清熱利濕法對(duì)減少痔病術(shù)后水腫的臨床研究*

清熱利濕法對(duì)減少痔病術(shù)后水腫的臨床研究*

河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸科趙志強(qiáng)趙鵬△張英菊(石家莊 050051)

提要目的：觀察圍手術(shù)期清熱利濕法對(duì)痔病術(shù)后水腫的臨床療效。方法：采用半隨機(jī)分組的方法對(duì)50例濕熱型痔病患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組25例痔病術(shù)后常規(guī)換藥及口服地奧司明片治療，治療組25例在常規(guī)換藥基礎(chǔ)上，再每日早晚溫服龍膽瀉肝湯治療。觀察兩組的傷口水腫、滲出情況。結(jié)果：治療組與對(duì)照組比較，在水腫、滲出指標(biāo)上差異均有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：圍手術(shù)期清熱利濕法對(duì)痔病術(shù)后并發(fā)癥有顯著的作用。

關(guān)鍵詞圍手術(shù)期；清熱利濕法；龍膽瀉肝湯；痔??；肛腸疾患；術(shù)后水腫；地奧司明片

中圖分類(lèi)號(hào)：R266

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

文章編號(hào)：號(hào)：1007-5615(2015)03-0027-03

痔病是肛腸科常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病率約為51.1%，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查：女性發(fā)病率約為67.0%,男性發(fā)病率約為53.9%;任何年齡都可發(fā)病,其中20~40歲為發(fā)病高峰年齡,且隨著年齡的增長(zhǎng)病情嚴(yán)重程度逐漸加重。[1-3]痔病分型分為風(fēng)傷腸絡(luò)證、濕熱下注證、氣滯血瘀證、脾虛氣陷證、熱毒熾盛證及其他，其中，濕熱下注證所占比例最高，為痔病發(fā)病的主要類(lèi)型。I、II期痔病可選擇保守療法對(duì)癥治療，Ⅲ、Ⅳ期痔病手術(shù)療效確切，但術(shù)后常易發(fā)生肛緣水腫，影響患者傷口愈合，加重術(shù)后疼痛，所以預(yù)防術(shù)后水腫是臨床亟需解決的難題之一。

中醫(yī)認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)下注于肛門(mén)，或肛周不潔，外感邪毒，久則致氣滯血瘀，筋脈橫結(jié)，故生痔，治療以清熱利濕為大法。西醫(yī)方面，痔術(shù)后肛緣水腫是指痔術(shù)后肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹、疼痛的癥狀。一旦發(fā)生痔術(shù)后肛緣水腫，患者術(shù)后傷口疼痛程度要大大高于未水腫者。我科近年在濕熱型痔病圍手術(shù)期應(yīng)用清熱利濕法采用中醫(yī)清熱利濕經(jīng)典方龍膽瀉肝湯預(yù)防治療術(shù)后水腫取得了較為滿(mǎn)意的療效，并與口服地奧司明片比較，術(shù)后傷口水腫發(fā)生率更低，且治愈率更高、愈合天數(shù)更短，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2002年修訂的痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2011年1月至2012年2月在我院行痔病手術(shù)的住院患者中辨證屬濕熱型者共50例，年齡22~64歲，按照就診順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各25例。兩組分別在性別、年齡、病例類(lèi)型、手術(shù)方式、術(shù)后止血抗菌藥物應(yīng)用、飲食、換藥及常規(guī)護(hù)理方面比較差異無(wú)顯著性(P>0.05),具有可比性。

*河北省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目：No 2011117

△河北省靈壽縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2002年9月修訂的痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)：痔是指因直腸末端黏膜下、肛管及肛緣皮下的靜脈叢淤血曲張，擴(kuò)大而形成柔軟的血管瘤樣病變；⑵中醫(yī)辨證分型屬濕熱類(lèi)型者；⑶同意參加此次研究并配合治療的患者。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)⑴不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；⑵精神、心理異?；颊呒安辉敢馀浜险?；⑶局部有其他并發(fā)癥者；⑷處于應(yīng)激狀態(tài)者；⑸資料或數(shù)據(jù)缺失者。

