再探手術(shù)戒毒術(shù)

皕文

“戒毒后，感覺像個人了，走在大街上，腰能挺起來。”近日，戒毒者劉原（化名）在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院接受醫(yī)生隨訪后對記者表示。自2014年5月在該院接受“腦深部電刺激（DBS）”的手術(shù)戒毒后，劉原保持未復(fù)吸，并在術(shù)后結(jié)婚，妻子也成功懷孕。

當(dāng)日，共有3名戒毒者進行了例行隨訪，自2004年11月原國家衛(wèi)生部叫停手術(shù)戒毒的臨床服務(wù)后，唐都醫(yī)院獲準繼續(xù)進行臨床研究，并分兩批次對10名成癮患者進行了DBS手術(shù)戒毒治療。

“戒斷后復(fù)吸是目前成癮治療的難點?！碧贫寄X科醫(yī)院院長高國棟告訴記者，2000年唐都腦科醫(yī)院首創(chuàng)了NAc（伏隔核）毀損治療吸毒成癮，歷經(jīng)15年的臨床研究和探索，進一步完善了攻克吸毒成癮這一重大醫(yī)學(xué)和社會難題的新技術(shù)。

《2015中國禁毒報告》顯示，2014年全國累計登記吸毒人員295.5萬名，造成了惡劣的社會影響。手術(shù)戒毒能否從臨床研究走到臨床治療，仍待觀察和研究。

成癮是病

社會對“吸毒成癮是一種病”的認識是一個漸進過程。通常認為“吸毒是一種社會行為異?！?，歸為社會問題或道德問題，對應(yīng)的治療往往是“強制戒毒”、“精神心理咨詢”。

“首次吸毒是社會問題，成癮之后就是生物醫(yī)學(xué)問題?！碧贫寄X科醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任王學(xué)廉對《財經(jīng)國家周刊》記者表示。

王學(xué)廉說，毒品種類雖然多樣，但本質(zhì)上都是刺激人產(chǎn)生大量的多巴胺。“患者吸毒成癮后，會引發(fā)‘毒品記憶因子的產(chǎn)生，這種獎賞機制被記住了，就會綁架患者的行為決策，以后就反復(fù)重復(fù)、強迫使用而難以自拔”。

所以，成癮是一個從“偶發(fā)吸毒”到“習(xí)慣吸毒”再到“強迫吸毒”的過程，是一種慢性疾病。

目前成癮治療分為兩個階段：一是脫毒治療，二是預(yù)防復(fù)吸。第四軍醫(yī)大學(xué)陳磊博士向記者介紹，目前的治療措施能夠顯著降低成癮者對毒品的軀體依賴，但均不能有效地降低成癮者對于毒品的心理渴求、防止“復(fù)吸”，導(dǎo)致半年內(nèi)的復(fù)吸率高達97%。

吸毒者大腦內(nèi)形成的“病理性快樂中樞”，給外科手術(shù)治療提供了基礎(chǔ)。高國棟告訴記者，1998年唐都腦科醫(yī)院通過大量動物試驗驗證了這一理論，并在2000年首次進行探索性臨床研究，初步確定了伏隔核的手術(shù)坐標。

由于伏隔核從未作為立體定向手術(shù)靶點，而且其最長徑僅為10mm，位于大腦深部，緊鄰腦干，如何準確定位是首要難題。

陳磊解釋說，通過解剖學(xué)初選、影像學(xué)定位、電生理微調(diào)、腦功能驗證等手段，建立了伏隔核多元間接定位技術(shù)，實現(xiàn)了該靶點的精確定位并通過射頻熱凝技術(shù)精確毀損。

換而言之，“毀損術(shù)”將吸毒者大腦內(nèi)的“病理性快樂中樞”進行定點毀損后，消除“心癮”，使吸毒者從毒癮痛苦環(huán)境中解脫出來。

創(chuàng)新爭議

據(jù)統(tǒng)計，在2004年11月原國家衛(wèi)生部叫停手術(shù)戒毒臨床服務(wù)前，唐都醫(yī)院用“毀損術(shù)”治療患者272例，術(shù)后隨訪期1年以上，其中無復(fù)吸高達189例。

