針刺綜合療法治療腦卒中后認知障礙的研究進展

劉斐雯，鄭國華，陶靜，陳立典

認知功能障礙(Post-stroke Cognitive Impairment, PSCI)是腦卒中最常見的后遺癥之一，其對患者生活質(zhì)量和日常生活能力的影響已遠遠超過軀體功能障礙的影響[1]。國內(nèi)腦卒中患者發(fā)病3個月內(nèi)PSCI發(fā)生率高達56.6%[2]，而在國外，高達83%的腦卒中患者會出現(xiàn)至少一個認知領(lǐng)域功能減退[3]。目前，國內(nèi)外治療PSCI的手段主要是針刺、藥物等，雖然這些治療手段可以一定程度上延緩其進展為癡呆的進程，但尚無任何有效的治療手段可以從根本上逆轉(zhuǎn)病情[4-6]，研究者們逐漸認識到單一療法的局限性。針刺是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的一塊瑰寶，研究報道針刺綜合療法對改善多種腦卒中后遺癥效果甚好[7-8]，因此，研究針刺綜合療法治療PSCI或可打開其治療僵局，成為一個新的研究方向。近年來，針刺綜合療法治療PSCI的文獻越來越多，本文將其治療PSCI的進展綜述如下。

1 針刺結(jié)合認知訓練的綜合療法

在整體認知功能方面，白晶等[9]采用額、頂、顳區(qū)頭穴叢刺法聯(lián)合認知訓練治療80例PSCI患者，結(jié)果：兩組簡易智能狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)評分均較治療前顯著提高，血漿皮質(zhì)醇水平均較治療前明顯下降，事件相關(guān)電位P300潛伏期較治療前明顯縮短，且觀察組的改善情況比對照組更顯著。而周翠俠等[10]發(fā)現(xiàn)針刺百會、神庭等穴配合認知訓練并口服補陽還五湯合滌痰湯加減，更能有效改善整體認知功能。王偉等[11]發(fā)現(xiàn)頭皮針抽提法結(jié)合認知訓練療效優(yōu)于頭皮針捻轉(zhuǎn)法結(jié)合認知訓練。傅建明等[12]發(fā)現(xiàn)長時間留針更能有效激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)揮調(diào)和氣血的治療作用。陳嶠鸚等[13]研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線頭皮針長時間留針法結(jié)合認知康復(fù)訓練，治療早期PSCI患者療效尤為顯著。

在言語功能方面，田莉等[14]將傳統(tǒng)中醫(yī)醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、啟閉開音等頭針刺激方法與現(xiàn)代語言康復(fù)聽、說、讀、寫等具體功能的刺激和訓練有機結(jié)合治療中風后運動性失語患者，發(fā)現(xiàn)西方失語癥成套測驗(Western Aphasia Battery, WAB)各項評分較治療前明顯提高，且高于單純Schuell刺激療法，Liu等[15]、孫青熱等[16]的研究中也得到了類似結(jié)論。賀阿利等[17]發(fā)現(xiàn)針刺舌三針、金津、玉液等穴配合Schuell刺激療法，可明顯提高患者口語、聽語理解、閱讀、書寫等能力，因此認為舌針配合Schuell刺激療法也可明顯改善中風后運動性失語患者的語言功能。王傳尊等[18]采用頭舌針配合語言康復(fù)訓練治療腦卒中后失語癥，以及莊慧娟等[19]采用頭體針配合語言康復(fù)訓練治療腦卒中后失語癥均取得顯著療效。王凌等[20]發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合語言康復(fù)訓練配合心理疏導(dǎo)組療效優(yōu)于其余兩組。艾霞等[21]也發(fā)現(xiàn)針刺配合心理干預(yù)可以明顯改善腦卒中后失語患者的口語表達能力、聽理解能力、閱讀能力和書寫能力。隨后，王剛等[22]的研究進一步驗證了其結(jié)論。譚子虎等[23]采用針刺結(jié)合語言訓練并口服加減薯蕷丸治療中風后失語癥，發(fā)現(xiàn)該療法可明顯改善言語功能。張成宗[24]采用針刺結(jié)合語言訓練并口服多奈哌齊片治療腦梗死后失語癥患者也取得相似結(jié)論。

