頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響

吳迎春 王哲 王俊梅 馮麗娜 馬梅林

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頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響

吳迎春 王哲 王俊梅 馮麗娜 馬梅林

隨著人們對(duì)腦血管疾病認(rèn)識(shí)的深入，越來越多的頸動(dòng)脈狹窄被臨床醫(yī)師所發(fā)現(xiàn)和積極干預(yù)。大量研究已經(jīng)證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化引起的頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在>65歲人群中男性頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率高達(dá)75% 、女性達(dá)62%，頸動(dòng)脈狹窄率>50%的發(fā)生率分別為7%和5%[1]。在頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的患者中缺血性腦卒中的發(fā)生率顯著升高，可達(dá)20% ～30%[2]。缺血性腦卒中的發(fā)生與認(rèn)知功能減退密切相關(guān)[3-5]。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)由于其不需全身麻醉、創(chuàng)傷小、療效確切，因而被廣泛應(yīng)用于治療頸動(dòng)脈狹窄疾病,CAS可有效降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，同時(shí)也可能延緩或改善認(rèn)知功能減退[8]。本研究現(xiàn)就頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)與認(rèn)知功能相關(guān)性的研究進(jìn)展做一綜述。

1 頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知損害

多種原因可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，約90% 的頸動(dòng)脈狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化所致。認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域構(gòu)成，包括定向、注意、記憶、計(jì)算、分析、綜合、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力等。認(rèn)知障礙有輕重之分，輕者表現(xiàn)為輕度認(rèn)知損害(mild cognitive impairment，MCI)，重者表現(xiàn)為癡呆。

近年來發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知損害密切相關(guān)。Mathiesen等[9]應(yīng)用多普勒超聲檢測患者頸動(dòng)脈狹窄程度，應(yīng)用19項(xiàng)神經(jīng)心理測試量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能，同時(shí)做顱腦MRI檢查，結(jié)果提示無腦卒中史的頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能比無頸動(dòng)脈狹窄患者更差。Kim等[10]采用磁共振血管成像和漢城神經(jīng)心理學(xué)檢測量表判斷患者認(rèn)知功能也得到類似的結(jié)論。國內(nèi)陳蕾等[11]研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)oCA 評(píng)分低于正常值，提示頸動(dòng)脈狹窄可能普遍存在不同程度的認(rèn)知功能受損。同時(shí)Casas-Hernanz等[12]研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能受損程度與血管狹窄程度有關(guān)。Landgraff等[13]將79例無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者按中度、重度和閉塞分為3組發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈閉塞組視空間、注意力、語言和延時(shí)記憶等認(rèn)知領(lǐng)域受損，而中度和重度患者認(rèn)知領(lǐng)域受損廣泛。國內(nèi)對(duì)2015例非腦卒中老年受試者進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，重度頸動(dòng)脈狹窄(>70%)患者簡易精神狀態(tài)檢查量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)評(píng)分顯著性低于輕中度頸動(dòng)脈狹窄(40%～70%)患者[14]。頸動(dòng)脈狹窄程度不同，累及的認(rèn)知功能領(lǐng)域亦不同。國內(nèi)李艷艷等[15]的研究結(jié)果顯示，與無頸動(dòng)脈狹窄患者比較，存在頸動(dòng)脈狹窄的患者認(rèn)知功能受損，如輕度狹窄者順背測試、詞匯測試、數(shù)字符號(hào)測試得分降低；中度狹窄者順背測試、數(shù)字符號(hào)測試得分降低，連線測試B 得分升高；重度狹窄者認(rèn)知功能各指標(biāo)均有改變。提示輕度狹窄者的記憶力、語言能力、視覺- 空間能力受損；中度狹窄者的記憶力、視覺- 空間能力、執(zhí)行能力及注意力受損；重度狹窄者的所有認(rèn)知功能均受損。有關(guān)重度頸動(dòng)脈狹窄引起認(rèn)知功能受損的原因，目前認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦血流量降低是產(chǎn)生并使認(rèn)知障礙逐步加重的重要原因之一。腦組織慢性低灌注導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，局部神經(jīng)元有氧代謝受到抑制，無氧酵解代償性激活使神經(jīng)元處于低能量狀態(tài)，繼發(fā)各種病理改變[16-17]，而頸動(dòng)脈狹窄程度越高，顱內(nèi)灌注水平下降越明顯，因此認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦代謝受累嚴(yán)重，各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域均可能受到不同程度的損傷，導(dǎo)致整體認(rèn)知功能明顯下降。Meyer 等研究結(jié)果表明，大腦皮質(zhì)血流灌注降低；皮質(zhì)和白質(zhì)低密度以及腦萎縮均與認(rèn)知障礙呈正相關(guān)。頸動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致白質(zhì)病變。MRI檢查顯示，腦室周圍白質(zhì)病變和深部白質(zhì)病變，以多發(fā)腔隙性腦梗死和廣泛白質(zhì)損害為主要特征，并且與認(rèn)知障礙有關(guān)[18]。另外，可能的原因有功能MRI證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄后可導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能障礙[19]及血流動(dòng)力發(fā)生變化時(shí)腦血管反應(yīng)性降低[20]。另有研究顯示，相對(duì)于右側(cè)狹窄，左側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄(≥75%)與認(rèn)知損害和認(rèn)知功能減退相關(guān)[21]；與無頸動(dòng)脈狹窄者相比，雙側(cè)或單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者都更易出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，且左側(cè)與右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄造成的認(rèn)知功能減退結(jié)果不同，可能與單側(cè)頸動(dòng)脈血流主要供應(yīng)同側(cè)大腦半球有關(guān)。

