精神分裂癥認(rèn)知功能訓(xùn)練新進(jìn)展

劉洋，蔡軍

精神分裂癥是嚴(yán)重性精神疾病之一，其病因不明，病程遷延并伴隨著幻覺、妄想等一系列陽(yáng)性性狀和陰性性狀。認(rèn)知缺陷被認(rèn)為是精神分裂癥治療干預(yù)的重要目標(biāo)[1]。目前認(rèn)知缺陷被認(rèn)為是精神分裂癥的顯著特點(diǎn)，其有兩大領(lǐng)域缺陷，分別是社會(huì)認(rèn)知缺陷和非社會(huì)認(rèn)知缺陷，它們限制了患者的功能恢復(fù)[2]。精神分裂癥的主要認(rèn)知缺陷領(lǐng)域是工作記憶、執(zhí)行功能、注意與信息處理、學(xué)習(xí)與記憶以及社會(huì)認(rèn)知缺陷。以上這些認(rèn)知功能缺陷明顯影響著患者的功能預(yù)后，包括職業(yè)功能、社會(huì)功能以及獨(dú)立生活的能力。然而對(duì)于精神分裂癥認(rèn)知功能，改善認(rèn)知的藥物治療并沒有給我們提供一個(gè)滿意的結(jié)果[3]。因此，各種認(rèn)知功能訓(xùn)練方法應(yīng)運(yùn)而生，本文就對(duì)國(guó)內(nèi)外的一些精神分裂癥認(rèn)知功能訓(xùn)練的新進(jìn)展做一綜述。

1 認(rèn)知矯正治療

目前，對(duì)于精神分裂癥的認(rèn)知治療主要有兩類，即認(rèn)知矯正治療與認(rèn)知心理治療。而認(rèn)知心理治療常常和增強(qiáng)應(yīng)對(duì)策略的行為技術(shù)結(jié)合起來(lái)，所以又稱為認(rèn)知行為治療。但是，隨著科技的進(jìn)步，研究者們的努力，除了以上兩種主要認(rèn)知治療訓(xùn)練出現(xiàn)了一些訓(xùn)練形式上的新發(fā)展，還出現(xiàn)了一些新的認(rèn)知功能訓(xùn)練方法，如有氧運(yùn)動(dòng)治療、音樂治療等。

大量的早期薈萃分析表明精神分裂癥的認(rèn)知訓(xùn)練在效應(yīng)量、持久性方面有中度效果。一項(xiàng)較好的個(gè)體研究表明，在認(rèn)知訓(xùn)練之后患者的工作記憶、問題解決能力、執(zhí)行功能、長(zhǎng)時(shí)記憶以及社會(huì)認(rèn)知都有所提高[4]。Subramania等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練改善了31個(gè)精神分裂癥患者的現(xiàn)實(shí)監(jiān)控認(rèn)知能力。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，計(jì)算機(jī)化社會(huì)認(rèn)知訓(xùn)練與認(rèn)知矯正相結(jié)合顯著提高了長(zhǎng)期精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能以及情感知覺[6]。最近，F(xiàn)isher等[7]研究結(jié)果表明接受聽覺認(rèn)知訓(xùn)練組的患者在言語(yǔ)記憶、問題解決等整體認(rèn)知上有顯著性改善。另外，值得注意的是，在這一研究中，研究者們采取的研究地點(diǎn)是家中，更接近真實(shí)的環(huán)境。這一“接近環(huán)境真實(shí)性”也是目前的認(rèn)知功能訓(xùn)練的一大新特點(diǎn)。

