氨甲環(huán)酸對(duì)減少肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后出血的臨床效果分析

張玉富，李國(guó)珅，查曄軍，黃曉文，公茂琪，蔣協(xié)遠(yuǎn)(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

氨甲環(huán)酸對(duì)減少肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后出血的臨床效果分析

張玉富，李國(guó)珅，查曄軍，黃曉文，公茂琪，蔣協(xié)遠(yuǎn)
(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要:目的觀察氨甲環(huán)酸對(duì)減少肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后出血的臨床效果。方法選擇肘關(guān)節(jié)僵硬患者47例，按照入院時(shí)間分為A組21例、B組26例，均采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療。A組手術(shù)后松止血帶前15 min靜脈注入15 mg/kg氨甲環(huán)酸，縫合關(guān)閉傷口后通過引流管注入500 mg氨甲環(huán)酸，夾閉2 h后放開。B組未應(yīng)用氨甲環(huán)酸，術(shù)后也未夾閉引流管。比較兩組引流血量、拔除引流管時(shí)間、住院時(shí)間等。結(jié)果A組術(shù)后第1天及總引流血量中位數(shù)分別為150.00、240.00 mL，B組分別為295.00、382.50 mL，兩組比較，P均＜0.05。結(jié)論氨甲環(huán)酸可減少肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后出血。

關(guān)鍵詞:肘關(guān)節(jié)僵硬;關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù);氨甲環(huán)酸

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)能夠有效治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬，但由于術(shù)中需要做較大面積的瘢痕組織清理和異位骨化骨鑿除，而且術(shù)后次日即開始肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，因此，術(shù)后出血發(fā)生率較高，易導(dǎo)致血腫形成、傷口不愈合，延長(zhǎng)放置引流管時(shí)間及住院、康復(fù)時(shí)間［1～3］。臨床研究顯示，抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸能夠減少髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量及輸血率［4，5］。本研究觀察氨甲環(huán)酸對(duì)減少肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后出血的臨床效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年積水潭醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)僵硬患者47例，均有明顯異位骨化。根據(jù)入院時(shí)間分為A、B組。A組為2014年7～12月入院，21例，男12例、女9例;年齡17～59歲，平均34.9歲;主力側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬11例，非主力側(cè)10例;按Morrey肘部僵硬標(biāo)準(zhǔn)［6］:極重度僵硬10例，重度僵硬6例，中度僵硬1例，輕度僵硬4例; B組為2014年1～6月入院，26例，男21例、女5例;年齡17～51歲，平均32.7歲;主力側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬16例，非主力側(cè)10 例;按Morrey肘部僵硬標(biāo)準(zhǔn):極重度僵硬18例，重度僵硬3例，中度僵硬4例，輕度僵硬1例。兩組上述資料均具有可比性。

1.2治療及觀察方法兩組均采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療，A組行后正中手術(shù)入路5例，內(nèi)側(cè)手術(shù)入路2例，外側(cè)手術(shù)入路1例，內(nèi)外聯(lián)合手術(shù)入路13例;采用外固定架固定13例; B組行后正中手術(shù)入路8例，內(nèi)側(cè)手術(shù)入路2例，外側(cè)手術(shù)入路1例，內(nèi)外聯(lián)合手術(shù)入路15例;采用外固定架固定17例。術(shù)前12 h均給予700 cGy局部單次放療。A組手術(shù)后松止血帶前15 min靜脈注入15 mg/kg氨甲環(huán)酸，縫合關(guān)閉傷口后通過引流管注入500 mg氨甲環(huán)酸，夾閉2 h后放開。B組未應(yīng)用氨甲環(huán)酸，術(shù)后也未夾閉引流管，其余治療同A組。兩組術(shù)后均常規(guī)留置腋路置管鎮(zhèn)痛泵3 d;術(shù)后第2天開始進(jìn)行功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí);使用外固定支架患者術(shù)后牽開肘關(guān)節(jié)間隙，注意進(jìn)行針道護(hù)理，術(shù)后6～8周去除。記錄術(shù)后第1、2、3、4天及直至拔管時(shí)的總引流血量(待引流量＜30 mL時(shí)拔除引流管) ;每月復(fù)查，攝X線片和體位相。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以珋x±s表示，比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M( P25，P75)表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組術(shù)中松解肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍均基本達(dá)到正常。A組術(shù)后( 4.24±1.41) d拔除引流管，住院( 6.19±1.66) d; B組分別為( 4.42±1.63)、( 6.35 ±1.65) d;兩組比較，P均＞0.05。A組術(shù)后第1天及總引流量均少于B組，P均＜0.05。見表1。