2 CAS對(duì)認(rèn)知功能的影響

目前，頸動(dòng)脈狹窄的治療方法包括藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)和頸動(dòng)脈支架置人術(shù)(carotid artery stenting，CAS)。研究表明，CAS較藥物能更好地改善頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能[22]，CEA與CAS對(duì)患者認(rèn)知功能均有改善作用[23]，而且兩者并無差異[24-25]。不過，隨著介入材料、神經(jīng)影像技術(shù)等的發(fā)展和介入技術(shù)的提高，尤其是腦栓塞遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用，CAS被應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄尤其是外科高?；颊叩闹委煛AS的安全性及有效性已被臨床研究所證實(shí)。且手術(shù)不需全身麻醉、創(chuàng)傷小、療效確切、操作簡單、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被大量國內(nèi)患者所接受用于治療頸動(dòng)脈狹窄,從而可有效降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，解除頸動(dòng)脈狹窄能增加腦血流量并顯著改善認(rèn)知功能[8]，從而引起臨床醫(yī)師關(guān)注CAS對(duì)認(rèn)知功能的影響。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者的認(rèn)知功能會(huì)有所提高。石向群等[26]研究經(jīng)全腦血管造影診斷的無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄患者92例，支架治療后3個(gè)月，不僅Moca評(píng)分改善明顯，而且認(rèn)知功能減退的比率也明顯降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此提示，頸內(nèi)動(dòng)脈支架治療對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄合并認(rèn)知功能減退有改善作用。趙啟媛等[27]研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)CAS治療后其注意、記憶、視空間和額葉流暢性功能均得到顯著改善。CAS術(shù)后不論隨訪時(shí)間的長短，大量研究都證實(shí)不論無癥狀[26]或癥狀性[15]頸動(dòng)脈狹窄CAS術(shù)后患者的認(rèn)知功能都有不同程度的提高，甚至在腔隙性腦梗死患者中。國內(nèi)學(xué)者楊華等[28]對(duì)43例伴有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的腔隙性腦梗死患者頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后進(jìn)行2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的Moca總分明顯提高，部分認(rèn)知功能得以改善，主要表現(xiàn)在視空間功能(交替連線試驗(yàn)、復(fù)制立方體、畫鐘)、注意力及延遲回憶方面，甚至個(gè)別認(rèn)知域達(dá)到正常水平。以上結(jié)果提示，CAS后腔隙性腦梗死患者部分認(rèn)知功能明顯改善，且以注意力、延遲回憶為著，但對(duì)其他認(rèn)知功能無明顯影響。分析其可能機(jī)制為(1)解除頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，提高腦灌注面積，增加大腦的氧供給，促進(jìn)對(duì)缺血缺氧敏感的和認(rèn)知有關(guān)的腦功能區(qū)如海馬、顳葉等功能恢復(fù)，同時(shí)阻斷了因腦低灌注而引發(fā)的神經(jīng)元缺血瀑布損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)；(2)由于穩(wěn)定了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，減少了栓子的脫落，預(yù)防了栓塞所致的腦卒中。CAS 不僅使狹窄段血流速度恢復(fù)，而且明顯改善了遠(yuǎn)端腦組織低灌注現(xiàn)象；(3)CAS術(shù)后往往給予正規(guī)雙抗(阿司匹林+氯吡格雷)和他汀類藥物治療，這在減少缺血性腦卒中事件、改善認(rèn)知功能方面也起到了積極的作用。

但亦有相反研究結(jié)果報(bào)道。Gaudet等[29]報(bào)道CAS可引起術(shù)后早期至少是等程度的認(rèn)知功能惡化。有學(xué)者分析認(rèn)為CAS后部分患者早期認(rèn)知功能出現(xiàn)惡化，其機(jī)制可能為①腦組織過度灌注損害。長期的缺血狀態(tài)使顱內(nèi)小動(dòng)脈極度擴(kuò)張，造成血管反應(yīng)性和緊張度降低，導(dǎo)致自主調(diào)節(jié)功能障礙。CAS后受累區(qū)域毛細(xì)血管和小靜脈被暴露于未受調(diào)節(jié)的動(dòng)脈壓之下，加上各種反應(yīng)性氧化物的產(chǎn)生，會(huì)使血管內(nèi)皮損傷加重，進(jìn)一步導(dǎo)致皮層神經(jīng)元壞死[30]；②微栓塞形成。雖然2002年腦保護(hù)裝置的出現(xiàn)使CAS術(shù)中斑塊脫落造成遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，但仍有未被過濾的微栓子逃逸。盡管這些微栓子很難引起急性腦缺血事件，但亦有研究認(rèn)為其可造成認(rèn)知障礙[31]。

總之，CAS可最終改善注意力和延遲回憶功能。雖然術(shù)后早期可出現(xiàn)暫時(shí)的、可逆的、較廣泛的認(rèn)知功能惡化，但術(shù)后遠(yuǎn)期多會(huì)出現(xiàn)恢復(fù)性改善。今后有必要綜合應(yīng)用敏感認(rèn)知量表、分子生物學(xué)標(biāo)志物，結(jié)合腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)、腦血管影像學(xué)、腦血流動(dòng)力學(xué)、腦血管危險(xiǎn)因素和遺傳背景,進(jìn)行更多個(gè)時(shí)間段的動(dòng)態(tài)隨訪研究，以進(jìn)一步明確CAS對(duì)認(rèn)知的影響。

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(2015-08-27收稿)

017000 內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[吳迎春 王哲(通信作者) 王俊梅 馬梅林]；鄂爾多斯市東勝區(qū)婦幼保健所(馮麗娜)

R749.1+3

A

1007-0478(2016)06-0478-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.026