mmHg，雙側瞳孔直徑6mm，無光反射，立即予氣管插管，多巴胺針維持血壓，后雙側瞳孔縮小，直徑4mm，光反射遲鈍，查血常規(guī)：血紅蛋白124g/L。血氣分析：酸堿度7.13，乳酸13.2mmol/L。急診B超：左側胸腔大量積液。立即予胸腔閉式引流，迅速引出約1000ml血性液體，即刻夾管，后復查血色素67g/L，給予輸紅細胞4U，胸外科會診建議立即手術探查。

1.2手術方式 全身麻醉成功后，取右側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，胸外科予后外側切口行剖胸探查，術中所見：左側大量血胸，降主動脈第6胸椎水平至膈肌上方可及血腫，且多處破口，大量血液涌出，予紗布填塞，并加快輸液輸血。作左腹股溝斜切口，分離左股靜動脈，肝素化，作荷包后插入18號股動脈及24號股靜脈導管，建立體外循環(huán)。逐漸降溫至鼻咽溫約30℃，肛溫約33℃，低體溫體外循環(huán)后分離降主動脈血腫，探查發(fā)現(xiàn)降主動脈半離斷，用prolene線及24#人工血管修補破裂降主動脈。止血未及明顯出血后行循環(huán)，予輸血﹑補液﹑靜脈泵入強心藥物。循環(huán)穩(wěn)定后停機，拔除股動靜脈插管，魚精蛋白中和肝素。嚴密止血，留置左胸引流管1根，清點物品無誤后逐層關閉切口。

1.3結果 術后患者帶氣管插管返回監(jiān)護病房。

作者單位：310015 杭州師范大學附屬醫(yī)院

HR153次/min，BP96/45mmHg，體溫37.2℃，持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜，雙瞳孔約2mm，光反射遲鈍。胸腔引流瓶有少量血性液體。

2　護理

2.1術前管理 （1）術前物品準備：一人準備體外循環(huán)手術和心胸﹑大血管外科手術所需器械物品；一人準備變溫毯﹑冰帽﹑自血回輸﹑加溫輸液等用物，檢查并確保＞2路吸引器通暢。（2）術前液體通路及引流管理：術前備好帶3個三通的4路輸血器，其中2路裝于加溫輸液器上，選用復方電解質注射液備用。協(xié)助麻醉醫(yī)師開通頸內(nèi)三腔靜脈通路﹑橈動脈監(jiān)測等。妥善連接各通路，可加溫的2路連接中心靜脈通路，用于快速補液或輸血液制品；1路未加溫的連接三腔中心靜脈通路，只作為血管活性藥物通路；另1路開通外周靜脈通路，麻醉用藥?；颊咝g前失血較多，有休克表現(xiàn)，需及時開通靜脈通路，加壓輸液輸血，擴容。首先開通外周通路，在患者麻醉后同時進行中心靜脈穿刺﹑橈動脈穿刺等。術前使用抗生素預防感染。及時觀察并記錄各手術時段尿液的量性狀及顏色，及時告知醫(yī)生。術前胸腔引流瓶內(nèi)的血液應予保留，緊急時刻可機洗后自血回輸。保持胃管引流通暢，及時記錄引流液的量﹑性狀及顏色。（3）各類監(jiān)測傳感器管理：協(xié)助麻醉醫(yī)師放置鼻溫和肛溫探頭，用膠布妥善固定，準確的體溫監(jiān)測是手術順利進行的必要條件。約束患者雙手時注意保護外周通路，防止留置針軟管折疊；保持指血氧飽和度夾松緊適度，防止過緊形成壓瘡或過松脫落影響監(jiān)測。術前整理患者身上各監(jiān)測線路以及液體通路，防止受壓折疊。（4）體位及皮膚管理：手術采用右半側臥位，左側第6肋間進胸切口和左股動靜脈切口?；颊呱习肷碛覀扰P，右側頭頸下墊O形硅膠頭墊，右耳廓與頭墊中部間隙處垂直對正，避免直接受壓；左手臂置于右側擱臂架，右手臂置于右側擱手板，在右腋窩及胸下放置海綿墊，防止臂叢神經(jīng)和血管受壓，同時充分暴露手術視野；在患者胸﹑背部用長40cm直徑15cm海綿卷從側面固定上半身于90°體位。為暴露股動靜脈切口，需骨盆與手術床呈45°，即右下肢髖膝屈曲，膝下至足部再對折鋪放80cm×35cm綿墊緩沖，在左側肢體膝下和踝下各放一20cm×40cm海綿墊，將左下肢伸直抬高。注意變換體位時防止液體通路和各類線路管道脫開或受壓。調整體位后，整理手術床單使其平整，防止受壓點皮膚下有管路﹑線路硬物而產(chǎn)生壓瘡。用透氣膠布粘貼眼瞼，使眼睛正常閉合，防止長時間暴露角膜。