在記憶力、單側(cè)空間忽略等方面也有部分文獻研究，韓冰等[25]將122例腦卒中后記憶障礙患者隨機分為人工訓練組、計算機輔助訓練組和頭針結(jié)合計算機輔助訓練組，治療6周后，指向記憶、聯(lián)想學習、圖像自由回憶、無意義圖形再認等功能均較前明顯改善，且頭針結(jié)合計算機輔助訓練組的臨床記憶量表大部分指標前后差值變化高于其他兩組。黃娣等[26]對比針刺內(nèi)關(guān)、三陰交、神庭、百會、風府及頭針感覺區(qū)配合認知訓練與單純認知訓練治療腦卒中后單側(cè)空間忽略的療效，發(fā)現(xiàn)針刺配合認知訓練更能顯著提高患者二等分試驗、刪除試驗的得分。

綜上可見，大量文獻均致力于研究針刺綜合療法的有效性或優(yōu)效性，而各種綜合療法之間的療效優(yōu)劣有待進一步研究進行對比。

2 針刺結(jié)合藥物的綜合療法

《中國腦卒中康復(fù)治療指南》推薦應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑來改善腦卒中后認知功能，應(yīng)用鈣拮抗劑來預(yù)防和延緩PSCI的發(fā)生發(fā)展[27]。目前，針刺結(jié)合藥物的綜合療法治療PSCI的文獻主要是研究整體認知功能。賈小紅等[28]將100例急性腦梗死后認知功能損害患者隨機分為治療組和對照組，均給予尼莫地平治療，治療組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)上病下取配穴法取穴，針刺雙側(cè)足三里、豐隆、合谷，治療12周后，治療組蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分顯著高于對照組。李偉等[29]開展針刺結(jié)合尼莫地平的研究也得到相似結(jié)論。梁偉玲[30]認為針刺四神聰、百會、本神、風池、足三里等穴結(jié)合口服鹽酸多奈哌齊片治療PSCI患者，可以顯著提高其MMSE，ADL得分，療效優(yōu)于單純口服多奈哌齊或針刺。而任紅微等[31]采用針刺聯(lián)合鹽酸美金剛治療中風后失語也取得較好療效。汪澤棟等[32]發(fā)現(xiàn)項針配合補陽還五湯可短時間內(nèi)明顯改善腦梗死后認知障礙，療效優(yōu)于單純腦康復(fù)治療。王瑋等[33]發(fā)現(xiàn)六味地黃湯配合針刺內(nèi)關(guān)、水溝、風池、四神聰治療腦梗塞后記憶障礙療效顯著。邢冬雪等[34]報道采用針刺人中、內(nèi)關(guān)、風池的醒腦調(diào)神針法，配合其自擬方益智飲，可明顯改善腦梗死后輕度認知功能障礙患者的整體認知功能，療效優(yōu)于單純口服鹽酸多奈哌齊片，并報道該療法治療腎精虧耗型的PSCI效果更好。王渝蓉等[35]腦脈泰膠囊合醒腦開竅針刺法對改善腦梗死后言語功能障礙也取得較好療效。

3 針刺結(jié)合物理療法的綜合療法

Norland等[36]指出物理療法有賴于科技進步來提供更好的治療方案，因而經(jīng)顱磁刺激、高壓氧等先進設(shè)備應(yīng)運而生。周開斌等[37]報道腦梗死后運動性失語患者接受頭體針結(jié)合經(jīng)顱磁刺激干預(yù)4個月后，漢語失語成套測驗評分明顯高于單純經(jīng)顱磁刺激治療。肖衛(wèi)民等[38]報道針灸結(jié)合經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)上進行語言訓練，對改善腦梗死后運動性失語癥患者早期自發(fā)言語、復(fù)述、命名等功能障礙均具有較好的療效。鄧振興等[39]還發(fā)現(xiàn)頭皮針針刺配合經(jīng)顱磁刺激治療不僅可以改善言語功能，而且對患者的整體認知功能以及日常生活能力均有明顯改善，且對提高腦梗死患者的生活質(zhì)量具有一定的意義。