1.4治療方法及觀察項(xiàng)目 ⑴對(duì)照組：痔病術(shù)后在常規(guī)換藥基礎(chǔ)上，口服地奧司明片預(yù)防水腫；⑵治療組：在常規(guī)換藥基礎(chǔ)上，每日早晚溫服清熱利濕中醫(yī)經(jīng)典方——龍膽瀉肝湯(龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、當(dāng)歸、生地黃、木通、澤瀉、車(chē)前子、甘草等)。兩組共同觀察患者術(shù)后7天傷口水腫、傷口愈合天數(shù)、術(shù)后21天治愈率等指標(biāo)。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定如下。治愈：傷口完全愈合，創(chuàng)面結(jié)痂并脫落，局部組織完全修復(fù)，無(wú)紅腫、滲液，無(wú)便血，無(wú)肛門(mén)腫物脫出脫垂，肛門(mén)功能正常，肛門(mén)鏡檢查黏膜恢復(fù)正常，痔核消失。好轉(zhuǎn)：無(wú)肛門(mén)腫物脫出，創(chuàng)面較前縮小、變淺、滲血較前減少，肛門(mén)鏡檢查，黏膜輕度充血，痔核變小。無(wú)效：癥狀和體征較前無(wú)變化或加重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0系統(tǒng)處理。數(shù)據(jù)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，療效比較用Ridit分析，計(jì)量資料組間差異性分析用t檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水平，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

經(jīng)Radit分析，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組愈合時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短，差異有顯著性(P<0.05)。經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組術(shù)后水腫發(fā)生率比對(duì)照組明顯降低，差異有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表1、表2。

表1術(shù)后21天兩組療效比較(例)

組別例數(shù)治愈好轉(zhuǎn)無(wú)效治愈率治療組25196076%*對(duì)照組251312052%

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2兩組平均愈合時(shí)間及術(shù)后7天兩組并發(fā)水腫比較 (±s)

組別例數(shù)平均愈合天數(shù)水腫[例(%)]治療組2519.1±2.2*4(16.0)*對(duì)照組2524.6±1.9 9(36.0)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3討論

痔病的形成主要是因腹腔壓力增高影響直腸和肛管的血液循環(huán),血液回流受阻所致。是臨床最常見(jiàn)疾病之一，痔病后期主要以手術(shù)治療為主，但因肛門(mén)部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及排便的影響，術(shù)后傷口水腫發(fā)生率極高，肛門(mén)切口水腫不但會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)墜脹、切口疼痛，影響傷口愈合，而且造成肛門(mén)皮膚高凸、愈合后遺留皮贅，影響肛門(mén)外觀及衛(wèi)生，使患者術(shù)后肛門(mén)功能及生活質(zhì)量下降。中醫(yī)理論認(rèn)為：痔術(shù)后水腫是由于手術(shù)金器創(chuàng)傷、濕熱下注、氣血瘀阻、經(jīng)絡(luò)壅塞等所導(dǎo)致，應(yīng)采用清熱利濕、活血化瘀、消腫止痛之法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛腸病多因風(fēng)、濕、燥、熱、飲食不節(jié)等因素所致，《外科正宗·痔瘡論》中即指出：夫痔者，乃積濕熱……以致濁氣淤血流注肛門(mén)，俱能發(fā)痔。因此，濕熱下注肛門(mén)是導(dǎo)致痔病發(fā)生的病因，而濕熱型痔病是痔病最常見(jiàn)的中醫(yī)分型之一。濕熱型痔病患者因濕熱之邪蘊(yùn)于下焦，致肛門(mén)腫脹疼痛，[5]術(shù)后加之肌肉腠理受損，肛門(mén)局部氣血運(yùn)行徹底失調(diào)，水濕瘀滯留戀，更容易導(dǎo)致水腫形成及傷口愈合緩慢，所以針對(duì)濕熱型痔病的病因病理特點(diǎn)，采用清熱利濕龍膽瀉肝湯在圍手術(shù)期口服治療可以更好的糾正痔病水腫形成的機(jī)理，減輕術(shù)后患者痛苦，更好的縮短傷口愈合周期。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防痔病術(shù)后傷口水腫主要采用地奧司明片口服，地奧司明為成熟的黃酮類(lèi)衍生物，動(dòng)物試驗(yàn)表明，地奧司明可調(diào)節(jié)微循環(huán)、水腫形成、淋巴功能及毛細(xì)血管濾過(guò)性、脆性和通透性，可降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管阻力，改善淋巴循環(huán)，加快組織液回流，從而減輕水腫。

