糖化血紅蛋白水平對糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的影響

錢　錦，忽　俊， 朱蓓菁， 陸　豪， 唐建明

?

·臨床研究·

糖化血紅蛋白水平對糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的影響

錢錦，忽俊， 朱蓓菁， 陸豪， 唐建明

Effect of HbA1c for macular retinal thickness after phacoemulsification in diabetic patients

Citation:Qian J, Hu J, Zhu BJ,etal. Effect of HbA1c for macular retinal thickness after phacoemulsification in diabetic patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):91-93

摘要

目的：探討糖化血紅蛋白(HbA1c)水平對白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的影響。

方法：選取2013-01/2015-01在我院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的患者121例160眼,分為正常對照組40例50眼和糖尿病組81例110眼，其中糖尿病組分為低HbA1c組(HbA1c≤7.0%)和高HbA1c組(HbA1c>7.0%)。采用光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)于白內(nèi)障摘除術(shù)前、術(shù)后1mo進(jìn)行黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、黃斑總?cè)莘e的檢查。分析HbA1c值與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系。

結(jié)果：糖尿病組患者白內(nèi)障術(shù)前、術(shù)后1mo黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且糖尿病組的厚。低HbA1c組與高HbA1c組術(shù)前、術(shù)后1mo黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑區(qū)總?cè)莘e比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。低HbA1c組術(shù)前、術(shù)后1mo黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均比正常組厚，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HbA1c與術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(r=0.254,P<0.01)、術(shù)前黃斑區(qū)容積(r=0.276,P<0.01)、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(r=0.349,P<0.01)、術(shù)后黃斑總?cè)莘e呈正相關(guān)(r=0.286,P<0.01)。

結(jié)論：HbA1c與糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān)。術(shù)前HbA1c高于7.0%的白內(nèi)障患者，應(yīng)積極隨訪黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，及時(shí)干預(yù)，保護(hù)患者視功能。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障； 糖化血紅蛋白； 糖尿??；黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度

引用：錢錦，忽俊， 朱蓓菁， 等.糖化血紅蛋白水平對糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的影響.國際眼科雜志2016;16(1):91-93

0引言

糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后，仍然有一部分患者術(shù)后視力不理想，術(shù)后黃斑水腫是主要原因之一[1]。糖化血紅蛋白(HbA1c)能夠反映過去2～3mo血糖控制的平均水平，美國糖尿病協(xié)會已經(jīng)將HbA1c 列為糖尿病患者血糖監(jiān)控的核心標(biāo)準(zhǔn)[2]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c與有臨床意義的黃斑水腫(CSME)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。國內(nèi)研究也證實(shí)糖尿病患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與HbA1c呈正相關(guān)[4]。為了探尋糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與糖化血紅蛋白(HbA1c)之間的關(guān)系，本研究采用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)對不同糖化血紅蛋白水平的糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行檢測，相關(guān)研究如下。

1對象和方法

1.1對象選取2013-01/2015-01在我院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)無葡萄膜炎、青光眼、高度近視眼、視神經(jīng)萎縮等眼科疾??；(2)白內(nèi)障手術(shù)順利，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；(3)糖尿病患者均經(jīng)我院內(nèi)科確診并正規(guī)治療;(4)屈光介質(zhì)混濁影響OCT成像質(zhì)量的予以排除。入選對象共121例160眼，其中男62例75眼，女59例85眼，年齡53～80歲。分為正常對照組40例50眼和糖尿病組81例110眼，糖尿病患者病程1mo～27a，根據(jù)HbA1c將糖尿病組分為低HbA1c組(HbA1c≤7.0%)41例56眼；高HbA1c組(HbA1c>7.0%)40例54眼。術(shù)前三組患者的年齡、性別、左右眼經(jīng)檢驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.522,P=0.131；t=0.182,P=0.856；t=0.210,P=0.834)。三組患者的糖化血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.853,P=0.006)。低HbA1c組和高HbA1c組的糖尿病病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.742,P=0.085)，見表1。

1.2方法

1.2.1檢查方法采用光學(xué)相干斷層掃描儀(optical coherence tomography， OCT)檢測糖尿病組與正常對照組所選對象的黃斑區(qū)厚度，分析軟件進(jìn)行自動分析，記錄黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、黃斑總?cè)莘e。所有OCT檢查均由同一人完成檢查。

1.2.2生化指標(biāo)檢測應(yīng)用TOSOH的G8糖化血紅蛋白儀采用高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白。

