血管外肺水指數(shù)在急性腦梗死并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(NEP)患者中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及臨床應(yīng)用

趙桂森　劉洪麗　董　宏　費(fèi)志永

300280　天津海濱人民醫(yī)院ICU

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血管外肺水指數(shù)在急性腦梗死并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(NEP)患者中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及臨床應(yīng)用

趙桂森劉洪麗董宏費(fèi)志永

300280天津海濱人民醫(yī)院ICU

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，具有較高發(fā)病率、病死率、致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)源性肺水腫(NEP)是指在沒有原發(fā)性心、肺、腎等疾患情況下由各種中樞系統(tǒng)損傷引起的急性肺水腫，是腦血管病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，早期診治，有利于其預(yù)后[1]。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PICCO) 技術(shù)是根據(jù)肺溫度稀釋技術(shù)以及動(dòng)脈脈搏曲線面積分析技術(shù)，計(jì)算每搏輸出量，并可得出連續(xù)心輸出量(PICCO) ，同時(shí)不需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管即可進(jìn)行肺水腫的檢測(cè)，以降低神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率。近年來該技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，具有較高的臨床價(jià)值[2]。本院將PICCO技術(shù)應(yīng)用于急性重癥腦梗死患者并發(fā)血管外肺水腫的監(jiān)測(cè)，并取得了很好的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月～2014年3月收入本院的急性腦梗死并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(NEP)患者45例，其中男26 例；女19例；年齡39～75歲[平均年齡(58.1±17.2)歲]；其中基底節(jié)梗死15例，腦干梗死22例，小腦梗死8例。所有患者家屬簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)所有入選的患者均為發(fā)病6 h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中，且均經(jīng)頭顱MRI 或CT 證實(shí)為腦梗死，并排除了腦出血，符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；所有患者入院后24 h內(nèi)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn):存在慢性心肺功能不全，具有嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝性疾病、嚴(yán)重肝功能障礙或嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心臟疾病或肺部疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、惡液質(zhì)等病史之一。

1.3神經(jīng)源性肺水腫(NEP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床明確診斷急性腦梗死；(2)患者既往無心、肺、腎等疾患，排除心源性肺水腫及輸液過速或/和過量；(3)急驟起病的氣短、呼吸困難、發(fā)紺、呼吸頻率大于30次/min，咳白色或血性泡沫痰等急性肺水腫表現(xiàn)；(4)雙肺濕啰音呈爆沸樣急性表現(xiàn)；(5)肺CT或全胸片早期示肺紋理增多，模糊，輕度間質(zhì)病變，晚期表現(xiàn)雙肺斑片狀或云絮狀陰影或蝶翼狀陰影等；(6)供氧狀態(tài)下血?dú)夥治鎏崾敬嬖诓煌潭鹊腜aO2降低，PaCO2升高。

1.4PICCO測(cè)定所有患者收入ICU后給予深靜脈置管+股動(dòng)脈置管+PICCO模塊連接，經(jīng)股動(dòng)脈放置PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管(德國PULSION公司)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置深靜脈導(dǎo)管，連接Intellivue MP70監(jiān)護(hù)儀(美國Philips公司)；采用低于8 ℃的生理鹽水20 mL，每6 h重復(fù)測(cè)定，每次測(cè)定重復(fù)3次，取其平均值。

1.5觀測(cè)指標(biāo)

患者發(fā)病后第1、3、5、7 d分別測(cè)定血管外肺水指數(shù)(EVLW)、心指數(shù)(CI)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)、心肌收縮力(dPmax)、CFI、全心舒張末期容積(GEDI)、和胸內(nèi)血容量(ITBV)等，并根據(jù)公式計(jì)算肺血管通透性指數(shù)(PVPI)，PVPI=EVLW/(ITBV-GEDV)。同時(shí)記錄患者的GCS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1GCS及APACHEⅡ評(píng)分GCS及APACHEⅡ評(píng)分發(fā)病第3 d與第1 d有明顯差異(表1)。

2.2PICCO各觀測(cè)值由表2可以看出EVLWI從發(fā)病第3 d開始升高，以后第7 d逐漸升高，第3 d與第1 d比較差異明顯(P<0.05)；發(fā)病第1、3、5、7 dCI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI、和ITBV水平無明顯差異(P>0.05)。