我科為發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色，針對(duì)濕熱型痔病的病理基礎(chǔ)，采用中醫(yī)清熱利濕經(jīng)典方龍膽瀉肝湯改善術(shù)后水濕瘀滯狀態(tài)，與口服地奧司明片比較，術(shù)后傷口水腫發(fā)生率更低，且治愈率更高、愈合天數(shù)更短。

龍膽瀉肝湯記載于《太平合劑局方》、《蘭室秘藏》、《醫(yī)方集解》等名著中，[6]全方由龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、當(dāng)歸、生地黃、木通、澤瀉、車(chē)前子、甘草等10味藥組成。本方中的龍膽草性苦寒，上可瀉肝膽實(shí)火，下可清下焦?jié)駸?；梔子和黃芩性苦寒，入肝膽三焦經(jīng)，瀉火解毒，燥濕清熱，助龍膽草加強(qiáng)清熱除濕之力；木通、車(chē)前子和澤瀉可清熱利濕，導(dǎo)濕熱之水道而出；生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血以使祛邪而不傷正；柴胡舒暢肝膽，甘草調(diào)和諸藥，并有防苦寒?dāng)∥钢?。綜觀全方，是瀉中有補(bǔ)，利中有滋，以使火降熱清，濕濁分清?，F(xiàn)代藥理研究顯示龍膽瀉肝湯可顯著抑制醋酸所致小鼠毛細(xì)血管通透性增高及大鼠蛋清性足腫脹，并能抑制大鼠被動(dòng)皮膚過(guò)敏反應(yīng)和豚鼠過(guò)敏性休克；龍膽瀉肝湯在體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)中顯示對(duì)小鼠的乙型鏈球菌感染也有一定的保護(hù)作用，表明本方有抗炎、抑菌、抗過(guò)敏等作用，龍膽瀉肝湯煎劑對(duì)腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能有增強(qiáng)的作用，并能增加幼鼠胸腺重量，激活不同類(lèi)型的免疫細(xì)胞，表明本方可以增強(qiáng)和調(diào)整肌體的免疫功能，以上研究的有關(guān)龍膽瀉肝湯的抗炎、抑菌、抗過(guò)敏、增強(qiáng)和調(diào)整肌體免疫功能等作用，為本方瀉肝火、除濕熱的功效提供了藥理學(xué)依據(jù)。另外，龍膽瀉肝湯中主要單藥的藥理作用表明：龍膽草、黃芩對(duì)多種細(xì)菌均有不同程度的抑制作用。地黃能明顯縮短凝血時(shí)間有止血作用。柴胡中的柴胡皂甙其抗炎作用可顯著降低大鼠足踝的右旋糖酐和5-羥色胺造成的水腫，并有抗?jié)B出和抑制肉芽生長(zhǎng)的作用。山梔中的去羥梔子甙可加速軟組織的愈合。車(chē)前子、當(dāng)歸、澤瀉等具有改善毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)水液吸收的作用，上述諸藥合用，不但具有清熱利濕、利水消腫的作用，且可調(diào)節(jié)肌體免疫，促進(jìn)痔病術(shù)后創(chuàng)面愈合。[7-8]龍膽瀉肝湯及其單藥龍膽草、柴胡、黃芩、梔子等具有鎮(zhèn)痛作用，但具體機(jī)制尚未明確。

綜上所述,本研究采用中醫(yī)清熱利濕法和現(xiàn)代手術(shù)的結(jié)合，不但發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)減少術(shù)后水腫發(fā)生率、促進(jìn)傷口愈合，進(jìn)一步完善了痔病的診治手段。而且更可以提高患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量。

近年來(lái),隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,雖然痔病的治療越來(lái)越傾向于手術(shù)治療,但隨之的術(shù)后并發(fā)癥也越來(lái)越多，而中醫(yī)藥治療在防治痔病手術(shù)并發(fā)癥方面仍有著巨大的優(yōu)勢(shì)作用。所以,筆者認(rèn)為應(yīng)更加重視,并對(duì)其進(jìn)行更為深入的研究。

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(2014-11-06收稿)