卒中急性期下尿路功能障礙與焦慮障礙相關(guān)性研究

魏向陽(yáng)，何春艷，王明麗，屈陽(yáng)，王曉麗，王毅，陳楊

隨著我國(guó)社會(huì)生活水平的提高、人口老齡化進(jìn)程的加快，卒中的發(fā)病率和病死率不斷上升，2010年疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示腦血管病死因居第一位[1]，卒中同時(shí)也是單病種致殘率最高的疾病[2]，而其存活者50%～70%存在癱瘓、失語(yǔ)等殘疾，其中卒中后下尿路功能障礙（lower urinary tract dysfunction，LUTD）和卒中后焦慮障礙（post-stroke anxiety disorder，PSAD）由于嚴(yán)重影響患者的日常生活越來(lái)越多地困擾著卒中患者，逐漸受到臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和重視，且兩種并發(fā)癥常常同時(shí)發(fā)生，又互相促進(jìn)并延長(zhǎng)病程，導(dǎo)致住院周期延長(zhǎng)，使患者不能及時(shí)融入社會(huì)。兩者作為獨(dú)立的影響卒中預(yù)后的危險(xiǎn)因素，逐漸被重視起來(lái)。因此，本研究擬在探討卒中后LUTD與PSAD相互關(guān)系及可能存在的機(jī)制，以期做到早診斷、早治療，使患者及早康復(fù)，盡早融入社會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月-2016年3月我院收治560例卒中患者，經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診，其中腦出血130例，腦梗死430例。年齡50～80歲，平均（65.1±11.2）歲。所有患者均符合第4屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型診斷[3]。所有患者均自愿參加本試驗(yàn)，并由本人或其代理人簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病1周內(nèi)入院，意識(shí)清楚，急性期過(guò)后病情穩(wěn)定，且能配合查體者；③入院病例均在住院1周內(nèi)出現(xiàn)LUTD癥狀，按照2002年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的定義識(shí)別尿潴留、尿失禁、尿頻、尿急、尿等待、排尿費(fèi)力的癥狀[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管、腎合并癥及精神患者；②既往有卒中史遺留排尿障礙癥狀者；③既往有泌尿系疾病（尿路結(jié)石、尿路腫瘤、泌尿系感染未治愈者）或其他疾病導(dǎo)致已有排尿障礙者；④此次卒中嚴(yán)重病例需手術(shù)者；⑤既往患有其他腦部疾病如帕金森病、脊髓疾病、癡呆、癲癇、多系統(tǒng)變性疾病、阿爾茨海默癥等；⑥正在服用利尿劑、乙酰膽堿酯酶制劑等影響排尿的患者。

1.3 方法 患者入院后由專(zhuān)門(mén)醫(yī)師收集患者排尿情況，并記錄患者排尿日志，包括日間尿頻（正常飲水情況下平均日間排尿次數(shù)超過(guò)8次）、夜尿（正常飲水情況下平均夜間排尿次數(shù)超過(guò)2次）、尿急、尿失禁、排尿等待或排尿費(fèi)力及尿潴留[4]。由專(zhuān)門(mén)精神科醫(yī)師給予患者雙盲焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）測(cè)定，SAS標(biāo)準(zhǔn)分＞50分為存在焦慮狀態(tài)，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[5]。存在排尿障礙并能夠配合的患者簽署知情同意書(shū)，行尿流動(dòng)力學(xué)檢查及前列腺彩超、尿常規(guī)檢查，排除泌尿系統(tǒng)疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)及描述，PSAD、卒中部位與LUTD者的相互比較均采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.01為差異有顯著性。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)所有入組560例卒中患者的排尿日志，出現(xiàn)LUTD患者175例，發(fā)生率為31.25%；癥狀由多到少依次為尿頻、尿急及伴夜尿癥狀者72例（42.85%）、尿失禁44例（25.14%）、尿等待及排尿費(fèi)力29例（16.57%）、尿潴留20例（11.42%），排尿期與儲(chǔ)尿期均存在癥狀的10例（5.71%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)入組所有患者的SAS評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。

根據(jù)患者影像學(xué)結(jié)果，將所有入組患者分為額葉病變及非額葉病變兩組，且根據(jù)雙盲焦慮自評(píng)量表測(cè)定結(jié)果，將SAS評(píng)分＞50分的患者定為PSAD患者。額葉組共97例患者，其中有排尿功能障礙者47例，占48.45%；有卒中后焦慮障礙者34例，占35.05%。非額葉組共463例患者，其中有排尿功能障礙者128例，占27.64%；有卒中后焦慮障礙者75例，占16.2%。額葉病變組比非額葉病變組LUTD發(fā)生率高約1.75倍，兩組LUTD發(fā)生率比較，差異有顯著性（χ2=16.1620，P＜0.01）；額葉病變組比非額葉病變組PSAD發(fā)生率高約2.16倍，兩組PSAD發(fā)生率比較，差異有顯著性（χ2=18.1871，P＜0.01）。

表1 在不同SAS分值段排尿功能障礙患者統(tǒng)計(jì)

PSAD患者及LUTD患者相比較得出以下結(jié)果：存在PSAD的患者共有109例，其中有排尿功能障礙者51例，占46.79%；無(wú)PSAD患者共有451例，其中有排尿功能障礙者124例，占27.49%。PSAD患者比非PSAD患者LUTD發(fā)生率高約1.7倍，兩組LUTD發(fā)生率相比較，差異有顯著性（χ2=15.211，P＜0.01）。

