乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)的研究進(jìn)展

李倩倩, 王松山

作者單位：430060 湖北 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科

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乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)的研究進(jìn)展

李倩倩, 王松山

作者單位：430060 湖北 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科

乳頭內(nèi)陷； 矯正術(shù)； 乳暈真皮瓣法； 人工材料

乳頭埋沒(méi)于乳暈平面之下甚至向下凹陷呈火山口狀，臨床上稱之為乳頭內(nèi)陷，是常見(jiàn)的乳頭畸形。1974年，RG Schwager等報(bào)道在成年女性中其發(fā)生率為2.00%；1999年，HS Park報(bào)道發(fā)病率約為3.26%，同年劉臘梅報(bào)道其發(fā)病率為8.29%；2012年，Sapountzis和及Bracaglia等[1-2]報(bào)道其發(fā)病率可高達(dá)10.00%。由此可見(jiàn)，乳頭內(nèi)陷在全世界范圍發(fā)病率越來(lái)越高。乳頭內(nèi)陷分為先天性和后天性，前者是在胚胎發(fā)育期乳頭中胚層增殖障礙，乳頭及乳暈的平滑肌發(fā)育不良[3]，從而導(dǎo)致乳頭基底部空虛[4]，多為雙側(cè)發(fā)??；后者多由乳腺疾病(乳腺感染、乳腺癌、乳腺炎等)以及乳房相關(guān)手術(shù)所導(dǎo)致[5]，意外傷害也可能導(dǎo)致[6]，常單側(cè)發(fā)病。

乳頭內(nèi)陷最嚴(yán)重的影響就是產(chǎn)婦無(wú)法正常哺乳；其次，重度乳頭內(nèi)陷患者乳頭凹陷部位容易堆積污物且乳腺分泌物難以排出，極易引起乳房局部感染、乳房濕疹、組織糜爛、瘙癢及異味等疾病[7-8]；另外，乳頭凹陷影響乳房美觀，同時(shí)也對(duì)部分女性的心理造成一定的創(chuàng)傷[8]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提升以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，社會(huì)對(duì)女性健康事業(yè)的關(guān)注度增高，越來(lái)越多的女性也更加注重自身的形體美，絕大多數(shù)乳頭內(nèi)陷女性希望獲得良好的治療。

乳頭內(nèi)陷分為3種[9]，輕度(Ⅰ度)是指乳頭下的纖維束少或無(wú)，乳頭用手可輕易擠出并維持其突出度，乳頭頸部尚存，乳腺導(dǎo)管發(fā)育較正常；中度(Ⅱ度)是指與輕度乳頭內(nèi)陷相比，乳頭下可見(jiàn)中等量的纖維束，乳頭用手可以擠出，無(wú)乳頭頸部，乳腺導(dǎo)管發(fā)育受阻，輕微縮短；重度(Ⅲ度)是指乳頭下有大量纖維束，乳頭無(wú)法用手?jǐn)D出，乳腺導(dǎo)管短縮嚴(yán)重。

1 矯正乳頭內(nèi)陷的基本原則

臨床上輕度的乳頭內(nèi)陷更多傾向于保守治療；部分中度乳頭內(nèi)陷也可采用微創(chuàng)縫線法及器械持續(xù)牽引，手術(shù)方法的應(yīng)用也逐漸多樣化；重度乳頭內(nèi)陷必須選擇手術(shù)治療[3]。結(jié)合不同年齡段及不同要求的患者，理想的乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)需符合以下5個(gè)方面[6]：⑴操作簡(jiǎn)便，組織損傷??；⑵乳頭形態(tài)自然，與乳暈協(xié)調(diào)性好；⑶乳頭血運(yùn)良好；乳頭感覺(jué)、勃起功能正常；⑷術(shù)后傷口愈合后瘢痕不明顯，后期無(wú)復(fù)發(fā)；⑸保留哺乳功能。

2 矯正乳頭內(nèi)陷的各種方法

2.1 乳暈多瓣法

1879年，F(xiàn)A Kehrer首次采用外科手術(shù)來(lái)治療乳頭內(nèi)陷畸形，在此之后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的研究與探索，矯正乳頭內(nèi)陷的手術(shù)方法越來(lái)越多，手術(shù)方式的選擇也更具有針對(duì)性。其手術(shù)的重點(diǎn)主要包括填充乳頭下組織缺損及縮緊乳頭頸部及周圍組織，以防乳頭回縮。20世紀(jì)70年代以前，人們對(duì)乳頭內(nèi)陷的病因?qū)W研究甚少，臨床上治療乳頭內(nèi)陷沒(méi)有明確的原則。