認(rèn)知矯正治療，是用一種全面發(fā)展的方法來(lái)治療認(rèn)知缺陷[2]。大多數(shù)的認(rèn)知糾正項(xiàng)目旨在改善精神分裂癥的認(rèn)知缺陷，如言語(yǔ)和視覺工作記憶、執(zhí)行功能、注意力、處理加工速度，這是一個(gè)“自上而下”的目標(biāo)方法，采取的訓(xùn)練涉及高級(jí)認(rèn)知過(guò)程。另一種是“自下而上”的觀點(diǎn)，即從低級(jí)的簡(jiǎn)單的感知覺過(guò)程開始訓(xùn)練。到目前為止學(xué)者們也沒確定哪種方法更好。大量證據(jù)表明，認(rèn)知矯正可以改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能[1]。各種各樣的精神分裂癥認(rèn)知矯正治療顯示出讓人滿意的結(jié)果，許多綜述和Meta分析描述了這一治療方法對(duì)精神分裂癥認(rèn)知改善的作用，結(jié)果顯示至少具有中等程度的效果[1,8-11]。Gurk等[12]對(duì)30項(xiàng)研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知矯正能夠改善精神分裂癥患者的整體認(rèn)知，以及對(duì)注意/警覺性、加工速度、言語(yǔ)工作記憶、非言語(yǔ)工作記憶、言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶、推理與問題解決、社會(huì)認(rèn)知都有不同程度的效應(yīng)量。這些效應(yīng)量處在中度或者中度以下，而視覺學(xué)習(xí)與記憶無(wú)顯著性改善，但有研究結(jié)果顯示視覺訓(xùn)練取得成功，認(rèn)知矯正治療提高了精神分裂癥的視覺學(xué)習(xí)[13]。另一項(xiàng)Meta分析也表明認(rèn)知矯正對(duì)視覺學(xué)習(xí)和記憶無(wú)顯著性改善[8]。另外從一些精神分裂癥認(rèn)知矯正研究綜述中得到的一般結(jié)論是，認(rèn)知矯正可以使患者在神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)上的表現(xiàn)得到中度的改善[12]。除此以外，在社會(huì)認(rèn)知領(lǐng)域，Kurtz等[14]通過(guò)對(duì)19個(gè)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)社會(huì)認(rèn)知矯正訓(xùn)練對(duì)情感辨別有中度及以上的效應(yīng)量，對(duì)心理理論有小到中度影響，對(duì)社會(huì)知覺以及歸因偏差無(wú)影響。

在早期的認(rèn)知矯正技術(shù)中，主要使用紙和鉛筆來(lái)完成、進(jìn)行各種針對(duì)不同認(rèn)知領(lǐng)域的練習(xí)。但是隨著科技的進(jìn)步，近年來(lái)計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知訓(xùn)練方法逐漸發(fā)展起來(lái)，即使用已編好的計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行訓(xùn)練[15]。目前的計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練與過(guò)去傳統(tǒng)紙筆訓(xùn)練相比，更個(gè)性化、游戲化、可調(diào)整性。Twamley等[16]在Meta分析中已指出計(jì)算機(jī)化認(rèn)知矯正的效應(yīng)量通常高于紙筆技術(shù)。Morrison等[17]認(rèn)為計(jì)算機(jī)化訓(xùn)練和實(shí)踐法旨在提高精神分裂癥患者認(rèn)知功能的核心部分，如注意力、工作記憶。計(jì)算機(jī)輔助練習(xí)比起傳統(tǒng)的紙筆練習(xí)有許多優(yōu)勢(shì)[1]，如訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化、成本高效益、反饋及時(shí)，類似于游戲的設(shè)置使患者參與度高[18]。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正的另一個(gè)重要的特點(diǎn)就是，它所呈現(xiàn)出來(lái)的任務(wù)是從患者自身出發(fā)、量身定做并加以改編的任務(wù)；其考慮了患者認(rèn)知缺陷的不同，而且這些任務(wù)會(huì)隨著練習(xí)的進(jìn)展、患者表現(xiàn)出的進(jìn)步從而加以改變[19]。另外，計(jì)算機(jī)化認(rèn)知矯正可以根據(jù)被試者自身情況自動(dòng)調(diào)整難度，使正確率始終維持在一個(gè)中上等水平，這樣可以使被試者維持較好的動(dòng)機(jī)，利于實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正研究表明其能在一定程度上改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，并且隨著矯正治療時(shí)間的增長(zhǎng)，其效果越明顯[20]。另外，以往的研究通常是采取全面的認(rèn)知矯正訓(xùn)練，從而缺乏對(duì)某些具體認(rèn)知功能領(lǐng)域的針對(duì)性，但結(jié)果卻是成本高、效率低。因此目前有一些學(xué)者采用具體的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正訓(xùn)練，旨在提高全面認(rèn)知，效果較好[21-22]。而在社會(huì)認(rèn)知這一領(lǐng)域，目前，“計(jì)算機(jī)化”仍是認(rèn)知功能訓(xùn)練的一大發(fā)展。有研究者認(rèn)為，社會(huì)認(rèn)知可以通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知矯正訓(xùn)練項(xiàng)目來(lái)學(xué)習(xí)，通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境進(jìn)行具體的社會(huì)認(rèn)知訓(xùn)練，如理解和管理情緒、情感識(shí)別、心理理論等方面，其可能對(duì)復(fù)雜的社會(huì)認(rèn)知功能有很大的影響[23]。