1.2.3手術(shù)方法所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)均由同一名熟練的眼科副主任醫(yī)師實(shí)施。5g/L鹽酸丙美卡因角結(jié)膜表面麻醉，采用顳上方角膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后，采用超聲乳化儀將晶狀體核乳化吸出，吸取殘留皮質(zhì)后，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)后妥布霉素地塞米松眼液滴眼，6次/d，3d后減為4 次/d，持續(xù)至術(shù)后1mo。術(shù)后 1mo隨訪觀察術(shù)眼行視力、眼前節(jié)、眼底、OCT等檢查。

2結(jié)果

2.1三組術(shù)前及術(shù)后1mo黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及黃斑總?cè)莘e比較糖尿病組患者白內(nèi)障術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(157.05±24.09μm)與正常組(148.94±12.28μm)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低HbA1c組與高HbA1c組術(shù)前、術(shù)后1mo黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑總?cè)莘e比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高HbA1c組的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度更厚，黃斑總?cè)莘e更大。低HbA1c組術(shù)前、術(shù)后1mo黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e均比正常對照組厚，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高HbA1c組術(shù)前、術(shù)后1mo黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e均比正常對照組厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

2.2 HbA1c、糖尿病病程與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑總?cè)莘e相關(guān)性分析HbA1c與術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(r=0.254,P<0.01)、術(shù)前黃斑區(qū)容積(r=0.276,P<0.01)、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(r=0.349,P<0.01)、術(shù)后黃斑總?cè)莘e呈正相關(guān)(r=0.286,P<0.01)。糖尿病病程與術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑總?cè)莘e均無相關(guān)性(P>0.05)。

3討論

隨著糖尿病發(fā)病率明顯增高，糖尿病性白內(nèi)障已成為白內(nèi)障入院患者中常見的類型之一[5]。雖然白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備及技術(shù)已經(jīng)不斷改進(jìn)和完善，手術(shù)效果顯著提高，但是仍然有一部分患者術(shù)后視力恢復(fù)不佳，術(shù)后發(fā)生黃斑水腫是最常見的原因之一，尤其是合并有糖尿病的白內(nèi)障患者更容易發(fā)生[6-7]。如何預(yù)防和減輕糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生仍受到廣泛關(guān)注。

HbA1c顯示的是患者近3mo內(nèi)血糖控制水平，比血糖能更好地反映出糖尿病控制的程度，目前已被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用于糖尿病的診斷[8-9]。同時(shí)，在臨床診療過程中，已經(jīng)將HbA1c作為一種監(jiān)測指標(biāo)，來對糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展情況作為有效評價(jià)[10]。UKPDS證實(shí)糖化血紅蛋白每降低一個(gè)百分比，患微血管病變的可能性就會減少約37.0%[11]。近年來國內(nèi)外對HbA1c與視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性進(jìn)行了研究。有研究發(fā)現(xiàn)HbA1c是囊樣黃斑水腫的危險(xiǎn)因素[12]。Yusuke等[13]研究顯示HbA1c值與DR的發(fā)生及熒光素滲漏程度相關(guān)，糖尿病組所選患者黃斑區(qū)厚度比正常組大(P<0.01)，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與HbA1c值比呈正相關(guān)(P<0.05)。另有一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者HbAc1值在8或以上通過OCT測量所得的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，嚴(yán)格的血糖控制能降低糖尿病性黃斑病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。國內(nèi)葉楠等[4]有相同的研究結(jié)果，但江雙紅等[15]持有不同的觀點(diǎn)，他們對HbA1c值與黃斑A1區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行直線回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者無直線相關(guān)性。

我們的研究結(jié)果顯示糖尿病組患者白內(nèi)障術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比正常對照組厚(P<0.05)。將糖尿病患者術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與HbA1c進(jìn)行相關(guān)性分析，顯示兩者呈正相關(guān)(P<0.05)，這與絕大多數(shù)的研究結(jié)果是一致的。高血糖會導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，而內(nèi)皮細(xì)胞對維持血-視網(wǎng)膜屏障具有重要功能，內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性的增加，細(xì)胞外液在黃斑區(qū)的聚集，黃斑水腫出現(xiàn)。糖化血紅蛋白是一種對氧高親和力的血紅蛋白，當(dāng)糖化血紅蛋白水平增高時(shí)，與氧結(jié)合增多，氧不能在組織中擴(kuò)散，加重了視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)，毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲漏加重，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加[16-17]。

國外Squirrell等[18]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平會影響手術(shù)后DR的進(jìn)展。血液HbA1c濃度≤7.5%時(shí)，白內(nèi)障手術(shù)后其DR進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[19]。但是HbA1c水平對白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的影響的研究國內(nèi)外均較少。

表1三組臨床資料比較

項(xiàng)目低HbA1c組(n=56)高HbA1c組(n=54)正常對照組(n=50)年齡(x±s,歲)68.59±7.8269.43±6.4568.78±8.12男/女26/3025/2924/26左眼/右眼26/3025/2925/25糖尿病病程(x±s,a)9.01±5.919.54±6.980糖化血紅蛋白(%)6.43±0.368.19±1.375.43±0.42胰島素治療(例)1218有高血壓史(例)252220

