中樞性眩暈伴聲帶麻痹1例

胡偉琦　施奕　許偉民

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中樞性眩暈伴聲帶麻痹1例

胡偉琦1施奕1許偉民1

1復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院）耳鼻咽喉科（201199）

1　臨床資料

患者，男性，33歲，因“眩暈伴聲嘶10小時”來我院急診就診?；颊哂诰驮\前日夜間突發(fā)眩暈，呈視物旋轉(zhuǎn)感，伴惡心，有頭部沉重感、雙下肢走路時呈踩棉花樣。同時出現(xiàn)聲嘶、飲水嗆咳及吞咽困難，無耳鳴、聽力下降，無頭痛、黑朦，無胸悶、心悸?；颊呓癯縼砦以杭痹\就診，頭顱CT檢查未見明顯異常。因眩暈、聲嘶明顯，平車推入我診室就診。查體：神清、對答切題，聲音嘶啞，水平粗大型眼震（+），快向向左，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射（+），面部表情肌對稱，咽部無明顯充血，雙側(cè)扁桃體無腫脹，懸雍垂居中，軟腭抬舉可，咽側(cè)壁對稱，會厭無腫脹，右側(cè)聲帶呈弓狀固定于旁正中位，左側(cè)聲帶活動自如，雙側(cè)聲帶閉合不全。雙側(cè)外耳道暢，鼓膜完整，無充血，光椎可見。會診后診斷：右聲帶麻痹原因待查、眩暈待查（中樞性可能性大）?；颊邅碓?小時后收入我院神經(jīng)內(nèi)科病房，入院后查體發(fā)現(xiàn)新體征：右側(cè)眼裂較左側(cè)略小、面部皮膚較左側(cè)干燥，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌右偏，右側(cè)軟腭抬舉下降，懸雍垂略左偏，右側(cè)指鼻實驗、跟膝頸實驗、快速輪替運動均欠佳，左側(cè)面部觸痛覺、右側(cè)肢體觸痛覺減退，四肢肌力正常，雙側(cè)腱反射（+），右側(cè)巴彬斯基征（+），左側(cè)巴彬斯基征（-），Romberg征未查。入院后急查頭顱MRI檢查示腦干右側(cè)亞急性腦梗塞灶。

2　討論

2.1患者有右側(cè)肌力減退、病理征陽性，合并右側(cè)共濟失調(diào)及霍納征，同時存在交叉性感覺障礙（左側(cè)面部觸痛覺、右側(cè)肢體觸痛覺減退），頭顱MRI檢查示腦干右側(cè)亞急性腦梗塞灶，考慮急性腦干梗塞，符合延髓背外側(cè)（wallenberg）綜合征［1］。延髓背外側(cè)（wallenberg）綜合征是腦干梗死最常見的類型，臨床上可導(dǎo)致眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核），同側(cè)Horner征（+）（下行交感神經(jīng)纖維受損），交叉性感覺障礙即同側(cè)面部、對側(cè)軀體痛溫覺減退或消失（三叉神經(jīng)脊束及對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損），飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞（疑核受損），同側(cè)小腦性共濟失調(diào)（繩狀體或小腦受損）。

2.2眩暈［2］和引起患者聲嘶的喉運動神經(jīng)麻痹［3］都分為周圍性和中樞性兩大類，眩暈與喉運動神經(jīng)麻痹同時存在，高度提示中樞性病變的可能性。通過頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)了小腦附近的亞急性梗塞灶，仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)該患者梗塞部位正好位于腦干延髓處（屬于迷走神經(jīng)核及核下段顱內(nèi)段病變），而喉的運動神經(jīng)核在延髓的疑核，也從臨床上解釋了中樞性喉運動神經(jīng)麻痹及眩暈的原因。

2.3眩暈和聲音嘶啞屬于耳鼻咽喉科常見癥狀，該青年男性在查體中發(fā)現(xiàn)左側(cè)快向的粗大眼震和右側(cè)聲帶麻痹，這兩者似乎無法通過“一元論”用耳鼻咽喉科?？萍膊斫忉?，通過對患者后續(xù)病情觀察及新發(fā)陽性體征、頭顱MRI“追蹤”，認(rèn)識并解釋了患者臨床表現(xiàn)及陽性體征的原因即延髓背外側(cè)（wallenberg）綜合征。腦梗死在神經(jīng)內(nèi)科疾病中屬于多發(fā)病、常見病，但首發(fā)癥狀為眩暈伴聲嘶，且無肢體癱瘓的患者并不常見，故耳鼻咽喉科醫(yī)師在日常工作中需拓展診斷思路，發(fā)揮臨床思維、注重散在細(xì)節(jié)。

2.4該患者入院后經(jīng)脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、康復(fù)治療等20天，眩暈、吞咽困難改善，仍存在聲嘶、交叉性感覺障礙，出院后繼續(xù)康復(fù)治療。

1王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：137.

2王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：20.

3田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：211-212.

（收稿:2015-04-15）

許偉民，主任醫(yī)師.Email:huweiqi_2@hotmail.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.026