以往的研究通常是采取單一的認(rèn)知功能訓(xùn)練，然而，目前對(duì)于計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能的研究，普遍是將這一技術(shù)與其余方法如標(biāo)準(zhǔn)治療[16]、藥物治療[24]、社會(huì)心理干預(yù)[25]相結(jié)合的研究，結(jié)果表明效果良好。

但是，隨著計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正治療的發(fā)展，一個(gè)基本問題出現(xiàn)了，即計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知矯正治療能否作為一個(gè)獨(dú)立存在的干預(yù)技術(shù)來(lái)改善精神分裂癥的認(rèn)知功能，目前結(jié)果并不明確。Gurk等[26]采用隨機(jī)對(duì)照研究將107例精神分裂癥患者隨機(jī)分配到計(jì)算機(jī)矯正治療組、功能適應(yīng)技能訓(xùn)練組以及二者相結(jié)合的組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在2周的短期干預(yù)后，認(rèn)知矯正對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能有改善作用，但是只有兩者結(jié)合才能遷移到現(xiàn)實(shí)世界中。近期的一項(xiàng)單組前后測(cè)實(shí)驗(yàn)研究表明，計(jì)算機(jī)化認(rèn)知矯正能夠提高患者的注意、記憶與執(zhí)行功能[27]。Fisher等[15]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，所有參加計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練的被試在言語(yǔ)學(xué)習(xí)/記憶以及認(rèn)知控制上有顯著性提高，而且其中完成訓(xùn)練100h的被試在訓(xùn)練結(jié)束6個(gè)月后，其加工速度、整體認(rèn)知上的持久性改善。然而Rass等[18]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照單盲實(shí)驗(yàn)(其采用的認(rèn)知矯正練習(xí)主要針對(duì)加工速度、注意力、記憶、認(rèn)知控制)，結(jié)果卻顯示計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正組前后測(cè)無(wú)顯著性差異，而且無(wú)論是看電視的對(duì)照組還是標(biāo)準(zhǔn)治療組，其前后測(cè)的差異可能是由于練習(xí)效應(yīng)引起的，從而其得出結(jié)論認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正的單獨(dú)使用效果不好或者效果一般。同樣，一項(xiàng)單盲單序列多站點(diǎn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，計(jì)算機(jī)化認(rèn)知矯正只是在訓(xùn)練任務(wù)本身上有顯著性改善，但是使用認(rèn)知功能量表進(jìn)行測(cè)評(píng)時(shí)卻沒有顯著效果[28]。

計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知矯正訓(xùn)練所使用的軟件有很多，如由PositScience公司研發(fā)的軟件(http:www.positscience.com/)[18]。另外還有針對(duì)計(jì)算機(jī)輔助治療系統(tǒng)的Rehacom軟件包[16]，除此以外，一個(gè)名為“X-Cog”的認(rèn)知訓(xùn)練軟件較為受研究者們以及被試的喜歡，它所采用的練習(xí)類似于游戲，如“解救公主”、“魔力地毯”、“水果機(jī)”等游戲[29]，這些游戲涉及視覺運(yùn)動(dòng)、記憶、問題解決和注意力任務(wù)。目前，這些類似于游戲的認(rèn)知訓(xùn)練練習(xí)也愈來(lái)愈游戲化，更能夠調(diào)動(dòng)起患者的動(dòng)機(jī)與興趣。值得一提的是，由于目前Ipad流行，可以在這一平臺(tái)上進(jìn)行認(rèn)知矯正訓(xùn)練的項(xiàng)目。隨后有人用Ipad實(shí)施認(rèn)知矯正訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這一訓(xùn)練使患者在N-Back 任務(wù)測(cè)試的表現(xiàn)顯著改善；因此，研究者們指出Ipad輔助訓(xùn)練可能是一個(gè)潛在的有效的戰(zhàn)略[2]。

2 認(rèn)知行為治療與新的認(rèn)知訓(xùn)練方法

早期的認(rèn)知行為治療主要是治療師通過(guò)與患者建立較好的治療聯(lián)盟，指導(dǎo)患者如何辨別自動(dòng)想法，讓他們自己學(xué)會(huì)辨認(rèn)并評(píng)估自動(dòng)想法與現(xiàn)實(shí)情景間的差距，最終學(xué)會(huì)用現(xiàn)實(shí)的、正確的解釋去取代有偏差的認(rèn)知[30]。而現(xiàn)在認(rèn)知行為治療不僅呈現(xiàn)出“計(jì)算機(jī)化”，而且也出現(xiàn)了“多元化”的干預(yù)特點(diǎn)。

