討論：《應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)》

章宏偉

作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院) 整形燒傷外科

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討 論

討論：《應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)》

章宏偉

作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院) 整形燒傷外科

《應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)》是一篇小樣本的臨床回顧性研究報(bào)道，作者采用前人少用的全擴(kuò)張法耳再造方法，并結(jié)合Medpor無(wú)活性支架替代自體軟骨行全耳再造術(shù)；其結(jié)果顯示了良好的再造耳形態(tài)，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。體現(xiàn)了治療組對(duì)耳再造工作有較好的理論認(rèn)識(shí)，并掌握了實(shí)際操作能力，值得謹(jǐn)慎地鼓勵(lì)有興趣者在日后的工作中，進(jìn)一步研究該方法，以期得到更穩(wěn)定、更安全和可重復(fù)的結(jié)果。

毫無(wú)疑問(wèn)，在整形外科領(lǐng)域，耳再造仍然是挑戰(zhàn)性很高的手術(shù)，其挑戰(zhàn)性在于藝術(shù)性和醫(yī)學(xué)性的統(tǒng)一；藝術(shù)性是如雕塑家般形成一個(gè)形態(tài)逼真的人類(lèi)外耳，而醫(yī)學(xué)性的要求就是這個(gè)耳朵必須是活生生的，能終身抵抗感染、摩擦、牽拉、環(huán)境溫度變化和老化等不利因素的影響。耳再造的挑戰(zhàn)性，還在于其不可補(bǔ)救性，或者說(shuō)，一旦失敗或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可彌補(bǔ)的手段很少。耳再造如在懸崖側(cè)壁建筑一個(gè)精美亭落，一旦失敗則補(bǔ)救困難。個(gè)人認(rèn)為，評(píng)價(jià)耳再造的最重要標(biāo)準(zhǔn)為：是否有持久的美學(xué)形態(tài)；換言之，即再造耳的形態(tài)應(yīng)是美好的，甚至是以假亂真的；同時(shí)，這種形態(tài)必須維持于患者的生命始終。前者注重的是療效，后者強(qiáng)調(diào)的是穩(wěn)定性、安全性。由此而言，整形外科界對(duì)耳再造的手術(shù)追求，還未達(dá)到終極目標(biāo)，但我們一直在這條路上努力。

采用全擴(kuò)張+Medpor支架方法行全耳再造，目前還不能夠積極倡導(dǎo)并廣泛推廣。一個(gè)基本的問(wèn)題是：療程長(zhǎng)，擴(kuò)張過(guò)程中的并發(fā)癥相對(duì)多；醫(yī)師和患者都要提心吊膽地渡過(guò)皮膚擴(kuò)張期。2個(gè)多月的擴(kuò)張時(shí)間和1個(gè)月的養(yǎng)皮期，以及至少Ⅲ期的手術(shù)，導(dǎo)致治療從開(kāi)始至結(jié)束需要半年左右(包括各期手術(shù)之間的等待)；而期間絕對(duì)的治療時(shí)間也長(zhǎng)于非擴(kuò)張的主流手術(shù)方法。

全擴(kuò)張法對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響探討。關(guān)于要有效覆蓋Medpor支架，需要皮膚的表面積應(yīng)該多大？筆者還未查到。但可以估計(jì)，殘耳所在的乳突區(qū)皮膚必須擴(kuò)大成原來(lái)的2～3倍，方能奏效。這樣就對(duì)擴(kuò)張器的埋置、擴(kuò)張注水的技巧和擴(kuò)張過(guò)程中的看護(hù)，都提出了極高的要求。正如作者在討論中所言，“并不是皮瓣擴(kuò)張的越大，活力越好。McCann等在研究軸型擴(kuò)張皮瓣的存活率時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)擴(kuò)張面積超過(guò)50%時(shí)，皮瓣存活長(zhǎng)度反而下降”。所以不能由此推斷，全擴(kuò)張后形成的皮瓣血供，是強(qiáng)于未擴(kuò)張皮瓣的；其次，在狹小的乳突區(qū)做如此高效率擴(kuò)張，必然導(dǎo)致擴(kuò)張中央?yún)^(qū)域的皮膚越來(lái)越菲薄。因而，這個(gè)區(qū)域是擴(kuò)張過(guò)程中皮瓣出現(xiàn)各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)區(qū)，也是包裹支架后易出現(xiàn)血運(yùn)障礙、壞死和支架外露之處。以菲薄且需要自身血運(yùn)灌溉的皮膚包裹表面粗糙無(wú)活力的聚乙烯支架，如沙漠中種綠色植物，困難是可以想象的。當(dāng)然，作者主張?jiān)冖蚱谛兄Ъ苤萌霑r(shí)，不去除擴(kuò)張皮瓣纖維包膜的方法，筆者也是贊同的。這樣實(shí)際上是增加了一層富有血運(yùn)的纖維膜組織覆蓋，類(lèi)似于西服的襯里，使穿著更舒服，這里是增加了Medpor支架的安全性。

