分級(jí)診療三道坎

張曙霞

未來五年是新醫(yī)改決勝的五年。不少業(yè)內(nèi)專家在接受《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者采訪時(shí)表示，分級(jí)診療將重構(gòu)中國(guó)醫(yī)療生態(tài)，對(duì)實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改的目標(biāo)意義重大。只有順利推進(jìn)分級(jí)診療，新醫(yī)改才能免入僵局。

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳2015年9月發(fā)布的 《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），“十三五”時(shí)期，分級(jí)診療制度建設(shè)將分兩步走，兩年逐步完善，初見成效;五年全面提升，成熟定型。

“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局，是社會(huì)對(duì)分級(jí)診療的期待。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)有18個(gè)省份印發(fā)了分級(jí)診療的指導(dǎo)性文件，28個(gè)省份、1000多個(gè)縣市區(qū)開展了分級(jí)診療試點(diǎn)。

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者了解到，分級(jí)診療目前需要克服的一系列困難，牽涉財(cái)政投入、激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)保制度等龐雜因素，比如許多地區(qū)尚未建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診通道，大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源沒有沉下來，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力缺乏足夠信心，等等。

轉(zhuǎn)化為具體操作層面，分級(jí)診療需優(yōu)先解決三個(gè)最為迫切的問題：基層首診如何順利實(shí)現(xiàn)？全科醫(yī)生能否及時(shí)到位？如何提高慢病下沉的積極性？

基層首診如何實(shí)現(xiàn)？

在上海市龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作了近10年的醫(yī)生楊建玲，最近常常接到居民咨詢健康問題的電話，前來看病的熟面孔也多了起來。

從2015年11月初開始，該中心開展居民面對(duì)面簽約并提供多項(xiàng)就診便利，“老百姓身體不舒服第一時(shí)間會(huì)來找我?！睏罱嵴f。

可以預(yù)見，更多基層醫(yī)生將像楊建玲一樣得到居民信任。根據(jù)《意見》所附“分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，“首診在社區(qū)”將不能停留在喊口號(hào)上：到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%，居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例≥70%。而此前的官方數(shù)據(jù)顯示，從2009年到2014年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占比從61.8%下降到57.7%，出院人數(shù)占比從31.6%下降到20%。

壓力顯而易見。為推進(jìn)基層首診，試點(diǎn)地區(qū)頻頻試招。

最為普遍的做法，是在醫(yī)保報(bào)銷比例上向基層醫(yī)療傾斜，擴(kuò)大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的差距以及建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診規(guī)定和流程。其中，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的作用被寄予厚望。

例如，廣州市規(guī)定，從2015年1月1日起，參保人在大醫(yī)院就醫(yī)前是否由社區(qū)基層醫(yī)院“轉(zhuǎn)診”，將成為醫(yī)保門診報(bào)銷比例差別的依據(jù)，其報(bào)銷待遇差距達(dá)10%，參保人在社區(qū)基層醫(yī)院就診，享受到的醫(yī)保報(bào)銷比例提升至80%。

青海省規(guī)定，自2015年12月1日起，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診或診療的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例將下浮10%。

“通過支付手段來干預(yù)‘盲目看病、限制病人流向無疑是一個(gè)重要手段，但要注意醫(yī)療體制的整體性和可連續(xù)性?！睆V東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波撰文指出，假如僅僅通過醫(yī)保的支付比率來限制，而不努力提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，那結(jié)果可想而知。

基層首診是緩解老百姓看病難的一劑良方，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力薄弱，得不到信任，患者不愿前往就診。因此，重塑民眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心是當(dāng)務(wù)之急。

上海市不久前開展“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，以自愿為原則，居民就近選擇家庭醫(yī)生，并按照自身健康需求在全市范圍內(nèi)選擇一家二級(jí)醫(yī)院、一家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行組合簽約。據(jù)了解，龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在第一個(gè)月簽約了244人，比起整個(gè)社區(qū)人口約13萬人，這只是個(gè)開始，絕大多數(shù)人還在觀望。

簽約協(xié)議書顯示，居民簽約后，可享受家庭醫(yī)生提供的八項(xiàng)服務(wù)：根據(jù)健康評(píng)估制定健康管理方案，經(jīng)過綠色轉(zhuǎn)診通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診預(yù)約至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？瀑Y源，健康咨詢，便捷配藥，建立家庭病床，管理醫(yī)保費(fèi)用，等等。

以便捷配藥為例，楊建玲介紹，很多患者不愿到基層就診是因?yàn)榛鶎铀幤贩N類不齊全。而簽約后，居民將享受“長(zhǎng)處方”或“延處方”待遇。長(zhǎng)處方，即對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服藥的簽約慢性病患者可一次開具治療性藥物1～2月藥量;延處方，即簽約居民需要延續(xù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑的，家庭醫(yī)生可以開具相應(yīng)處方。