2.3EVLW與PVPI、GCS評(píng)分的相關(guān)性分析發(fā)病第3 d EVLW與PVPI呈正相關(guān)(r=0.517，P<0.05)(圖1)；EVLW與GCS評(píng)分呈正負(fù)相關(guān)(r=-0.503，P<0.05)(圖2)。

3討論

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，嚴(yán)重危險(xiǎn)患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)源性肺水腫(NEP)是急性腦血管病嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率較高，且增加了腦梗死患者的病死率。血管外肺水(EVLW)指數(shù)是指肺血管腔以外的肺組織含水,包括肺間質(zhì)含水、肺各種

表1　不同時(shí)間段GCS及APACHEⅡ評(píng)分

注：與第1 d比較，△P<0.05；與第3 d比較，*P>0.05

注：CI為心指數(shù)；SVRI為外周血管阻力指數(shù)；CDFI為心功能指數(shù)；GEDV為全心舒張末期容量；dpMax為左心室收縮力指數(shù)；PVPI為肺血管通透性指數(shù)(PVPI=EVLW/(ITBV-GEDV)；ITBV為胸腔容量；EVLWI為血管外肺水指數(shù)；與第1 d比較，*P<0.05)；與第3 d比較，△P<0.05；與第5 d比較，▲P<0.05

圖2 EVLW(血管外肺水指數(shù))與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.503,P<0.05)

細(xì)胞含水以及肺泡腔內(nèi)表面膜含水。狹義的EVLW僅指肺間質(zhì)含水。EVLW是研究肺水腫的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo),可以早期、靈敏、直觀地提供肺水腫發(fā)生發(fā)展及演變的病理過程。腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(NEP)發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：(1)血流動(dòng)力學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為血液在體內(nèi)轉(zhuǎn)移是主要的。交感神經(jīng)的高級(jí)神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，這些中樞即所謂的NEP觸發(fā)區(qū)[4]。嚴(yán)重腦損傷可使大腦和腦干產(chǎn)生不同程度的原發(fā)性和繼發(fā)性損害，觸發(fā)此觸發(fā)區(qū)，易形成顱內(nèi)壓急劇增高，研究表明NEP發(fā)生與顱內(nèi)壓增高速度有關(guān)，引起下丘腦功能紊亂，解除了對(duì)視前核水平和下丘腦尾部水腫中樞的抑制，快速激活交感神經(jīng)，交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)和血中兒茶酚胺類物質(zhì)劇增[5]，引起全身血管收縮，血管阻力增加，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，肺血管床血容量劇增，肺毛細(xì)血管靜水壓力和通透性增加，高流量的靜脈血沖擊損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的連接，血液滲入肺泡間；(2)肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說。該學(xué)說的依據(jù)是NPE患者和動(dòng)物模型中肺水腫液富含蛋白質(zhì)，而這一現(xiàn)象是無法用血流動(dòng)力學(xué)說來解釋的，表明血管通透性增加在NPE發(fā)生中扮演主要角色，但是機(jī)理不完全清楚。但該學(xué)說也認(rèn)為在NPE的發(fā)生過程中交感神經(jīng)系統(tǒng)起介導(dǎo)作用，在NPE 發(fā)生過程中一般認(rèn)為α1受體介導(dǎo)了肺血管通透性增加。肺血管上的α1受體與激動(dòng)劑結(jié)合以后一方面介導(dǎo)肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓；另一方面引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，作用于細(xì)胞骨架的收縮成份，引起細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接間隙擴(kuò)大；同時(shí)通過一系列的病理生理變化對(duì)細(xì)胞膜造成損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞連接松弛和脫落，從而引起肺毛細(xì)胞管通透性增加；肺組織釋放內(nèi)啡肽、組胺、緩激肽等物質(zhì)均能增加毛細(xì)血管通透性[6]，血漿蛋白甚至紅細(xì)胞向肺間質(zhì)及肺泡腔滲漏，肺水腫形成。有研究顯示，內(nèi)皮素、興奮性氨基酸[7]、神經(jīng)肽Y、氧自由基和組胺也是參與NEP的重要因素。