目前而言，Medpor支架并不是耳再造的主流支架材料，更不是理想的支架材料。雖然，相對(duì)于曾經(jīng)用過(guò)的金屬、硅橡膠、聚四氟乙烯等材料，多孔聚乙烯材料有良好的塑形性、高組織相容性、低感染性和易于讓組織長(zhǎng)入性等特點(diǎn)，為耳再造所需要；但仍然存在3個(gè)主要缺點(diǎn)：材質(zhì)過(guò)硬、自身無(wú)抗感染性、不能折疊。這樣，導(dǎo)致再造耳靜態(tài)的形態(tài)逼真，但無(wú)動(dòng)態(tài)的變化；一旦覆蓋皮膚外露，十分麻煩。直徑大于1 cm的外露，可能導(dǎo)致必須取出整個(gè)支架的后果。

如何提高全擴(kuò)張+Medpor支架耳再造法的安全性和有效性？首先，要確立該方法的適應(yīng)證。采用Medpor的絕對(duì)適應(yīng)證：胸部因各種原因不能提供肋軟骨者，如：肋軟骨支架耳再造失敗者；軟骨已嚴(yán)重鈣化的成年患者。相對(duì)適應(yīng)證為患者/患兒不愿使用肋軟骨者。采用全擴(kuò)張法的適應(yīng)證：富有彈性的殘耳乳突區(qū)皮膚者。禁忌證：由外傷、燒傷和手術(shù)等原因?qū)е職埗鷧^(qū)域的皮膚質(zhì)量很差者；皮膚有癤腫及中耳發(fā)育不良有感染者等；依從性不好的兒童或家長(zhǎng)。其次，要加強(qiáng)對(duì)采用該方法的醫(yī)護(hù)人員的訓(xùn)練。除了不需要肋軟骨雕刻技術(shù)外，該方法并不是如作者所言的那樣“手術(shù)操作簡(jiǎn)便快捷”，需要手術(shù)者有擴(kuò)張治療的基本能力，有從事該方法以外的各種耳再造實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，以及處理相應(yīng)各類(lèi)并發(fā)癥的能力。筆者不同意作者在討論中提出的觀點(diǎn)“Medpor支架的韌性和穩(wěn)定性良好，不易感染且雕刻操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于年輕的整形外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，可操作性強(qiáng)，術(shù)后長(zhǎng)期效果確切”，這種術(shù)式不宜讓年輕醫(yī)師首先嘗試！因?yàn)?，擴(kuò)張法的風(fēng)險(xiǎn)大于非擴(kuò)張法，無(wú)活性支架的問(wèn)題大于自體支架，這是整形外科的基本原則認(rèn)識(shí)。

采用該方法的具體策略探討。從安全性來(lái)看，直接用單層的擴(kuò)張皮瓣覆蓋Medpor支架多少令人擔(dān)心。供討論的改進(jìn)策略有：在Ⅰ期行擴(kuò)張器置入手術(shù)時(shí)，皮瓣掀起僅在皮下脂肪層，而不是在筋膜層下(骨膜上)。這樣在Ⅱ期手術(shù)時(shí)，可在耳后掀起任意筋膜瓣覆蓋支架后方并越過(guò)耳輪緣，增加一層對(duì)耳輪緣處的保護(hù)；或者，取一長(zhǎng)條有顳淺血管支配的顳頂筋膜瓣覆蓋支架的耳輪緣，至少覆蓋上后方的轉(zhuǎn)角處，該處是支架最易露出處。這樣，顳頂筋膜的主體未損，可作為出問(wèn)題時(shí)的“救生艇”使用，以防整個(gè)“泰坦尼克號(hào)”的傾覆帶來(lái)的災(zāi)難性結(jié)果。其次，手術(shù)中應(yīng)對(duì)Medpor支架進(jìn)行再塑形，降低高度和長(zhǎng)、寬及厚度，在不影響最終形態(tài)的基礎(chǔ)上達(dá)到如下要求：在負(fù)壓吸引的前提下，覆蓋Medpor支架的擴(kuò)張皮瓣的張力適中，每個(gè)區(qū)域的血運(yùn)都能滿足其成活要求，還要容忍術(shù)后長(zhǎng)期不良因素的刺激和考驗(yàn)。

未來(lái)的展望。近來(lái)，有將自體肋軟骨法與Medpor支架法耳再造對(duì)療效和安全性的比較研究，告訴我們：兩者都不能相互替代。對(duì)部分?jǐn)U張法存在贊同和反對(duì)的兩方面意見(jiàn)；多數(shù)學(xué)者認(rèn)同自體肋軟骨法仍是耳再造支架的首選。有動(dòng)物研究報(bào)道，將干細(xì)胞種植于Medpor支架中，再回植動(dòng)物體內(nèi)，能夠加速支架內(nèi)的組織和血管進(jìn)入，進(jìn)而縮短了支架與機(jī)體的一體化進(jìn)程；采用組織工程或再生醫(yī)學(xué)手段，以體外環(huán)境培養(yǎng)和體內(nèi)原位再生手段，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面也已部分實(shí)現(xiàn)了組織工程化軟骨支架耳再造的目的；在我國(guó)，采用自體組織工程化軟骨支架行耳再造，已謹(jǐn)慎開(kāi)展中。隨著科技的進(jìn)步，將會(huì)對(duì)全擴(kuò)張+Medpor支架耳再造方法的再認(rèn)識(shí)或深入研究產(chǎn)生有益影響。

以上討論雖參照了部分近期文獻(xiàn)，因時(shí)間倉(cāng)促，恕未一一列出，主要是個(gè)人的膚淺認(rèn)識(shí)，一家之言！歡迎大家批評(píng)指正。

章宏偉(1966-)，男，上海人，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.009

2016-07-20)