1974年，RG Schwager詳細(xì)研究了乳頭的胚胎發(fā)育過(guò)程，他認(rèn)為在乳頭發(fā)育過(guò)程中，由于乳頭中胚層發(fā)育障礙，使得乳頭及乳暈的平滑肌發(fā)育不良，最終致乳頭下支撐組織缺乏。以往將矯正乳頭內(nèi)陷的手術(shù)方法統(tǒng)稱為乳暈多瓣法，主要包括四瓣法、五瓣法、Sellbeim法、Skoog法(1952年)以及乳暈皮膚菱形切除法(EA D′Assumpcao, 1977年)，這些方法通過(guò)在乳頭及乳暈皮膚上切除多個(gè)三角形或菱形瓣，然后直接拉攏縫合，從而縮小乳暈和乳頭基底。但手術(shù)沒(méi)有解決乳頭下支撐組織不充足，術(shù)后容易復(fù)發(fā)且瘢痕多。RM Ranakishnan和DJ Hauben在切除乳暈瓣的基礎(chǔ)上，提出松解乳頭下攣縮的纖維束，并對(duì)乳頭基底部進(jìn)行荷包縫合，手術(shù)方式雖有改進(jìn)，但復(fù)發(fā)率仍較高。1995年，AG EI Sharkaway以內(nèi)陷的乳頭為中心，在乳暈表面設(shè)計(jì)五角星切口，切口深達(dá)乳暈肌層，內(nèi)外各形成5個(gè)三角瓣，分別依次靠攏縫合靠近乳頭側(cè)及外側(cè)的5個(gè)三角皮瓣，然后將乳頭乳暈交界處皮膚縫合。此法有效防止了乳頭回縮，但乳暈皮膚切口過(guò)多，術(shù)后瘢痕較多，乳頭外形不佳。Y Yamamoto(1997年)及宋震坤(1999年)設(shè)計(jì)星形皮瓣治療先天性乳頭內(nèi)陷，術(shù)后乳頭較豐滿，外形良好，但術(shù)后瘢痕仍然明顯，且乳頭基底有一定張力。這些手術(shù)方式的確對(duì)乳頭內(nèi)陷的矯正起到了一定的效果，但是術(shù)后多數(shù)患者容易復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥較多，對(duì)于手術(shù)的可行性，眾學(xué)者之間的爭(zhēng)議較大。

1976年，TR Broadbent等補(bǔ)充了Schwager等的理論，他們指出乳頭下短縮的纖維束、發(fā)育不全的乳暈平滑肌及乳腺管同時(shí)對(duì)乳頭形成牽扯，從而導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷。這一理論普遍被人們所接受，隨后新的手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生。注重填充乳頭下空虛，增加乳頭的體積以及支撐力量，可輔以不同方式進(jìn)行牽引，防止術(shù)后乳頭回縮。

2.2 乳暈及乳腺組織瓣轉(zhuǎn)移填充法及其改良術(shù)式

陳小平等(1995年)采用乳頭、乳暈H形皮瓣治療乳頭內(nèi)陷，術(shù)后乳頭呈圓柱形， 效果滿意。金波等(2006年)再次報(bào)道了H形皮瓣矯正乳頭內(nèi)陷，方法簡(jiǎn)單，效果滿意。此法有效地補(bǔ)充了乳暈多瓣法中乳頭皮膚不足的問(wèn)題，且乳頭基底部有腺體組織支撐，在外形更加漂亮的同時(shí)，阻止了乳頭回縮，乳頭基部無(wú)需荷包縫合，手術(shù)簡(jiǎn)單，但是術(shù)后乳暈過(guò)小。

