輸尿管鏡處理婦科因素致輸尿管中下段梗阻療效分析

章偉 王華 王宗平 李方印 朱紹興*

輸尿管鏡處理婦科因素致輸尿管中下段梗阻療效分析

章偉 王華 王宗平 李方印 朱紹興*

目的 觀察輸尿管鏡處理因婦科手術(shù)及腫瘤壓迫導(dǎo)致的輸尿管中下段梗阻的療效。方法 因婦科因素所致輸尿管中下段梗阻患者58例，平均年齡54.3歲。其中單側(cè)梗阻52例，雙側(cè)梗阻6例。婦科手術(shù)醫(yī)源性損傷19例，婦科腫瘤壓迫梗阻39例。根據(jù)輸尿管管腔狹窄、管腔閉塞、縫線貫穿、橫斷、輸尿管口無法辨認(rèn)等不同的梗阻情況，在鈥激光和等離子電切設(shè)備的輔助下通過輸尿管鏡逆行置入雙J管。結(jié)果 51例一次置管成功，平均手術(shù)時(shí)間33.5min，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周血肌酐較術(shù)前顯著下降（P＜0.05）。平均隨訪時(shí)間5.3個(gè)月，置管成功患者術(shù)后復(fù)查B超，44例積水改善。置管失敗7例，通過腎穿刺造瘺置管或腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)解除梗阻。結(jié)論 在鈥激光和電切設(shè)備的輔助下行輸尿管鏡雙J管置入術(shù)以簡單、微創(chuàng)的方法處理復(fù)雜的婦科因素所致的輸尿管中下段梗阻，具有良好的安全性和有效性。

輸尿管鏡 婦科腫瘤 醫(yī)源性損傷 輸尿管中下段梗阻

輸尿管醫(yī)源性損傷是婦科腫瘤術(shù)后較為常見的并發(fā)癥。在過去的20年中輸尿管醫(yī)源性損傷呈明顯上升趨勢，其中＞50%為婦科腹腔鏡手術(shù)所致，發(fā)生部位多位于輸尿管下段［1］。同時(shí)婦科腫瘤盆腔浸潤性生長侵犯壓迫輸尿管，且后續(xù)放療和化療，使輸尿管梗阻側(cè)腎功能受損。晚期腫瘤患者常身體基礎(chǔ)情況較差，多次手術(shù)及后續(xù)的盆腔放療，部分患者合并有尿瘺尿外滲，盆腔組織瘢痕纖維化，粘連較重［2］，作者根據(jù)輸尿管梗阻的病因，在鈥激光和電切設(shè)備的輔助下行輸尿管鏡逆行置管，療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年1月到2015年12月本院收治因婦科因素致輸尿管中下段梗阻患者55例（58條輸尿管梗阻）。年齡37～78歲，平均年齡54.3歲。均為初次置管病例，不包括定期更換雙J管。婦科手術(shù)醫(yī)源性損傷致19條輸尿管梗阻，婦科腫瘤壓迫39條輸尿管。本組患者中2例合并重復(fù)輸尿管畸形，1例先天性UPJ狹窄，1例馬蹄腎伴輸尿管高位附著?；颊呓?jīng)B超﹑靜脈腎盂造影﹑逆行造影﹑CTU或MRU等檢查提示為輸尿管中下段梗阻，腎集合系統(tǒng)和輸尿管上段擴(kuò)張積水；核素腎顯像檢查明確分腎功能。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血肌酐（Cr）：78.3～862.6μmol/L，尿素氮（BUN）：4.7～42.5mmol/L。

1.2手術(shù)方法 取膀胱截石位，使用內(nèi)徑F6或F8的硬性輸尿管鏡（德國KARL STORZ公司）探查梗阻側(cè)輸尿管。置入超滑導(dǎo)絲（美國COOK公司HiWire鎳鈦合金芯導(dǎo)絲），在導(dǎo)絲引導(dǎo)下根據(jù)管腔狹窄程度選擇不同直徑的輸尿管鏡探查，并置入F6/7雙J管（美國COOK公司Universa? Soft Ureteral Stent Set）。對于輸尿管口不易辨認(rèn)的患者，術(shù)中使用F25等離子電切鏡（日本Olympus公司）先對膀胱三角區(qū)結(jié)構(gòu)和健側(cè)輸尿管口的仔細(xì)辨認(rèn)，然后沿著輸尿管間嵴對稱尋找，預(yù)估患側(cè)輸尿管口的可能位置，對該處組織進(jìn)行電切。過程中尋找深部輸尿管口或輸尿管膀胱壁內(nèi)段，找到后切換成輸尿管鏡下置管。對于輸尿管梗阻段較長甚至管腔閉塞致導(dǎo)絲無法通過的患者，在輸尿管鏡直視下使用鈥激光（美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司Power Suite 100w，550μm激光光纖）沿著輸尿管可能的走形方向，平行管壁進(jìn)行管腔內(nèi)切開，操作功率20～30w，過程中注意辨認(rèn)正常的腔內(nèi)黏膜和其延續(xù)性；同時(shí)增加水壓至20～25cmH2O，保證導(dǎo)絲通過后，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡擴(kuò)張輸尿管狹窄段。對于縫線貫穿或縫線牽拉導(dǎo)致輸尿管扭曲梗阻的患者，使用鈥激光對腔內(nèi)暴露的縫線進(jìn)行切割，注意保持光纖端和正常管壁間的距離和激發(fā)的節(jié)奏，避免穿孔。對于梗阻段較長﹑嚴(yán)重受壓的輸尿管選擇使用腫瘤專用支架管（美國BARD公司）。術(shù)后給予短期的抗炎﹑止血治療。

