新時代的開始

王擁軍

午后，陽光很好，辦公室難得安靜，電腦正播著中國卒中學(xué)會成立時的宣傳片，時間真快，一晃又一年。

2月17日，美國洛杉磯，剛滿1歲的中國卒中學(xué)會代表中國出席了每年一度的國際卒中大會（International Stroke Conference，ISC）。

不知是不是天公作美，常年不下雨的洛杉磯，那天卻天降甘露，原本有些燥熱的天氣變得清涼宜人。在一排高聳的椰子樹后的酒店里，我們成功地舉行了中國卒中學(xué)會歡迎酒會和官方雜志——卒中和血管神經(jīng)病學(xué)（Stroke &Vascular Neurology，SVN）的全球首發(fā)式。就在這次大會開幕的前夕，SVN的首期正式上線，世界卒中舞臺的中國聲音正式唱響。首發(fā)式上，來自美國、加拿大、歐洲、日本等國的同道前來祝賀。作為中國卒中學(xué)會的合作伙伴，美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）的官員發(fā)表了熱情洋溢的致辭，她激動地看著眼前每一位熱血沸騰的中國學(xué)者，不禁感慨中國卒中事業(yè)的蒸蒸日上。為SVN創(chuàng)刊和中美合作來回奔波的Stroke雜志的主編Marc Fisher教授也在酒會當中舉杯慶祝中國卒中學(xué)會這些年的成績并表達了他的祝愿（圖1）。中國卒中學(xué)會會長趙繼宗院士代表卒中學(xué)會感謝諸多專家的光臨以及他們對中國卒中事業(yè)的關(guān)心和幫助，并希望以學(xué)會為紐帶開展全球合作。時任SVN雜志的執(zhí)行主編David Wang向現(xiàn)場的來賓介紹SVN雜志，同時歡迎國內(nèi)外腦血管病的學(xué)者們積極投稿。原本預(yù)計只有40人的酒會，卻到場了120多人，不僅有從國內(nèi)來的醫(yī)生和科研工作者，更是有慕名而來的各國專家和在美工作的中國學(xué)者。酒會結(jié)束后，在回住處的路上，同事問我，剛剛看我在會場一直在笑，有什么事情這么開心呢？我說，這不只是一本新雜志的誕生，而是一個新時代的開始。

圖1 SVN首發(fā)式上Marc Fisher教授致辭

這次的美國之行，還有一個非常重要的任務(wù)，就是國際卒中大會的中國卒中學(xué)會和美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會的學(xué)術(shù)專場（AHA/ASA and Chinese Stroke Association Joint Session），旨在討論卒中的全球負擔(dān)和挑戰(zhàn)，尤其是發(fā)展中國家卒中防治的特殊問題。對于中國卒中學(xué)會，這是國際社會給予我們的信任和對我們成績的認可。劉麗萍教授作為共同主席主持了這個會場，李子孝醫(yī)生代表國家神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)控中心介紹了中國腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制的做法和規(guī)劃，徐安定教授代表中國卒中學(xué)會介紹了中國卒中中心建設(shè)的經(jīng)驗和下一步計劃，中國的工作贏得了國際同道的廣泛認同，精彩的發(fā)言博得了臺下陣陣掌聲（圖2）。

同樣，國際卒中大會開幕式后公布的3項研究也必將開啟腦血管病臨床實踐的新時代。

第一項研究是卒中后胰島素抵抗試驗（Insulin Resistance Intervention after Stroke Trial，IRIS）[1]。這個研究選擇卒中后沒有糖尿病的胰島素抵抗患者，每日使用吡格列酮，觀察吡格列酮對于卒中的二級預(yù)防效果。胰島素抵抗定義采用穩(wěn)態(tài)胰島素評價指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMAIR）＞3.0[HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（mU/L）/22.5]。納入這項研究的患者將近4000例，其中1939例使用吡格列酮，1937例使用安慰劑。主要終點（卒中或心肌梗死）在治療組比安慰劑組優(yōu)越24%（HR0.76，95%CI0.62～0.93，P=0.007）。對于新近發(fā)生卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者，如果沒有糖尿病但是存在胰島素抵抗，接受吡格列酮治療，其卒中和心肌梗死的發(fā)生率低于安慰劑組。吡格列酮組新發(fā)糖尿病比例降低，但是體重、水腫和骨折增加。這項研究是降糖藥物在卒中二級預(yù)防的劃時代研究，開創(chuàng)了卒中患者血糖控制的新時代（圖3）。

第二項研究是無癥狀頸動脈試驗（Asymptomatic Carotid Trial，ACT Ⅰ）[2]。旨在比較頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架（carotid artery stenting，CAS）的治療作用，研究采用3∶1對照，其中1089例患者采用CAS，364例患者采用CEA。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于無癥狀頸動脈高度狹窄、無高危外科并發(fā)癥風(fēng)險的患者，CAS在1年主要復(fù)合終點不優(yōu)于CEA。隨訪5年，沒有發(fā)現(xiàn)兩組在非手術(shù)相關(guān)卒中、全部卒中和生存之間有顯著差異。這項研究為無癥狀頸動脈狹窄患者選擇治療措施提供了新的證據(jù)。

圖2 ISC2016上AHA/ASA和中國卒中學(xué)會聯(lián)合會議

圖3 卒中后胰島素抵抗干預(yù)試驗

第三項試驗是采用強化長時間心電監(jiān)測在卒中患者發(fā)現(xiàn)更多心房顫動的臨床試驗（Finding Atrial Fibrillation in Stroke Patients: Randomized Evaluation of Enhanced and Prolonged Holter Monitoring，F(xiàn)ind-AFRANDOMISED），這是一項隨機對照試驗，干預(yù)組采用在卒中后3次每次10 d的心電記錄，對照組采用傳統(tǒng)的檢查手段[3]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于60歲以上的卒中患者，與傳統(tǒng)方式相比，使用3次每次10 d Holter的強化和延時記錄方式可以3倍檢出心房顫動的存在（絕對數(shù)9%）。與對照組相比，干預(yù)組卒中、TIA、死亡的數(shù)量減少。該研究提示，應(yīng)該對所有卒中患者都進行長時間強化心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)心房顫動，因為與治療相關(guān)。這是繼腦缺血事件后30 d心房顫動的心臟事件監(jiān)測（30-Day Cardiac Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after a Cerebral Ischemic Event，EMBRACE）和不明原因卒中和潛在性心房顫動研究（Cryptogenic Stroke and underlying Atrial Fibrillation，CRYSTAL-AF）之后第三項卒中心房顫動識別的大型臨床試驗，為更新心源性卒中的臨床指南提供了堅實的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（圖4）。

新事物催生新時代的開始，新時代給腦血管病研究和臨床實踐帶來新的希望。一定不能辜負這個新的時代。

圖4 Find-AFRANDOMISED

1 Kernan WN,Viscoli CM,Furie KL,et al.Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack[J].N Engl J Med,2016,02-17[Epub ahead of print].

2 Rosenfield K,Matsumura JS,Chaturvedi S,et al.Randomized trial of stent versus surgery for asymptomatic carotid stenosis[J].N Engl J Med,2016-02-17[Epub ahead of print].

3 Weber-Krüger M,Gelbrich G,Stahrenberg R,et al.Finding atrial fibrillation in stroke patients: Randomized evaluation of enhanced and prolonged Holter monitoring--Find-AF(RANDOMISED)--rationale and design[J].Am Heart J,2014,168:438-445.