顱腦外傷合并腹部閉合傷的臨床分析

陸?zhàn)?徐寅凱* 馬笑宇

顱腦外傷合并腹部閉合傷的臨床分析

陸?zhàn)?徐寅凱* 馬笑宇

目的 分析顱腦外傷合并腹部閉合性損傷的診斷與治療方法。方法 回顧性分析2008年1月至2014年1月52例顱腦損傷合并腹部閉合性損傷患者的臨床資料。結(jié)果 單純行顱腦手術(shù)患者3例，單純行腹部手術(shù)患者10例，腹部手術(shù)后行顱腦手術(shù)患者33例，腦-腹同時手術(shù)6例。本組患者死亡8例，死亡率15.4%。結(jié)論 重視在急診搶救室的早期診斷和治療。有低血壓的腹部閉合性損傷患者意識喪失時，迅速治療其腹腔內(nèi)出血具有重要意義。術(shù)后治療既要關(guān)注到全身狀況，又要對顱腦損傷的處理引起重視，必要時還要給予適當(dāng)營養(yǎng)支持治療。

腹部閉合性損傷 顱腦損傷 診斷 治療

伴隨著當(dāng)前社會工業(yè)和交通運(yùn)輸事業(yè)的不斷發(fā)展，人們生活空間也隨之?dāng)U大，生活節(jié)奏加快，交通運(yùn)輸?shù)母咚倩?，多樣化，現(xiàn)代化等，使各種意外事故的發(fā)生率明顯增高，復(fù)合傷及多發(fā)傷日益增多，由于其傷情復(fù)雜，病情危急，如得不到及時救治，患者預(yù)后較差，甚至導(dǎo)致死亡。因此，在急診條件下如何對此類傷患予以及時﹑有效的救治已是當(dāng)務(wù)之急。本文回顧性分析2008年1月至2014年1月52例顱腦外傷合并腹部閉合性損傷患者的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

52例患者中男37例，女15例；年齡15～62歲，中位年齡40歲。其中交通事故28例，墜落傷15例，擠壓傷4例，擊打傷5例。傷后就診時間30min～8h，就診時均有不同程度的休克﹑煩躁﹑意識不清等癥狀。經(jīng)手術(shù)證實開放性腦損傷7例，腦挫裂傷36例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫22例﹑硬腦膜外血腫18例﹑腦干損傷3例﹑肝破裂16例﹑脾破裂22例﹑胰腺裂傷3例﹑腸破裂6例﹑腹膜后血腫5例。

作者單位：215151 江蘇省蘇州市第七人民醫(yī)院（陸?zhàn)?馬笑宇）215000 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（徐寅凱）

2　結(jié)果

所有患者中單純行顱腦手術(shù)患者3例，單純行腹部手術(shù)患者10例，腹部手術(shù)后行顱腦手術(shù)患者33例，腹﹑腦同時手術(shù)患者6例?；颊咚劳?例，病死率15.4%。死亡原因：多臟器功能衰竭2例，腦疝2例，失血性休克4例。

3　討論

顱腦外傷合并腹部閉合傷屬多發(fā)性創(chuàng)傷范疇，通常病情復(fù)雜而嚴(yán)重，診治較為困難，病死率高。致傷原因以車禍為主，其次是墜落傷和擠壓傷。為此，臨床上遇到上述因素導(dǎo)致的損傷，均應(yīng)高度警惕多發(fā)性創(chuàng)傷的可能。

顱腦外傷合并閉合性腹部外傷就診時，常有不同程度的意識障礙，因此對病史的采集，腹部陽性體征的檢測，存在一定的困難，尤其是嚴(yán)重顱腦損傷伴昏迷，甚或瞳孔改變等情況時，更容易因重視顱腦損傷的診斷，而忽視腹部閉合傷的檢查，因此進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查十分重要。當(dāng)存在腹部閉合性損傷時，腸鳴音減弱或消失和腹膜刺激征常是最早出現(xiàn)的體征。在意識障礙時，由實質(zhì)臟器破裂出血引發(fā)的血性腹膜炎常不明顯，腹肌緊張可減弱甚至消失，臨床醫(yī)師容易忽視。

