單次靜脈注射曲馬多治療寒戰(zhàn)的最低有效劑量

姜景衛(wèi) 魯華榮 毛美娟 周召文

單次靜脈注射曲馬多治療寒戰(zhàn)的最低有效劑量

姜景衛(wèi) 魯華榮 毛美娟 周召文

目的 確定單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的最低有效劑量（MED）。方法 選擇40例圍術(shù)期寒戰(zhàn)患者，其中剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)患者20例，其他寒戰(zhàn)患者20例，均采用Dixon序貫法進(jìn)行試驗(yàn)，第1例患者單次靜脈注射曲馬多起始劑量為0.5mg/kg，若寒戰(zhàn)未緩解或患者感覺(jué)仍在不由自主顫抖，則記為治療無(wú)效，下1例患者所用靜脈注射曲馬多上調(diào)一個(gè)劑量，反之記為治療有效，下調(diào)一個(gè)劑量，相鄰劑量之間的比值為1.1。同時(shí)觀察兩組患者惡心嘔吐發(fā)生情況。采用Probit概率單位回歸法計(jì)算單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的MED及其95%可信區(qū)間（95%CI）。結(jié)果 單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的的MED及95%可信區(qū)間（CI）分別是0.424mg/kg（0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg（0.467～0.504mg/kg）。兩組各有2例出現(xiàn)惡心反應(yīng)，但未出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。結(jié)論 單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的的MED分別是0.424mg/kg、0.485mg/kg。

曲馬多 寒戰(zhàn) 劑量效應(yīng)關(guān)系 藥物

寒戰(zhàn)是臨床麻醉的常見(jiàn)并發(fā)癥，是指患者在麻醉期間出現(xiàn)不自主的肌肉收縮抽動(dòng)，發(fā)生率為5%～65%［1］。臨床上常采用曲馬多治療寒戰(zhàn)［2］，效果明顯，但惡心、嘔吐發(fā)生率較高［3］。為了保持曲馬多的療效，減少不良反應(yīng)，本資料中采用Dixon序貫法研究單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的最低有效劑量（MED），即半數(shù)有效劑量（ED50），為臨床合理用藥提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年5月本院在椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)的寒戰(zhàn)患者40例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡19～61歲，體重45～76kg。其中剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)患者20例，年齡19～33歲。體質(zhì)量47～76kg。其他寒戰(zhàn)患者20例，年齡19～61歲。體質(zhì)量45～71kg。包括闌尾手術(shù)4例、脛腓骨手術(shù)11例、股骨手術(shù)5例。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前未用藥，入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈，鼻導(dǎo)管給氧，監(jiān)測(cè)血壓（SBP、DBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等。均在硬膜外麻醉下手術(shù)。麻醉效果確切后開(kāi)始手術(shù)。當(dāng)患者圍術(shù)期出現(xiàn)寒戰(zhàn)，訴上肢、頸和頜部肌群等不由自主顫抖時(shí)，在第一時(shí)間靜脈注射曲馬多（德國(guó)格蘭泰有限公司），采用Dixon序貫法［4］進(jìn)行試驗(yàn)，靜脈注射曲馬多的起始劑量為0.5mg/kg，若寒戰(zhàn)未緩解或患者感覺(jué)仍在不由自主顫抖，則記為治療無(wú)效，下1例患者所用靜脈注射曲馬多上調(diào)一個(gè)劑量，反之記為治療有效，下調(diào)一個(gè)劑量。試驗(yàn)終止時(shí)≥5個(gè)上-下周期，相鄰劑量之間的比值為1.1。

1.3 觀察指標(biāo) 由另一名不清楚曲馬多用量的麻醉醫(yī)生根據(jù)患者寒戰(zhàn)的程度分級(jí)［5］，并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。0級(jí)：無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)生。Ⅰ級(jí)：有寒戰(zhàn)發(fā)生較輕微，面部或頸部肌肉抽動(dòng)較輕微，上肢不出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，但患者的心電圖有干擾出現(xiàn)。Ⅱ級(jí)：有寒戰(zhàn)發(fā)生程度處于中級(jí)，出現(xiàn)明顯顫抖的肌群＞1組。Ⅲ級(jí)：有寒戰(zhàn)發(fā)生較為嚴(yán)重，全身大群肌肉出現(xiàn)抖動(dòng)。治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為寒戰(zhàn)程度最少降一級(jí)，否則視為治療無(wú)效；同時(shí)觀察治療后惡心、嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)容量進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用Probit概率單位回歸法計(jì)算單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的MED及95%可信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療寒戰(zhàn)的效果 剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)組中Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)2例，經(jīng)曲馬多治療，好轉(zhuǎn)11例；其他寒戰(zhàn)患者組中Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，經(jīng)曲馬多治療，好轉(zhuǎn)10例。單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的MED及95%CI分別是0.424mg/kg（0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg （0.467～0.504mg/kg）。