1987年，IVO Pitanguy 首次提出了乳腺組織瓣法。此法沿乳頭中央橫軸切開(kāi)乳頭，兩側(cè)部分進(jìn)入乳暈區(qū)，直視下徹底切斷纖維束或者輸乳管，將設(shè)計(jì)的乳頭下乳腺組織瓣翻轉(zhuǎn)填充到乳頭基底的空虛處，然后行荷包縫合，不僅使得乳頭更加挺立，又防止乳頭回縮。此法后經(jīng)證實(shí)頸部支撐力量不足使乳頭內(nèi)陷偶有復(fù)發(fā)，手術(shù)破壞了部分輸乳管使得患者哺乳功能受到嚴(yán)重的影響。1999年，S Sakai等將Pitanguy法改良，術(shù)中保留了輸乳管的完整并保留了哺乳功能。2013年，他們將改良的Pitanguy法用于復(fù)發(fā)性乳頭內(nèi)陷的治療[10]，效果良好；陳才遠(yuǎn)(2004年)和嚴(yán)小蓉等(2008年)采用乳頭橫切口及乳暈雙Z形瓣治療乳頭內(nèi)陷，取得了較好的效果；王維群(2003年)采用“V-Y”皮膚乳腺瓣法矯正嚴(yán)重乳頭凹陷，在乳頭外下方的乳暈區(qū)畫(huà)V形切口，切開(kāi)皮膚，V形乳腺瓣比V形皮瓣大，保證足以填充乳頭下組織，術(shù)后效果良好，乳頭乳暈部皮膚Y形縫合，后期瘢痕不明顯。白書(shū)成等[11]在王維群的基礎(chǔ)上采用乳頭兩側(cè)的V形切口，兩組乳腺組織交叉縫合外加乳頭根部荷包縫合法，充分去除了導(dǎo)致內(nèi)陷的病理因素。2005年，鄧慧等采用將乳頭縱行劈成兩半，分離并切斷牽拉乳頭的纖維束，保護(hù)乳腺管，在乳頭基底部形成2個(gè)乳腺組織瓣，通過(guò)相對(duì)縫合來(lái)支撐乳頭，以保留哺乳功能。WC Huang(2003年)為了使乳頭頸部更明顯，乳頭外形更加美觀，他用3個(gè)乳腺組織瓣，但此法縫合時(shí)張力偏大。周樹(shù)偉等[12]也是將乳頭豎形切開(kāi)，垂直向下直達(dá)乳腺后，再將切開(kāi)的內(nèi)外兩半組織由乳頭基底斜向下切開(kāi)分離形成多個(gè)乳腺腺體脂肪組織瓣，然后將內(nèi)外兩側(cè)的多個(gè)組織瓣交叉、“疊瓦”式縫合，補(bǔ)充基底組織缺損使乳頭突出，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者?？讜缘萚13]則是在乳頭乳暈交界處做半環(huán)形切口，垂直向下分離至腺體表面，縱向分離牽拉的條索狀纖維束及輸乳管，使其暴露，然后將乳頭下的“12點(diǎn)”“3點(diǎn)”“6點(diǎn)”“9點(diǎn)”牽拉乳頭的纖維束及非主干輸乳管剪斷，固定乳頭下的腺體組織瓣，將乳頭牽拉，其基底部緊縮縫合，再配合自制的外固定架牽引2～3周，其療效可靠且效果持久；吳國(guó)平等[14]采用乳暈內(nèi)皮下三角形組織瓣交叉填充法聯(lián)合持續(xù)外牽引，治療中重度乳頭內(nèi)陷，從根本上解決了乳頭內(nèi)陷的原因，療效確切。

2.3 乳頭乳暈真皮瓣法

2.3.1 乳暈三角形真皮瓣法及其改良術(shù)式 N Elsahy報(bào)道了乳暈三角真皮瓣法治療乳頭內(nèi)陷，并通過(guò)改良手術(shù)使得乳暈更加美觀。B Teimourian(1980年)則改變了皮瓣的位置，將三角形真皮皮瓣通過(guò)乳頭基底下隧道。HB Lee(1998年)和邢新(1999年)分別對(duì)Elsahy提出的方法進(jìn)行了改進(jìn)，他們將2個(gè)真皮三角瓣向乳頭下翻轉(zhuǎn)，中部皮瓣相對(duì)縫合，遠(yuǎn)端垂直填充到乳頭中上部，切口以V-Y推進(jìn)縫合，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。2003年，DY Kim在設(shè)計(jì)時(shí)，雙側(cè)乳暈三角形真皮瓣的底比乳頭直徑短，且術(shù)中未離斷輸乳管，術(shù)后不影響哺乳功能。郭云(2005年)等在Lee的基礎(chǔ)上，在乳頭和乳暈的內(nèi)外側(cè)均設(shè)計(jì)三角瓣，乳暈三角瓣的底邊位于乳頭及乳暈交界處，且為8～10 mm的弧形，乳頭三角瓣的底邊與此弧形的中1/3重合，此術(shù)式可充分填充乳頭內(nèi)組織空虛，不易復(fù)發(fā)。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多新的術(shù)式逐漸衍生[15]。濮哲銘等[16]將乳暈皮膚保留，原位縫合，既消除了張力，又維持了乳暈形態(tài)，尤其適用于乳暈較小的患者。Min等[17]結(jié)合了濮哲銘及乳腺組織瓣的方法。Durgun等[18]將乳暈三角形真皮瓣旋轉(zhuǎn)90°縫合在另一側(cè)的乳暈上，增加了乳頭的體積，尤其對(duì)小乳暈患者適用，效果滿意。鄧志云等[19]設(shè)計(jì)了乳暈楔形瓣，將楔形皮瓣交替旋轉(zhuǎn)90°填充至乳頭頸部，皮瓣下組織行內(nèi)翻縫合，再以12號(hào)注射器針頭外固定，術(shù)后所有患者均恢復(fù)良好。張建卓和于麗[8]為了獲得充足的組織量，設(shè)計(jì)了三角形真皮乳腺腺體復(fù)合組織瓣，強(qiáng)調(diào)厚度小于2 cm一般不會(huì)損傷深層血供系統(tǒng)，術(shù)后遠(yuǎn)期不易復(fù)發(fā)。