作者單位：310022 浙江省腫瘤醫(yī)院

2　結(jié)果

51例患者經(jīng)輸尿管鏡一次置管成功，置管成功率87.9%。手術(shù)時(shí)間10～90min，平均33.5min。手術(shù)出血量5～50ml。術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～4d。其中有4例手術(shù)過程中發(fā)生不同程度的輸尿管穿孔，均成功留置雙J管。無其余嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后KUB顯示雙J管位置良好。雙J管置入術(shù)后患者24h尿量800～6500ml（平均2582ml），術(shù)后2周左右門診復(fù)查血肌酐值64.2～652.6 μmol/L（均值118.3μmol/L），較術(shù)前有顯著下降（P＜0.05）。患者術(shù)后出現(xiàn)一過性血尿，通過膀胱沖洗﹑應(yīng)用止血藥物后好轉(zhuǎn)；對置管后尿路刺激癥狀較明顯的患者，給予口服M受體阻滯劑緩解癥狀。7例輸尿管鏡置管失敗患者，通過腎穿刺造瘺置管或腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)恢復(fù)尿液的通暢引流。

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均時(shí)間5.3個(gè)月，5例晚期腫瘤病例因死亡而終止隨訪。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查B超。51例置管成功患者中，44例B超檢查提示置管側(cè)積水減少；提示腎積水加重3例，考慮為輸尿管支架管堵塞﹑腫瘤進(jìn)一步壓迫等因素所致，予更換雙J管或替換成輸尿管腫瘤支架管后積水改善；4例積水無明顯變化，但患者的腎功能均無異常。

3　討論

婦科因素所致的輸尿管梗阻的治療通常首選內(nèi)鏡下逆行置管。Danilovic報(bào)道在輸尿管外壓性梗阻的情況下單純經(jīng)膀胱鏡下逆行置管的失敗率達(dá)53%［3］。Chitale SV報(bào)道對于盆腔惡性腫瘤所致的輸尿管梗阻，內(nèi)鏡下逆行置管僅21%的成功率［4］。除逆行置管外，還可通過積水腎穿刺建立微通道順行置管（MPCN）﹑腎穿刺造瘺等方式來引流。MPCN存在大出血﹑嚴(yán)重感染﹑腸穿孔等并發(fā)癥［5］。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率約10%［6］；技術(shù)難度較大，尤其對于孤立腎和輕度積水腎；常適用于輸尿管口腫瘤侵犯無法辨認(rèn)﹑輸尿管上段接近UPJ的梗阻或作為逆行置管失敗后的選擇［7］。腎穿刺造瘺為外引流，除MPCN的相關(guān)并發(fā)癥外，還可能出現(xiàn)造瘺管自行滑脫及外源性感染［8］。