如何留住全科醫(yī)生？

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療體系中的作用不言而喻，但它們所需的全科醫(yī)生卻是醫(yī)療系統(tǒng)中的稀缺資源。

全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)師或家庭醫(yī)生，一般是以門診形式處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的多面手。社區(qū)全科醫(yī)生工作的另一個(gè)特點(diǎn)是上門服務(wù)，全科醫(yī)生常以家訪的形式上門處理家庭的病人，根據(jù)不同病人情況為其建立家庭病床和醫(yī)療檔案。

留住全科醫(yī)生是強(qiáng)基層的重要舉措，目前全科醫(yī)生缺口大，未來如何保證全科醫(yī)生的供應(yīng)，尤其是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供應(yīng)，需各方共同努力。

按照《意見》提出的“實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)來測(cè)算，2020年，中國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量應(yīng)達(dá)到30萬名上下。而據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委透露的數(shù)據(jù)，目前我國(guó)全科醫(yī)生僅有17萬人，缺口近半。這意味著，“十三五”期間全科醫(yī)生數(shù)量需要年均增加約3萬名才能達(dá)標(biāo)。

楊建玲是上海首批接受為期4年規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生。在龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，和她一樣經(jīng)過規(guī)培的全科醫(yī)生共有7位，加上經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)取得資質(zhì)的共有46名;而根據(jù)上海市社區(qū)衛(wèi)生改革方案中1.3～1.7萬個(gè)標(biāo)化工作量配置1名全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際需要94名全科醫(yī)生。

“總體思路是，大醫(yī)院砍掉三分之一，我們培養(yǎng)三分之一，再通過互聯(lián)網(wǎng)解決三分之一，解決基層缺醫(yī)生的問題。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委法制司司長(zhǎng)張春生告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者。

“全科醫(yī)生工作量特別大，內(nèi)容比較雜。包括大量的健康管理工作，比如慢性病、糖尿病、高血壓的管理，對(duì)特殊人群、殘疾人和老人上門隨訪，家庭病床的出診服務(wù)，傳染病的防治。有些學(xué)校的校醫(yī)也是由全科醫(yī)生擔(dān)任?！睏罱嵴f，隨著病患資源下沉、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)，家庭醫(yī)生的負(fù)荷會(huì)越來越重。

雖被委以健康“守門員”的重任，全科醫(yī)生的招錄卻頻頻遇冷。公開消息顯示，2013年青島市計(jì)劃招聘基層全科醫(yī)生240名，僅有64名進(jìn)入面試資格審查;2014年南京首屆全科醫(yī)生培訓(xùn)班計(jì)劃招收110名，結(jié)果只招了49名;2015年廣州全科醫(yī)師規(guī)培計(jì)劃招生160名，只招到32名。

這與全科醫(yī)生培養(yǎng)體系不健全、待遇低、社會(huì)地位不高等因素有關(guān)。

“全科醫(yī)生要求知識(shí)面更廣，鑒別能力更強(qiáng)，看病不需要借助很多醫(yī)療器械設(shè)備，主要靠經(jīng)驗(yàn)分析。”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)王建安特別強(qiáng)調(diào)，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生只是分工不同，無所謂醫(yī)術(shù)高下之分。但目前我國(guó)對(duì)全科醫(yī)生還缺乏標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

據(jù)了解，目前我國(guó)大部分全科醫(yī)生是從三級(jí)或二級(jí)綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生中培養(yǎng)的。不少業(yè)內(nèi)人士表示，?？漆t(yī)生不一定了解全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，僅僅依靠在各專科輪轉(zhuǎn)的方法無法培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生，只是專科技能的“雜糅”。

此外，基層醫(yī)務(wù)人員待遇偏低也是共識(shí)。為激勵(lì)家庭醫(yī)生，上海市閔行區(qū)讓其在年初自行規(guī)劃1年的工作總量，預(yù)知在保質(zhì)保量完成全年工作的情況下，能獲得多少薪酬。通過上級(jí)部門的審核，形成預(yù)算審批表。通過日常記錄，數(shù)據(jù)會(huì)導(dǎo)入社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺(tái)，自動(dòng)生成實(shí)際績(jī)效。

與之相配套，閔行區(qū)制定了基本項(xiàng)目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，將社區(qū)基本服務(wù)項(xiàng)目分為基本診療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)護(hù)理、家庭醫(yī)生服務(wù)等6大類155項(xiàng)，按具體內(nèi)容不同形成311項(xiàng)標(biāo)化工作。例如，糖尿病病人管理每人一年是8個(gè)標(biāo)化工作量，主要工作包括隨訪、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、制定針對(duì)性管理方案等等。

在綜合管理平臺(tái)上，《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者看到，在按標(biāo)準(zhǔn)完成任務(wù)后，楊建玲2015年內(nèi)獲得的目標(biāo)薪酬約為165000元?；谶@一平臺(tái)，管理層可以鎖定家庭醫(yī)生的工作量，進(jìn)行薪酬分配，同時(shí)進(jìn)行全程監(jiān)管和評(píng)定。