腹部閉合性損傷出現(xiàn)明顯的低血壓性休克診斷較為容易，合并顱腦損傷后導(dǎo)致腦組織水腫，顱內(nèi)壓增高，存在不同程度的血壓增高，脈率減慢，即Cushing反應(yīng)，從而抵消低血壓休克的部分臨床表現(xiàn)，使機(jī)體處于休克代償期，加上早期腹腔穿刺可能為陰性，容易造成漏診。診斷性腹腔穿刺方法簡便易行，適用于顱腦外傷合并腹部閉合性損傷患者。若腹腔穿刺陽性，則具有診斷價值，但腹腔穿刺陰性也不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性，可嘗試多次不同部位穿刺以明確診斷［1］。B超檢查對腹腔實質(zhì)性臟器破裂及腹腔積液有診斷意義，且操作簡便，費(fèi)用較低，具無創(chuàng)﹑可連續(xù)檢查的優(yōu)點(diǎn)［2］。CT對顱腦外傷，尤其對于顱內(nèi)血腫術(shù)前定位，有明確的診斷價值，且對腹腔實質(zhì)性臟器損傷的診斷陽性率亦較高。因此，在顱腦外傷合并閉合性腹部損傷患者行頭腹聯(lián)合CT掃描，可提高診斷準(zhǔn)確性。

對于伴有低血壓的顱腦外傷合并腹部閉合性損傷，如患者有意識障礙時，積極迅速治療腹腔內(nèi)出血為首要任務(wù)［3，4］。腹外傷因血容量降低出現(xiàn)休克時應(yīng)早期擴(kuò)容，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，謹(jǐn)慎脫水，而顱腦損傷患者卻要求脫水及限制補(bǔ)液量。如何處理這兩者治療間的矛盾，作者認(rèn)為：失血性休克時，由于腦組織處于低灌注狀態(tài)，更易發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)壓增高。顱腦損傷引起腦組織水腫，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，補(bǔ)液可以改善循環(huán)衰竭并有利于打斷腦組織缺氧-水腫-缺氧的惡性循環(huán)，改善腦水腫。故此時不必因顧慮腦水腫而過分限制補(bǔ)液量，而應(yīng)利用一切時機(jī)抗休克［5］。建立多條靜脈通路，穩(wěn)定循環(huán)功能，改善組織灌注。同時，對顱腦損傷伴失血性休克的患者，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)充膠體溶液為主，既可以達(dá)到擴(kuò)容的目的，又可避免進(jìn)一步加重腦水腫。

對于伴昏迷的顱腦損傷患者，由于其昏迷時常伴舌后墜，且吞咽和咳嗽等反射亦可引起呼吸道阻塞及一系列肺部損傷，因此，對重型顱腦損傷患者早期行氣管插管可明顯減少由誤吸導(dǎo)致的呼吸功能不全，而對輕型顱腦損傷﹑意識清醒患者，只需保持呼吸道通暢即可。

顱腦外傷合并腹腔大出血患者于術(shù)后仍需繼續(xù)擴(kuò)容，但應(yīng)避免補(bǔ)液過量所致顱內(nèi)壓增高，腦水腫。因此，補(bǔ)液的同時應(yīng)注意監(jiān)測中心靜脈壓及末梢循環(huán)變化，可適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。術(shù)后全身處于高應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)給予抑酸藥，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。本文52例患者中2例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，由胃鏡證實，經(jīng)治療后痊愈。作為術(shù)后重要治療措施的全胃腸外營養(yǎng)（TPN），起著營養(yǎng)支持﹑糾正負(fù)氮平衡的重要作用，應(yīng)用1～2周后，逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

由此可見，及時正確的診斷，全面﹑積極﹑得當(dāng)?shù)闹委熞约案魍饪瓶剖业拿芮袇f(xié)作，對于頭顱外傷合并腹部閉合傷患者的治療具有重要意義。

1劉志民，郭允希.嚴(yán)重多發(fā)傷中腹部損傷66例診斷治療.實用外科雜志，1990，10：36～37.

2薛建設(shè)，王敦德，林國昌，等.急診超聲檢查在閉合性腹部損傷中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷雜志，1999，15：439～440.

3Thomason M， Messick J， Rutledge R. Head CT scanning versus urgent exploration in the hypotensive blunt trauma patient. Trauma， 1993，34：40～45.

4Gutman MB，Moulton RJ，Sullivan I，et al. Relative incidence of intracranial mass lesions and severe torso injury after accidental injury：Implications for triage and management. Trauma，1991，31：974～977.

5陳堅.顱腦損傷合并腹部外傷的急救與護(hù)理.中國中醫(yī)急癥，2004，13：407.