4 小結(jié)

在眾多針刺綜合療法中最具優(yōu)勢的是針刺結(jié)合認知訓練，尤其是頭針結(jié)合認知訓練，其有效機制可能是因為針刺具有調(diào)節(jié)突觸可塑性，抑制炎癥反應(yīng)，減少細胞凋亡，增加大腦血流量等功能，進而可對認知功能進行整體調(diào)節(jié)，而認知康復(fù)訓練關(guān)注的是具體的認知障礙維度，并基于不同的認知障礙維度而進行的有針對性的訓練，通過訓練再學習可有效提高認知具體維度的功能，針刺與認知訓練有機結(jié)合可兼顧整體認知功能和認知功能的具體維度，進而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，在神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的基礎(chǔ)上，有助于實現(xiàn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑及腦功能重組，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，更加有效地提高認知功能。雖然，針刺結(jié)合藥物治療PSCI的文獻也較多，但因藥物的不良反應(yīng)和長期有效性飽受爭議，一定程度上制約著針刺結(jié)合藥物療法的長遠發(fā)展。針刺與其他療法相結(jié)合的綜合治療措施的研究相對較少，主要是針刺結(jié)合物理療法、心理干預(yù)等，其治療作用是否確切值得進一步探討。

縱觀目前的研究，仍存在一些問題有待于進一步探討和改進：第一，按照《臨床腦卒中管理指南》分類，PSCI包括記憶力減退、執(zhí)行能力下降、單側(cè)空間忽略、失語癥、失用癥、失認癥等方面，但目前國內(nèi)PSCI的研究大多僅關(guān)注整體認知功能障礙、記憶力減退、失語癥等，而針對執(zhí)行能力、失用、失認等重要維度的研究較少，這些方面的康復(fù)價值尚且不是十分明確，這可能是由于國內(nèi)學者與國外學者對PSCI定義的理解有所偏差所致，所以國內(nèi)學者在學習認知理論體系構(gòu)建方面需要不斷努力，并繼續(xù)探討針刺綜合療法在執(zhí)行能力、失用、失認等重要維度的康復(fù)價值，這對提高PSCI的康復(fù)療效十分必要。第二，在文獻質(zhì)量方面，目前隨機方式仍然以拋硬幣法、抽簽法等為主，計算機隨機法使用較少；大部分文獻樣本量較小，或未采用多中心招募；部分文獻雖然聲稱采用隨機對照的試驗設(shè)計，但僅有極少數(shù)明確交代隨機序列產(chǎn)生的方法和隨機隱匿的方法；僅有部分文獻對結(jié)果的意向性分析情況進行報道；部分研究沒有進行隨訪或者隨訪時間較短，使綜合療法的長期效應(yīng)不明確，因此，以后的研究應(yīng)該鼓勵采用嚴格設(shè)計的多中心、大樣本、隨機對照研究。第三，在研究內(nèi)容方面，目前研究分組大多是針刺復(fù)合療法與單一療法對比，所以針刺綜合療法治療PSCI的效果優(yōu)于單一療法已得到大量研究證實，但針刺綜合療法與針刺綜合療法對比的文章甚少，因此，針刺綜合療法與針刺綜合療法之間療效的優(yōu)劣尚不清楚；加之，僅有較少文獻研究相同針刺復(fù)合方案的不同針刺手法之間的療效對比，可見針刺綜合療法中各種針刺方式之間的療效也缺乏對比，建議今后進行不同針刺綜合療法之間以及針刺綜合療法不同針刺手法之間的對比研究，早日探索出能兼顧最佳臨床療效與最優(yōu)衛(wèi)生經(jīng)濟學效益的針刺綜合療法，可最大限度地提高療效，同時，可避免將治療方法盲目地進行“拼盤式”組合而浪費醫(yī)療資源。第四，結(jié)局指標選擇不規(guī)范，為文獻研究之間的橫向比較帶來困難，降低了研究之間結(jié)果的可比性，今后的研究應(yīng)該選取國際或國內(nèi)較為公認的評定方式進行評價。

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