2.3.2 乳暈菱形真皮瓣法及其改良術(shù)式 毛運(yùn)春(2003年)和張群(2004年)采用乳暈菱形真皮瓣法，在乳頭中下部及乳暈皮膚表面設(shè)計(jì)2個(gè)對(duì)稱的菱形皮瓣，去除皮瓣表面皮膚，切開(kāi)皮膚至皮下深層形成2個(gè)真皮瓣，并形成乳頭下隧道，將牽拉乳頭的纖維束盡量松解，避免損傷乳腺導(dǎo)管，將兩側(cè)的菱形真皮瓣于乳頭下隧道處交叉、重疊縫合，保證乳頭挺起，但重度乳頭內(nèi)陷或乳頭位置不理想者需行乳腺導(dǎo)管切斷。JT Kim(2007年)提出，采用3個(gè)菱形真皮瓣環(huán)鎖矯正乳頭內(nèi)陷，術(shù)后保留了哺乳功能。劉江等[20]在Kim的基礎(chǔ)上進(jìn)行技術(shù)改良，將3個(gè)菱形真皮瓣旋轉(zhuǎn)穿過(guò)菱形間隧道，較寬的蒂部保證皮瓣尖端血供，他們指出乳暈較小者不適用此法。郭偉[21]在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)4個(gè)菱形的皮下蒂真皮皮下組織瓣，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)180°轉(zhuǎn)移至乳頭下方，相互交叉重疊縫合。李文軍等[22]采用乳頭乳暈矩形真皮瓣內(nèi)托法加U形埋線法治療重度乳頭內(nèi)陷，U形埋線法收攏并縮短乳頭基底部，將乳頭牢固地固定在矩形真皮瓣上。

近年來(lái)，臨床工作者運(yùn)用乳暈楔形真皮瓣聯(lián)合乳頭乳暈旁組織填充乳頭基底部治療乳頭內(nèi)陷，效果良好[3]。廖文倫等[23]將菱形皮瓣改成新月形乳暈真皮瓣，弧形切口減輕了瘢痕的產(chǎn)生。袁偉和吳小蔚[24]在乳頭兩側(cè)分別設(shè)計(jì)乳暈紡錘形真皮瓣，將一側(cè)皮瓣順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)90°與對(duì)側(cè)皮瓣縫合填充乳頭基底部。

2.4 組織移植及生物型人工材料填充法

B Brent(1977年)及JJ Pribaz(1998年)等用自體耳軟骨填充乳頭下空虛部位，但是自體耳軟骨量少，取肋軟骨損傷較大。1990年K Kurihara采用自體肌腱做移植物來(lái)治療乳頭內(nèi)陷。2009年，E Karacaoglu報(bào)道了1例用肌腱移植矯正重度復(fù)發(fā)性乳頭內(nèi)陷，效果滿意。但肌腱游離移植容易與周圍組織形成粘連，肌腱移植作為填充物報(bào)道也較少。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是近幾年被應(yīng)用于整形美容外科的一種比較熱門(mén)的新材料。近年來(lái)，偶可見(jiàn)應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和人工真皮來(lái)填充乳頭下間隙矯正乳頭內(nèi)陷。2001年，張敬德等開(kāi)始嘗試使用無(wú)細(xì)胞真皮基質(zhì)填充治療中重度乳頭內(nèi)陷，治療最終成功。十年之后，Craft和May[25]采用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)矯正乳頭內(nèi)陷，效果滿意。Yamada等[26]采用人工真皮行乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)，也取得了一定的效果。張虹華和張洋[27]用自體脂肪填充乳頭下空隙來(lái)支撐乳頭，從而矯正乳頭內(nèi)陷。利用自體、異體組織移植，脂肪來(lái)源干細(xì)胞移植以及新型人工材料來(lái)治療乳頭內(nèi)陷的可行性及其效果還有待于我們進(jìn)行更多地研究與探索。

綜上所述，治療乳頭內(nèi)陷的術(shù)式千變?nèi)f化，不同的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒(méi)有哪一種術(shù)式可以成為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)充分考慮到不同年齡段，乳頭內(nèi)陷程度不同的女性患者以及是否要求保留哺乳功能等，選擇合適的手術(shù)方法。相信，隨著科技和醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，新的手術(shù)方法及新的填充材料將會(huì)被用來(lái)治療乳頭內(nèi)陷。

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李倩倩(1989-)，女，湖北仙桃人，碩士研究生.

王松山,430060,武漢大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科,電子信箱：2678235910@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.016

2016-05-28)