“每做一件工作，我知道自己能拿多少績(jī)效。比如，以前都不愿意管理家庭病床，很辛苦，通過全面預(yù)算管理，將工作時(shí)間、強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)等聯(lián)系起來，標(biāo)化工作值就大了，醫(yī)生很愿意去做?！睏罱嵴f。

同時(shí)她表示，由于工作量大，考核健康管理效果的機(jī)制或體系目前也不完善，很多時(shí)候都在跑量，全科醫(yī)生作為健康“守門員”的地位和效果如何，依舊難以充分體現(xiàn)。

“我們算過一筆賬，可以在不增加衛(wèi)生總費(fèi)用情況下，保障醫(yī)務(wù)人員薪酬?！眹?guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部部長(zhǎng)葛延風(fēng)分析說，按照2014年衛(wèi)生行業(yè)總費(fèi)用36000億元計(jì)算，目前全國(guó)約700萬醫(yī)務(wù)人員，人均20萬元薪酬，需要15000億元。在很多醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行中，醫(yī)務(wù)人員薪酬成本占60%，再加上其他基建維護(hù)，大體需要25000億元。

“具體制度設(shè)計(jì)尚在研究中?！备鹧语L(fēng)告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，其核心方向，是讓整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生模式從治療為中心，轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。

慢病能先行嗎？

分級(jí)診療推行在摸索中前進(jìn)，不少地方從慢病管理中找到了出口。所謂慢病，是指慢性非傳染性疾病，常見的慢性病主要有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。

根據(jù)第六屆中國(guó)慢病管理大會(huì)公布的數(shù)據(jù)，全國(guó)慢性病患者達(dá)2.6億人，慢性病導(dǎo)致死亡人數(shù)占全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%。目前我國(guó)20歲以上成年人糖尿病、高血壓患病率分別為11.6%、26.7%。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2015年12月1日發(fā)布通知，要求做好高血壓、糖尿病的分級(jí)診療試點(diǎn)工作，明確高血壓、糖尿病分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)包括建立高血壓和糖尿病患者分級(jí)診療健康檔案、明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式、明確高血壓和糖尿病分級(jí)診療服務(wù)流程等。

據(jù)了解，目前我國(guó)對(duì)慢病缺乏連續(xù)的全程管理，治療達(dá)標(biāo)率低、并發(fā)癥發(fā)生率高，但慢病診斷明確，可以在基層規(guī)范治療、轉(zhuǎn)診。

對(duì)此，廈門市衛(wèi)計(jì)委主任楊叔禹在近期一次論壇上介紹，廈門推出“三師共管”模式，即由1名三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)生或中醫(yī)和1名經(jīng)培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師組成團(tuán)隊(duì)，為入網(wǎng)的慢性病患者提供定制化、連續(xù)性診療。

其中，“三師”分工明確：專科醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷、制定個(gè)體化治療方案;全科醫(yī)生或中醫(yī)負(fù)責(zé)執(zhí)行診療方案，掌握病情變化，隨時(shí)處置或中藥調(diào)理，將病情控制不良的患者信息及時(shí)反饋至?？漆t(yī)生;健康管理師負(fù)責(zé)日常隨訪與健康教育，并安排隨診時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診事宜。

慢病下到基層，慢藥也得跟著下去。針對(duì)基層藥物不全的問題，廈門專門出臺(tái)政策調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)用藥目錄，增加了48種慢性病常用藥，使社區(qū)慢性病用藥和三級(jí)醫(yī)院基本一致。而且，相比大醫(yī)院只能開一周的藥量，到基層看病的高血壓、糖尿病患者，一次處方藥量可達(dá)到30天以上。

到目前為止，“三師共管”涵蓋的糖尿病和高血壓病人達(dá)3萬多人，慢病患者下沉明顯：三級(jí)大醫(yī)院以慢病為主的普通門診量下降約15%，基層診療服務(wù)量則提升約36%。

“最重要的是，老百姓血壓血糖管好了，費(fèi)用還降低了近一半?！睏钍逵碚f。根據(jù)廈門市對(duì)600多名入網(wǎng)糖尿病患者半年的健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)結(jié)果，入網(wǎng)前、后患者空腹血糖控制率從13.4%提高到57.4%，糖化血紅蛋白控制率從17.3%提高到64.8%。

楊叔禹也說道，改革之初很困難，只有衛(wèi)生醫(yī)改部門往前沖，后來經(jīng)多方協(xié)調(diào)才得到社保、財(cái)政、發(fā)改、物價(jià)等部門的配合。

例如，將三級(jí)公立醫(yī)院普通門診工作量補(bǔ)助調(diào)整為專項(xiàng)補(bǔ)助，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者向基層轉(zhuǎn)診;財(cái)政投入重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員以人均4萬元進(jìn)行考核，根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果發(fā)放獎(jiǎng)金;社保部門對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“據(jù)實(shí)結(jié)算”辦法，等等。