通過實(shí)踐作者認(rèn)為：（1）對輸尿管狹窄患者，管腔不完全梗阻，局部黏膜具有延續(xù)性，此類型的梗阻置管的成功率較高。其操作關(guān)鍵在于找到受擠壓的正常腔道，避免假道形成甚至穿孔。導(dǎo)絲在輸尿管鏡直視下沿局部延續(xù)的黏膜通過腔內(nèi)縫隙，引導(dǎo)輸尿管鏡上行，盡量探查至腎盂，通過漸粗的鏡身擴(kuò)張狹窄段輸尿管，以利于雙J管置入。部分腔內(nèi)組織引起的梗阻可使用鈥激光燒灼此處組織拓寬腔道，減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生。（2）對于管腔完全閉塞的輸尿管，由于輸尿管的正常腔道已消失，置管難度較大。作者采用輸尿管鏡配合鈥激光內(nèi)切開建立通道，達(dá)到置管目的。腔內(nèi)切開以保證導(dǎo)絲通過梗阻段為目的：在完全梗阻情況下即使增加水壓引起腔內(nèi)壓升高，但流速緩慢仍不能保持視野清晰，盲目燒灼腫瘤組織易導(dǎo)致輸尿管穿孔；可待導(dǎo)絲引導(dǎo)下鏡身擴(kuò)張管腔后，此時(shí)管腔的延續(xù)性和走向也已明確，沖洗水流通暢，再退鏡至狹窄段輸尿管，鈥激光燒灼以進(jìn)一步拓寬。若不慎發(fā)生穿孔，應(yīng)退鏡至梗阻遠(yuǎn)端正常管腔處嘗試新的通路，以導(dǎo)絲反復(fù)探插為主，盡量尋找管壁與腫瘤之間的界面和層次。留置雙J管可保持輸尿管的連續(xù)性，以利于穿孔瘺口的修復(fù)。此類型的梗阻置管術(shù)后受腫瘤生長擠壓再狹窄的可能性較大，需要選用腫瘤專用支架管。（3）對于縫線貫穿的輸尿管損傷，可以使用鈥激光將縫線切斷以松解縫線牽拉所致的輸尿管扭曲梗阻，同時(shí)將暴露于管腔內(nèi)切斷的縫線用異物鉗取出，避免縫線周圍結(jié)石形成。（4）對于橫斷的輸尿管，是否能在輸尿管鏡下找到橫斷近端的管腔是置管成功與否的關(guān)鍵，如近端輸尿管管腔閉鎖也直接導(dǎo)致置管失敗。本組1例宮頸癌根治術(shù)后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，術(shù)后2周行輸尿管鏡探查發(fā)現(xiàn)距離輸尿管口約3cm處已經(jīng)橫斷，沿著輸尿管走形向上探查在距離遠(yuǎn)端約1cm處發(fā)現(xiàn)近端輸尿管殘端，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下成功留置雙J管，術(shù)后尿瘺消失。1例置管失敗患者，造影提示瘺口位置較高，橫斷兩端距離約3cm；嘗試逆行置管未找到近端的輸尿管殘端，置管未成功。（5）腫瘤侵犯膀胱三角區(qū)﹑輸尿管被縫扎﹑放射性膀胱炎或輸尿管口廢用性萎縮等因素致輸尿管口難以辨認(rèn)的情況下，可以嘗試經(jīng)尿道對該處組織進(jìn)行電切。電切鏡或膀胱鏡的視野較輸尿管鏡大，且30°鏡較5°鏡更容易發(fā)現(xiàn)因腫瘤壓迫導(dǎo)致膀胱三角區(qū)抬高的輸尿管口。輸尿管口攣縮狹窄是電切后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，由于腫瘤晚期患者生存期偏短，且需要長期留置支架管，故考慮使用電切輔助下置管。電切過程中需注意：①電切后止血應(yīng)充分徹底。電切鏡具有水循環(huán)，容易保持視野清晰；輸尿管鏡下即使細(xì)微滲血或黏膜上血塊的沉積，也會(huì)導(dǎo)致視野模糊無法操作。有時(shí)電切鏡下已探及的輸尿管口切換成輸尿管鏡后卻無法辨認(rèn)，可用電切鏡在探及的輸尿管口附近制造電凝瘢痕作為輸尿管鏡下的辨認(rèn)標(biāo)記。②把握電切深度，切勿導(dǎo)致全層穿孔甚至輸尿管膀胱分離，操作時(shí)宜由淺及深，辨認(rèn)為主。

1Parpala-Sp?rman T，Paananen I，Santala M，et al.Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery.Scand J Urol Nephrol， 2008， 42（5）：422～427.

2Wen XQ，Gao X，Zhang Y，et al.Endourologic treatments of distal ureteral obstruction in patients with history of pelvic malignancies：efficacy and safety evaluation.Ai Zheng，2007，26（11）： 1227～1230.

3Danilovic A，Antonopoulos IM，Mesquita JL，et al.Likelihood of retrograde double-J stenting according to ureteral obstructing pathology.Int Braz J Urol，2005， 31（5）：431～436.

4Chitale SV，Scott-Barrett S，Ho ET，et al.The management of ureteric obstruction secondary to malignant pelvic disease.Clin Radiol，2002，57（12）：1118～1121.

5Allen DJ，Longhorn SE，Philp T.Percutaneous urinary drainage and ureteric stenting in malignant disease.Clin Oncol，2010，22（9）：733～739.

6Hausegger KA， Portugaller HR. Percutaneous nephrostomy and antegrade ureteral stenting： technique-indications-complications. Eur Radiol， 2006，16（9）：2016～2030.

7劉永達(dá)，袁堅(jiān)，黃順壇，等.惡性腫瘤繼發(fā)雙側(cè)輸尿管梗阻的腔內(nèi)治療.中華腫瘤雜志，2007年，29（9）：717～719.

8Jalbani MH，Deenari RA，Dholia KR，et al.Role of percutaneous nephrostomy（PCN） in malignant ureteral obstruction.J Pak Med Assoc，2010， 60（4）：280～283.