急性重癥腦血管病往往同時(shí)合并嚴(yán)重的循環(huán)和呼吸功能障礙，因此確定患者合理的容量水平具有重要臨床意義。PICCO監(jiān)測(cè)是一種微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，它可以準(zhǔn)確測(cè)定 CI、SI、EVLWI、ITBVI、GEDVI、SVRI、PVPI 等反映心臟前、后負(fù)荷及肺通透性狀況的指標(biāo)。本研究結(jié)果提示患者發(fā)病后隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，CI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI、和ITBV水平無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。血管肺水指數(shù)的改變和肺水腫的程度具有很好的相關(guān)性，可以早期、靈敏地對(duì)肺水腫的程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù) EVLW 進(jìn)行肺水腫的液體管理有顯著的臨床效果。有研究表明，EVLWI 對(duì)PEEP指數(shù)的調(diào)整、指導(dǎo)液體治療及判斷預(yù)后非常有意義[8]。因此，EVLWI能夠評(píng)價(jià)肺水腫的嚴(yán)重程度，可以從一定程度上反映肺損傷和患者整體病情的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，患者EVLWI明顯增高，至第5 d達(dá)到高峰，且隨著GCS評(píng)分降低，EVLWI也顯著的增加，兩者存在明顯的正相關(guān)。APACHEⅡ評(píng)分在重癥醫(yī)學(xué)科的綜合評(píng)分中具有重要的臨床價(jià)值，該研究顯示，隨著患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，第3 d與第1 d比較具有明顯差異性，可能與患者腦水腫的病理生理過程密切相關(guān)。這再次證明了急性重癥腦梗死患者的病情嚴(yán)重程度與EVLWI明顯相關(guān)，神經(jīng)源性肺水腫是其嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于受到毛細(xì)血管通透性的影響，臨床常用的MAP、CVP、肺動(dòng)脈楔壓只能間接反映壓力，并不能真正反映肺水腫的真實(shí)情況，而EVLWI卻不受影響，能直觀反應(yīng)肺水腫情況和其含量。急性重癥腦卒中時(shí)由于心肌順應(yīng)性、機(jī)械通氣、胸腹腔壓力的改變等因素的影響，用壓力參數(shù)反映容量負(fù)荷間接指導(dǎo)液體治療是不可取的，因此以往簡(jiǎn)單地根據(jù)壓力指導(dǎo)患者的液體管理不夠精確。此外，有學(xué)者通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)EVLWI 的準(zhǔn)確性比 CT介導(dǎo)的間接評(píng)價(jià)方法更有效[9]。臨床上肺動(dòng)脈楔壓、胸部影像學(xué)改變可間接反映肺水腫，但都不能準(zhǔn)確地反映EVLWI。有研究表明EVLWI是唯一能監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管損害程度及其通透性的床邊參數(shù)，也是預(yù)測(cè)危重患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，EVLWI、PVPI隨著發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸升高，且兩者之間具有明顯的相關(guān)性。本研究表明，病情越重，GCS評(píng)分越高，患者EVLWI水平越高，兩者具有較好的相關(guān)性，說明重癥腦血管病是NEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，EVLWI可能是客觀評(píng)價(jià)肺毛細(xì)血管滲漏的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果也顯示EVLWI與PVPI具有明顯的相關(guān)性，與國外研究一致[11]，這再一次說明肺毛細(xì)血管通透性學(xué)說在神經(jīng)源性肺水腫的形成過程中起著重要的作用。

神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是急性重癥腦血管病常見的并發(fā)癥，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，治療困難，病死率較高，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前無統(tǒng)一的學(xué)術(shù)定論，肺毛細(xì)血管通透性是其重要的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行床旁脈波指示劑連續(xù)心排血量(PICCO)持續(xù)監(jiān)護(hù)，盡早監(jiān)測(cè)EVLWI及其PVPI的變化，一旦確立診斷NEP，應(yīng)快速采取有效急救措施兼顧肺部及顱腦損傷綜合治療，對(duì)提高治療成功率及挽救患者生命有著積極的意義。

參考文獻(xiàn)

1Davison DL，Terek M,Chawla LS. Neuro}enic pulmonary edema. Crit Care,2012,16(2):212.

2王靜，高燕，孫連軍，等.腦外傷患者血流動(dòng)力學(xué)與生存率的相關(guān)性研究.臨床急診雜志，2012,13(1)：34-37.

3腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381-383.