3　討論

隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)功能解剖認(rèn)識(shí)的深入和手術(shù)技術(shù)的提高，徹底的肘關(guān)節(jié)松解術(shù)可以獲得良好的效果，能夠部分或完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)［7］。但是，

仍有部分患者在松解術(shù)后出現(xiàn)肘后血腫、傷口裂開、針道感染、外固定支架斷裂及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥;主要原因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及初次手術(shù)或固定方式不同，術(shù)后皮膚瘢痕和異位骨化嚴(yán)重程度不同。查曄軍等［1］研究發(fā)現(xiàn)，后正中入路肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后較內(nèi)外側(cè)入路術(shù)后更容易出現(xiàn)血腫，可能是原有的后正中皮膚瘢痕、皮下脂肪菲薄，術(shù)中向兩側(cè)皮下剝離廣泛，術(shù)后屈肘鍛煉時(shí)局部傷口張力過大所致。因此，建議盡量采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，內(nèi)固定物可后期再取。若是采用后正中入路，術(shù)后功能鍛煉早期要適度，避免過大張力引起皮下血腫及傷口裂開。本研究中大部分患者采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，而且采用后正中入路的患者也未出現(xiàn)皮下大血腫及傷口裂開等情況。

表1　兩組肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后引流血量比較［mL，M( P25，P75)］

肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后出血較多的主要原因:術(shù)前局部放療影響局部微循環(huán)，導(dǎo)致局部凝血功能異常;手術(shù)中剝離廣泛，切除瘢痕及攣縮的關(guān)解囊后創(chuàng)面難以徹底電凝止血;異位骨化骨與正常骨界面融合或難以分清，盡管術(shù)后用骨蠟涂抹封閉，但仍會(huì)封閉不全引起滲血較多;手術(shù)的有創(chuàng)性操作伴隨的血管破裂及繼發(fā)引起的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活;術(shù)中止血松開后會(huì)發(fā)生缺血再灌注損傷，加重纖維蛋白溶解反應(yīng)［8］。

氨甲環(huán)酸是抗纖維蛋白溶解藥物，是賴氨酸的合成衍生物，與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合并使之飽和，從而阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，進(jìn)而發(fā)揮止血作用［9］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸能大大降低全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期出血和輸血的比例［10］。Fiechtner等［11］認(rèn)為，10～15 mg/L是氨甲環(huán)酸發(fā)揮止血作用的最低血漿濃度;靜脈給予1 g氨甲環(huán)酸后其血漿濃度維持在10 mg/L以上的時(shí)間可持續(xù)5～6 h。Lin等［12］報(bào)告，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后松止血帶時(shí)給予10 mg/kg氨甲環(huán)酸，可明顯減少術(shù)后引流量、總失血量，降低輸血患者比例。關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可明顯降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后第1天及直至拔管時(shí)的總引流血量均少于B組，說明氨甲環(huán)酸可有效減少肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后出血;兩組術(shù)后第2、3、4天引流血量較均第1天明顯減少，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是自身局部凝血功能逐漸恢復(fù)。兩組術(shù)后拔管時(shí)間及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示氨甲環(huán)酸靜脈及局部應(yīng)用安全。

總之，氨甲環(huán)酸可減少肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后出血。

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收稿日期:( 2015-01-06)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 28-0080-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R687.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.034