目前大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療對(duì)精神分裂癥患者的認(rèn)知偏差有改善作用[31]，但也有研究發(fā)現(xiàn)其沒有效果[32]。目前認(rèn)知行為治療技術(shù)在早期的治療技術(shù)基礎(chǔ)上，將心理教育、角色扮演以及家庭作業(yè)技術(shù)貫穿在整個(gè)治療過(guò)程中，呈現(xiàn)出“綜合性”、“多元化”的訓(xùn)練特點(diǎn)[30]。對(duì)于治療精神分裂癥的認(rèn)知歪曲，目前國(guó)外學(xué)者發(fā)展了一項(xiàng)元認(rèn)知與社會(huì)認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目，它綜合了元認(rèn)知訓(xùn)練與社會(huì)認(rèn)知訓(xùn)練，專門用來(lái)矯正社會(huì)認(rèn)知缺陷和認(rèn)知偏差。結(jié)果顯示，訓(xùn)練后患者的社會(huì)知覺、心理理論以及情感辨別等都有了明顯的改善[33]。

近年來(lái)，采用音樂治療來(lái)改善精神分裂癥患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量與社會(huì)功能等的研究很多，但是用于認(rèn)知功能改善的研究相對(duì)少些。然而，目前音樂治療對(duì)精神分裂癥康復(fù)期患者的認(rèn)知功能的研究也在逐步展開，取得了較好的效果。Kwon等[34]對(duì)28位長(zhǎng)期精神分裂癥患者采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練后使用團(tuán)體音樂治療、標(biāo)準(zhǔn)治療相結(jié)合的實(shí)驗(yàn)組與只有標(biāo)準(zhǔn)治療的對(duì)照組相比，患者的認(rèn)知加工能力有顯著提高，如言語(yǔ)、造句、注意、計(jì)算能力，這說(shuō)明音樂治療可以提高精神分裂癥患者的認(rèn)知功能。

國(guó)外學(xué)者還采用了具體線索方法來(lái)提高精神分裂癥患者的自傳體記憶，使用事件具體性記憶訓(xùn)練以及日記方法，采取自傳體記憶任務(wù)、一般線索記憶以及記憶的特殊線索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這一線索方法減少了患者的自傳體記憶缺陷[35]。

3 總結(jié)

目前，對(duì)于改善精神分裂癥認(rèn)知功能的訓(xùn)練方法呈現(xiàn)出計(jì)算機(jī)化、綜合化、以及多元化。當(dāng)前的研究，普遍將認(rèn)知訓(xùn)練和各種心理社會(huì)治療以及技能訓(xùn)練有效的結(jié)合起來(lái)，對(duì)精神分裂癥認(rèn)知缺陷進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練?，F(xiàn)在有各種各樣的認(rèn)知訓(xùn)練軟件包，這些軟件包中的訓(xùn)練有著不同程度的重復(fù)次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度以及練習(xí)的種類，他們的重點(diǎn)在于康復(fù)以及“現(xiàn)實(shí)世界”的功能結(jié)局。對(duì)于訓(xùn)練，研究者們也有兩種觀點(diǎn)，一種是“自上而下”的觀點(diǎn)(訓(xùn)練從大腦的高級(jí)加工的功能進(jìn)行)，另一種是“自下而上”的觀點(diǎn)(即從大腦的低級(jí)的簡(jiǎn)單的感知覺過(guò)程開始訓(xùn)練)。另外，目前的認(rèn)知訓(xùn)練更加針對(duì)具體的認(rèn)知領(lǐng)域，愈來(lái)愈強(qiáng)調(diào)個(gè)性化訓(xùn)練，即針對(duì)患者的認(rèn)知缺陷特點(diǎn)進(jìn)行具體的訓(xùn)練。除此之外，越來(lái)越多的研究者們還特別強(qiáng)調(diào)了患者的動(dòng)機(jī)作用，要激勵(lì)患者進(jìn)行訓(xùn)練；強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的目的不僅旨在提高患者的認(rèn)知功能，還要能促進(jìn)其社會(huì)功能、生活質(zhì)量的改善。精神分裂癥認(rèn)知功能訓(xùn)練仍處在不斷發(fā)展中，越來(lái)越多形式的計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練發(fā)展起來(lái)，隨著便攜式數(shù)字技術(shù)的快速發(fā)展，通過(guò)移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練并對(duì)其進(jìn)行較好控制的試驗(yàn)對(duì)于未來(lái)研究來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要的領(lǐng)域。另外，未來(lái)的研究要更加注重在真實(shí)的社會(huì)環(huán)境中進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，并注重訓(xùn)練的“個(gè)體化”以及綜合各種心理社會(huì)訓(xùn)練方法進(jìn)行研究。

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