2.2 兩組不良反應(yīng)情況 兩組各有2例出現(xiàn)惡心，但未出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚。手術(shù)室內(nèi)溫度過(guò)低、手術(shù)消毒及沖洗、麻醉后血管擴(kuò)張致散熱增多及患者情緒緊張等因素均可以引起患者寒戰(zhàn)。據(jù)目前的研究，人體溫度可分為體核溫度和體表溫度，當(dāng)體溫低時(shí)會(huì)出現(xiàn)血管收縮及寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)其實(shí)是機(jī)體對(duì)體核溫度下降（達(dá)到寒戰(zhàn)閾值）的一種體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，其目的是維持體核溫度閾值。

曲馬多治療寒戰(zhàn)效果明顯，其作用機(jī)制可能是其抑制5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的再攝取，并促進(jìn)5-HT釋放，使脊髓水平突觸小體中的5-HT和NE濃度增高，從而起到阻斷寒戰(zhàn)作用［2］。也有研究證實(shí)，5-HT和NE均能調(diào)節(jié)體溫作用，曲馬多通過(guò)對(duì)體溫中樞的調(diào)節(jié)作用提高了寒戰(zhàn)閾而達(dá)到治療作用。臨床應(yīng)用曲馬多治療，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)，其發(fā)生可能與曲馬多興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)有關(guān)，前期的研究［6］顯示隨著曲馬多劑量的減少，惡心、嘔吐發(fā)生率降低，可見(jiàn)惡心、嘔吐發(fā)生率與曲馬多血藥濃度有關(guān)。為了減少不良反應(yīng)，探求曲馬多最低有效治療劑量，本資料通過(guò)序貫法進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)劑量越低惡心嘔吐發(fā)生率越少，本資料中4例出現(xiàn)惡心反應(yīng)，未出現(xiàn)明顯的惡心嘔吐現(xiàn)象，可能與單次靜脈注射曲馬多的量較小有關(guān)。本資料采用雙盲法，盡量避免人為的信息偏倚。

Dixon序貫法是研究藥物量效關(guān)系的經(jīng)典方法，由于所選藥物劑量集中在ED50附近，所以采用較少的樣本量即可得到準(zhǔn)確的ED50，其樣本數(shù)量比分組方法減少約30%～40%。本資料每組選擇20例，顯示的結(jié)果表明，單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他手術(shù)寒戰(zhàn)患者的MED及95%CI分別是0.424mg/kg （0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg（0.467～0.504mg/kg）。兩者結(jié)果不一樣，剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)患者的用量要少，可能與產(chǎn)婦特殊的生理特征有關(guān)，孕婦后期血容量增加30%～45%，激素水平也明顯升高，可能是這些變化使延腦催吐化學(xué)感受區(qū)對(duì)曲馬多的敏感性增加。

1 孟慶花.椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的影響因素及治療.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（13）：1335～1338.

2 姜景衛(wèi)，毛美娟，毛桂琴，等.足三里穴位注射曲馬多預(yù)防剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)的效果觀察.中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（4）：684～685.

3 李月斗.鹽酸右美托咪定對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果分析.中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（20）：56～57.

4 Dixon WJ，Massey FJ.Introduction to statistical analysis.4th ed.New York：McGraw～Hill， 1993.428～430.

5 王品才，陳新忠.小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中對(duì)寒戰(zhàn)和牽拉痛預(yù)防作用的研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，35（12）： 75～78.

6 姜景衛(wèi)，毛桂琴，何利方，等.不同劑量曲馬多對(duì)剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)治療的效果觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（5）：688～689.

浙江省江山市科技局資助項(xiàng)目（2013F04）

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