4Baumann A，Audibert G，McDonnel J，et al．Neurogenic pulmonary edema. Acta Anaesthesiol Scand，2013，51(4):447-455．

5Inamasu J，Sugimoto K，Yamada Y，et al．The role of catecholamines in the pathogenesis of neurogenic pulmonary edema associated with subarachnoid hemorrhage．Acta Neurochir(Wien), 2012，154(12):2179-2184．

6Mascia L．Acute lung injury in patients with severe brain injury:a double hit model.Neurocrit Care,2009，11(3):417-426．

7Suzuki H，Sozen T，Hasegawa Y，et al．Caspase-1 inhibitor prevents neurogenic pulmonary edema after subarachnoid hemorrhage in mice．Stroke，2009，40(12)：3872-3875．

8傅水橋，崔巍，駱曉倩.血管外肺水指數(shù)在膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS患者液體管理中的意義.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(9)：916-920.

9Saugel B, Holzapfel K, Stollfuss J,et al. Computed tomography to estimate cardiac preload and extravascular lung water. A retrospective analysis in critically ill patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2011(19):31.

10Kuzkov VV, Kirov MY, Sovershaev MA, et al. Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermedilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury. Crit Care Med, 2006, 34(6):1647-1653.

11Verein M, Valiahmedov A, Churliaev Y, et al. Dynamics of Extravascular Pulmonary Water and Intracranial Pressure in Patients With Ischemic Stroke. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2010,14:226-230.

(2015-01-04收稿)

【摘要】目的血管外肺水指數(shù)(EVLWI)和肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)(PVPI)在急性腦梗死并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(NEP)患者中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及臨床意義。方法收集2012年6月～2014年3月收入本院的45例急性腦梗死并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(NEP)患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用脈搏指數(shù)持續(xù)心輸出量監(jiān)護(hù)儀(PICCO)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)在發(fā)病第1、3、5和7 d血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)EVLWI、PVPI、CI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI、和ITBV的動(dòng)態(tài)變化，并分析發(fā)病第3 d EVLW與GCS、PVPI的相關(guān)性。結(jié)果第3 dEVLWI開始升高，然后逐漸升高，至第7 d達(dá)到9.8±0.6，與第1 d比較具有明顯差異(P<0.05)；患者發(fā)病第3 dEVLWI與GCS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.517，P<0.05)，與肺毛細(xì)血管通透性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.5，P≤0.05)。結(jié)論急性重癥腦梗死患者EVLWI明顯升高，病情越重EVLWI水平越高，神經(jīng)源性肺水腫(NEP)是急性重癥腦梗死患者嚴(yán)重的并發(fā)癥；EVLWI與肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)以及腦梗死嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】血管外肺水指數(shù)(EVLWI)肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)(PVPI)急性重癥腦梗死神經(jīng)源性肺水腫(NEP)

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.005

Dynamic monitoring and clinical applications of extravascular lung water index (EVLWI) in patients with severe acute cerebral infarctionZhaoGuisen,LiuHongli,DongHong,etal.ICUofTianjinHaibinPeople’sHospital,Tianjin300280

【Abstract】ObjectiveTo observe dynamic changes and clinical significance of EVLWI (extravascular lung water index) and PVPI (pulmonary vascular permeability index) in patients with severe acute cerebral infarction complicated with neurogenic pulmonary edema(NEP).Methods45 cases of severe acute ischemic stroke patients complicated with neurogenic pulmonary edema(NEP) were selected. Continuous hemodynamic pulse index cardiac output monitor (PICCO) were conducted on the basis of conventional treatment and monitored the dynamic changes of EVLWI、PVPI、CI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI and ITBV in 1, 3,5,7 d. To calculate the difference of each index by statistical software ,and to analyze the correlation between EVLW and GCS, PVPI in the third day .ResultsThere were no significant changes in CI、 SVRI、 dPmax、CFI、GEDI and ITBV at the first day (P>0.05); EVLWI began to gradually increase from the first day ,it reached 9.8±0.6 in 7 d, there was a significant difference compared with the first day,(P<0.05); there was a significant correlation between EVLWI with GCS score (r=0.517,P<0.05), and pulmonary capillary permeability index with EVLWI (r=0.517,P<0.05).ConclusionsEVLWI significantly increased in patients with severe acute cerebral infarction , more severer and more higher level. Neurogenic pulmonary edema (NEP) is a severe complication in patients with severe acute ischemic stroke. There was a significant correlation between EVLWI with GCS score,at the same time it is closely related between EVLWI and pulmonary vascular permeability index.

【Key words】Extravascular lung water indexPulmonary vascular permeability indexSevere acute ischemic strokeNeurogenic pulmonaryedema(NEP)

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2015)06-0335-04