表2三組術(shù)前及術(shù)后1mo黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑總?cè)莘e比較

±s

《中國2型糖尿病防治指南》中規(guī)定將7.0%設(shè)為糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)值，故本研究將7.0%為界限將糖尿病患者分為低HbA1c組和高HbA1c組。結(jié)果顯示高HbA1c組術(shù)前、術(shù)后1mo黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑總?cè)莘e均較低HbA1c組和正常對照大，術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑總?cè)莘e與HbA1c呈正相關(guān)，表明糖尿病患者糖化血紅蛋白越高，術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度越高，高HbA1c組患者術(shù)后更易出現(xiàn)黃斑水腫，影響視力恢復(fù)。可能的機(jī)制是合并糖尿病的白內(nèi)障患者由于長期的血糖紊亂，術(shù)前已出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管損傷和循環(huán)紊亂，對損傷的敏感性明顯增加，當(dāng)手術(shù)造成機(jī)械性損傷時(shí)，大量的炎癥介質(zhì)和前列腺素釋放入眼內(nèi)，糖尿病患者的血-視網(wǎng)膜屏障更容易遭到破壞，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加[20-21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)低HbA1c組術(shù)前、術(shù)后1mo黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度和黃斑總?cè)莘e均雖然比正常對照組厚，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明糖尿病患者在白內(nèi)障手術(shù)前，如果將糖化血紅蛋白控制在7%以下，那么術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚和發(fā)生黃斑水腫的幾率會明顯降低，與無糖尿病患者類似。

總而言之，合并糖尿病的白內(nèi)障患者白內(nèi)障術(shù)前、術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度與HbA1c均具有正相關(guān)性。HbA1c可用來檢測糖尿病白內(nèi)障患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展。糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)前需盡量將HbA1c控制在7.0%以下，如患者術(shù)前HbA1c高于7.0%，則需警惕患者術(shù)后黃斑區(qū)厚度增厚可能，應(yīng)積極予以隨訪和干預(yù)，保護(hù)患者視功能。

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Jin Qian, Jun Hu, Bei-Jing Zhu, Hao Lu, Jian-Ming Tang

Foundation items:Youth Project of Shanghai Public Health Bureau(No.20124Y026)；Project Supported by Scientific and Technological Committee of Baoshan District Shanghai(No.12-E-19)

Department of Ophthalmology, Baoshan Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai 201900, China

Correspondence to:Jian-Ming Tang. Department of Ophthalmology, Baoshan Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai 201900, China.13916977039@163.com

Received：2015-08-24Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM: To investigate the influence of glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels on macular retinal thickness after phacoemulsification in diabetic patients.

?METHODS: one hundred and twenty one patients (160 eyes) underwent phacoemulsification were divided into normal control group(40 patients with 50 eyes) and diabetic group (81 cases with 110 eyes).The patients in the diabetic group was divided into two subgroups, low HbA1c group (HbA1c≤7.0%) and high HbA1c group (HbA1c>7.0%). All patients underwent optical coherence tomography (OCT) before and 1mo after cataract surgery to check foveal retinal thickness and total macular volume. The relation between HbA1c levels and macular retinal thickness was analyzed.

?RESULTS: Foveal retinal thickness before and at 1mo after cataract surgery in patients with diabetes were thicker, compared with normal control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Foveal retinal thickness and total macular volume before and at 1mo after surgery in high HbA1c group were thicker than those in low HbA1c group, and differences were statistically significant (P<0.05). Foveal retinal thickness before and at 1mo after surgery in low HbA1c group was thicker than those in normal control group, but the differences was not statistically significant (P>0.05). HbA1c and preoperative foveal retinal thickness (r=0.254,P<0.01), preoperative total macular volume (r=0.276,P<0.01), postoperative foveal retinal thickness (r=0.349, P<0.01), postoperative total macular volume (r=0.286,P<0.01) were positively correlated.

?CONCLUSION: HbA1c and diabetic macular thickness after cataract surgery were positively correlated. If preoperative HbA1c is higher than 7.0% in diabetic patients with cataract, macular thickness should be actively followed up and giuen timely intervention, in order to protect visual function.

KEYWORDS:?cataract; glycosylated hemoglobin; diabetes; foveal retinal thickness

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.24

收稿日期：2015-08-24 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：唐建明，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病的診斷治療.13916977039@163.com

作者簡介：錢錦，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼底疾病的診斷及治療。

基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生局青年課題資助項(xiàng)目(No.20124Y026);上海市寶山區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會課題資助項(xiàng)目(No.12-E-19)
作者單位：(201900)中國上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科