2.2術中配合 （1）體溫管理：手術在低體溫下進行，要求鼻咽溫度達約30℃，直腸溫度約33℃，目的為改善微循環(huán)及組織灌注不良，保護腎功能，增加腦血流量，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少并發(fā)癥。術前在下肢及頭頸部預放置暖風機管道，在手術主要步驟結束后體外循環(huán)開始復溫，撤除冰帽冰袋，打開水溫毯至38℃，使手術室溫度升至25℃。復溫后大量輸液使用加溫輸液器，使進入身體液體溫度達35℃～38℃。（2）自血回輸及血液保護：洗滌式術中自體血回輸是搶救此類急診患者最迅速﹑安全﹑有效的輸血方法［2］。術前準備2臺自血清洗設備并連接2路吸引器，術中洗手護士及時將手術紗布中的血液擠出并吸入清洗設備。用彎盤接胸腔內(nèi)血塊，一起吸入自血清洗機。術中優(yōu)先輸入自血，再輸庫血。由于手術出血較多，胸腔內(nèi)大量血凝塊已消耗部分凝血因子，加上體外循環(huán)損耗，患者凝血功能較差，需在停體外循環(huán)拮抗肝素后及時補充纖維蛋白原﹑血小板等。（3）術中血液加溫：術中尤其是復溫以后，大量輸液或血液制品，使用輸液加溫裝置加溫，維持患者體溫，避免大量輸液引起的低體溫。低體溫影響凝血功能，增加感染風險。（4）術中配合：手術在低體溫體外循環(huán)下進行，體外循環(huán)時間越短對各臟器損傷越小，引起并發(fā)癥越少。因此在體外循環(huán)的主要手術過程中，要求配合的洗手護士精神高度集中，管理手術輔料和縫針，及時傳遞手術器械，注意無菌操作。2名巡回護士分工協(xié)作：1人管理手術室環(huán)境﹑儀器設備，配合麻醉醫(yī)師控制液體出入，準備各類術中用藥等；1人負責手術臺上洗手護士和手術醫(yī)生的所需用物準備，包括器械輔料的清點，止血材料，高值材料的使用登記等。

2.3術后護理 術畢放置橈動脈有創(chuàng)測壓管﹑中心靜脈三腔管﹑中心靜脈鞘﹑胸腔引流管﹑導尿管和胃管各1根。離手術室前，清潔患者皮膚上的血跡和消毒液痕跡，整理患者面容和衣物并檢查受壓點皮膚。

3　討論

3.1物品準備齊全是基礎 術前準備好手術需要的各類器械﹑高值耗材﹑止血材料﹑儀器設備和人員等是開展手術的基礎。需要手術室護士具有豐富的搶救經(jīng)驗，能準確做出預判，如準備工作較多，時間緊，手術復雜，是否需要聯(lián)系人員幫忙等。本例的手術值班人員，及時聯(lián)系備班人員幫忙，為搶救贏得了時間。減少術前準備時間，減少患者等待時間，縮短術中體外循環(huán)時間等都對搶救有利，需要術中使用的任何物品應提前準備，不影響手術進程。

3.2合理分工與專業(yè)手術配合 對于本例急診手術，患者病情特別危重，多個搶救步驟同時展開，手術配合需要統(tǒng)籌安排，多人協(xié)作。洗手護士準備手術器械和輔料等；1名巡回護士準備儀器和手術床，如冰帽﹑暖風機等；另1名巡回準備手術其他用物，如止血材料﹑特殊縫線等。

3.3多科室的良好協(xié)作是必要保障 任何一個復雜手術都離不開多個科室的緊密配合。本病例中涉及心臟外科﹑普胸外科﹑急診科﹑麻醉科﹑手術室﹑重癥監(jiān)護室﹑急診化驗室﹑血庫和醫(yī)院總值班等多個科室和部門。其中醫(yī)院總值班要發(fā)揮組織協(xié)調作用，聯(lián)系主刀醫(yī)生及時趕到手術室；組織醫(yī)院血庫和杭州血庫，在深夜為患者提供搶救用血；協(xié)調各相關科室，為手術贏得了寶貴時間。

3.4其他可能的手術方式 本例患者直接采用了開胸的手術方式，而國內(nèi)外也有提出使用腔內(nèi)覆膜支架進行微創(chuàng)治療，避免開胸的巨大創(chuàng)傷和體外循環(huán)，減少了神經(jīng)鞘及腎臟等重要器官的缺血時間［3］。雖然使用血管內(nèi)支架置入治療急性胸主動脈破裂已有成功報告，但創(chuàng)傷性胸主動脈破裂絕大部分位于主動脈峽部，其中85%撕裂范圍超過周徑1/3，目前仍以手術為首選［4］。因此，術前詢問手術方式至關重要，微創(chuàng)手術需要在導管介入手術室進行，所需用物完全不同。

3.5細節(jié)管理 手術從晚上17點持續(xù)至凌晨4點，手術時間長﹑體位特殊﹑術前患者有失血性休克且低體溫體外循環(huán)等諸多因素都是發(fā)生手術急性壓瘡的高危因素［5］，而皮膚管理容易被醫(yī)護人員忽視。手術室人員除了要全力配合好手術搶救外，也應該關注搶救以外的細節(jié)護理。如手術體位舒適度，受壓皮膚的保護，眼角膜保護，各類管道和線路管理及術后皮膚清潔整理等，不能因為忙于搶救而疏于管理，給患者帶來不必要的傷害。

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3Inglese L，Mollichelli N，Medda M，et al.Endovascular repair of thoracic aortic disease with the EndoFit stent-graft： short andmidterm results from a single center.J Endovasc Ther，2008，15（1）：54～61.

4張曉膺，蔣南清，狄冬梅，等.外傷性胸主動脈破裂4例.中華胸心血管外科雜志，2004，20（2）：127.

5錢維明，黃立峰，項海燕，等.手術患者壓瘡危險因素評估量表的研制.中國護理管理，2013，13（8）：24～27.