國內(nèi)曾有近20家醫(yī)院開展了類似的“毀損術(shù)”戒毒，但戒毒手術(shù)療效良莠不齊，最終導(dǎo)致叫停。

唐都醫(yī)院對外公布研究結(jié)果后，2004年初國內(nèi)近20家醫(yī)院開展了類似的“毀損術(shù)”戒毒，半年內(nèi)做了1160余例。

高國棟對記者表示，各醫(yī)院一哄而上開展手術(shù)戒毒，手術(shù)適應(yīng)癥的把關(guān)不嚴，毀損靶點的個數(shù)存在差異，戒毒手術(shù)療效良莠不齊，部分患者出現(xiàn)了嚴重的副作用，最終招致叫停。

叫停風(fēng)波之后，唐都醫(yī)院被允許繼續(xù)進行臨床研究。在“十一五”科技支撐計劃項目的資助下，2009年唐都醫(yī)院牽頭對手術(shù)戒毒5年以上的患者進行全國多中心回顧性隨訪研究。

從122名隨訪到的患者中發(fā)現(xiàn)，未復(fù)吸患者75名，被認定復(fù)吸患者47名;術(shù)后復(fù)吸主因是生活負性事件、缺乏社會家庭關(guān)心，次因是對毒品持續(xù)存在的心理渴求（毒販引誘、無法擺脫原有吸毒環(huán)境），最后是軀體因素影響。

這次隨訪研究后，2012年7月中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會功能神經(jīng)外科專家委員會審定并通過了《藥物成癮外科治療專家共識》，認為：藥物成癮外科治療的長期操守率（即未復(fù)吸率）遠高于目前任何一種常規(guī)戒毒療法，是防復(fù)吸的重要手段之一，是安全、有效、可行的;伏隔核（NAc）是戒斷后防復(fù)吸有效的手術(shù)干預(yù)靶點。

雖然效果得到肯定，但陳磊也指出，“毀損術(shù)”畢竟是一種不可逆的有創(chuàng)手術(shù)，在毀損靶點的同時，也可能影響該核團及其周圍腦結(jié)構(gòu)的正常功能，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上有一定的爭議。

多靶點刺激

能否既不破壞伏隔核的結(jié)構(gòu)，又能有效防止復(fù)吸呢？近年發(fā)展起來的腦深部電刺激（DBS），進入了科研人員的視野中。

“在國家自然科學(xué)基金項目資助下，我們將DBS用于成癮治療的探索，在恒河猴實驗中取得良好療效，并于2011年開展DBS戒毒的臨床研究?！标惱谡f。

第一批納入臨床研究的2例患者，成癮多年且嘗試多次戒斷但均復(fù)吸，利用立體定向手術(shù)技術(shù)，植入美國美敦力公司制造的用于運動障礙疾病治療的電極和刺激器。

結(jié)果是1例術(shù)后半年內(nèi)復(fù)吸，1例至今保持操守。課題組分析可能的原因是：成癮刺激模式與運動障礙刺激模式有區(qū)別，運動障礙的刺激電極觸點較小，導(dǎo)致刺激范圍有限，患者術(shù)后復(fù)吸可能與干預(yù)強度及范圍不足有關(guān)。

2014年4月，唐都醫(yī)院重啟DBS治療吸毒成癮臨床研究項目，第二批納入了8例患者，植入產(chǎn)品采用了蘇州景昱醫(yī)療器械公司研發(fā)的戒毒型DBS電極和刺激器，并以伏隔核（NAc）為基礎(chǔ)進行腦內(nèi)多靶點聯(lián)合刺激。

景昱醫(yī)療董事長寧益華告訴記者：“根據(jù)醫(yī)院臨床研究發(fā)現(xiàn)的問題，我們及時調(diào)整并創(chuàng)新產(chǎn)品功能，也大大降低患者的治療費用?！?/p>

目前，1例患者術(shù)后3個月內(nèi)失訪，其他7例均保持操守。其中，5例患者術(shù)后找到了兼職或全職工作;2例患者的妻子術(shù)后成功受孕，有1例已健康生產(chǎn)。

“術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，防復(fù)吸是有效的，刺激參數(shù)相關(guān)的并發(fā)癥是可逆的?！标惱诟嬖V記者，從早期的“損毀術(shù)”到單靶點DBS戒毒探索，再到以伏隔核（NAc）為基礎(chǔ)的腦內(nèi)多靶點聯(lián)合刺激，手術(shù)戒毒的發(fā)展完善將為成癮患者帶來更多的臨床獲益。