接受尿動(dòng)力學(xué)檢查的患者53例，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)37例，且均有不同程度焦慮障礙，包括尿頻、尿急、夜尿癥狀占14例，尿失禁19例，尿潴留4例；逼尿肌活動(dòng)正常10例，約5例伴有焦慮障礙，尿潴留9例，排尿費(fèi)力1例；逼尿肌活動(dòng)無(wú)力6例，約3例伴有焦慮障礙，尿潴留6例。53例患者中無(wú)明確逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者。

3 討論

既往國(guó)內(nèi)外學(xué)者單獨(dú)對(duì)于卒中后焦慮障礙及卒中后下尿路功能障礙的發(fā)生率及相關(guān)因素研究較多，但對(duì)于卒中后焦慮障礙合并下尿路功能障礙的發(fā)生率及可能機(jī)制研究很少。而本研究通過(guò)相互比較額葉卒中及非額葉卒中患者的PSAD及LUTD發(fā)生率并給予尿動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)定，而發(fā)現(xiàn)其存在一定的促進(jìn)作用。以下我們將從不同方面探討其相互關(guān)系及可能存在的機(jī)制。

卒中作為致殘率極高的疾病已受到全社會(huì)的關(guān)注，但LUTD作為常見(jiàn)的卒中并發(fā)癥常常被忽略，尤其是卒中急性期出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀，直到出現(xiàn)尿失禁及尿潴留時(shí)才引起患者及醫(yī)護(hù)人員的注意。以上結(jié)果顯示卒中急性期患者LUTD的發(fā)生率與國(guó)外報(bào)道的波動(dòng)在14%～53%之間相吻合[6]。卒中發(fā)生后排尿功能障礙處于從尿潴留到完全性尿失禁之間，最常見(jiàn)的癥狀是尿頻、尿急、急迫性尿失禁和夜尿增多，對(duì)于卒中急性期患者也常常容易被忽視。尿潴留經(jīng)常在卒中早期出現(xiàn)，患者可因尿潴留而出現(xiàn)充盈性尿失禁。

焦慮障礙作為精神心理方面疾病逐漸被現(xiàn)代社會(huì)所認(rèn)識(shí)，它能引起多種生理性改變，包括厭食、失眠及排尿障礙[7]。而卒中后焦慮障礙的發(fā)病率明顯高于一般人群[8]，由于患者的來(lái)源、測(cè)評(píng)時(shí)間、評(píng)定方法不同，其發(fā)生率的測(cè)定存在一定差異，本次研究中患者PSAD的發(fā)生率為19.46%，與安中平等[9]的發(fā)生率為10.9%及天壇醫(yī)院周娟等[10]卒中急性期發(fā)病率1/3存在一定差異，這可能與本組患者入組篩選病例及使用SAS量表測(cè)評(píng)有關(guān)。卒中后焦慮障礙，一方面與疾病本身對(duì)腦部解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)遞質(zhì)環(huán)路的直接損害有關(guān)，另一方面與心理應(yīng)激機(jī)制有關(guān)[11]。而額葉的功能主要與注意、情感、知覺(jué)能動(dòng)性、智力、情緒、語(yǔ)言、人格有關(guān)，在卒中后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致患者對(duì)疾病過(guò)度擔(dān)心這一應(yīng)激狀態(tài)更明顯，從而增加了焦慮狀態(tài)。PSAD作為卒中的一項(xiàng)后遺癥對(duì)患者的生活質(zhì)量及神經(jīng)功能恢復(fù)有直接影響。

膀胱正常排尿過(guò)程受到中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)3方面協(xié)調(diào)控制，對(duì)膀胱的控制，大腦高級(jí)中樞允許根據(jù)意愿控制排尿反射及保持控尿狀態(tài)。卒中后由于損傷了高級(jí)排尿中樞及下行的錐體束，導(dǎo)致皮層抑制沖動(dòng)被解除，正常的排尿-儲(chǔ)尿反射被打斷，從而出現(xiàn)一系列排尿障礙。普遍認(rèn)為，人類(lèi)大腦皮層的額葉上部是逼尿肌運(yùn)動(dòng)中樞，Andrew等[12]發(fā)現(xiàn)額葉皮質(zhì)在啟動(dòng)和抑制排尿反射過(guò)程中起協(xié)調(diào)作用。而根據(jù)本研究結(jié)果提示額葉卒中患者排尿障礙發(fā)生率明顯上升，與國(guó)外報(bào)道相一致，且正電子發(fā)射斷層研究發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了額葉為排尿控制的高級(jí)中樞。

本研究結(jié)果顯示PSAD患者的排尿障礙發(fā)生率明顯高于非PSAD患者，提示PSAD明顯提升了卒中后LUTD的患病率。這可能與精神情緒障礙導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，其機(jī)制可能是焦慮障礙患者出現(xiàn)交感-副交感神經(jīng)功能失調(diào)，受自主神經(jīng)支配的膀胱逼尿肌功能紊亂而導(dǎo)致排尿異常。但是根據(jù)不同患者及功能紊亂嚴(yán)重程度出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。正常排尿過(guò)程并不是單純受神經(jīng)自主支配，還受到嚴(yán)格的意識(shí)控制，根據(jù)周?chē)h(huán)境允許及個(gè)人意愿啟動(dòng)排尿過(guò)程[12]。卒中焦慮患者常表現(xiàn)為對(duì)神經(jīng)功能缺損等后遺癥的過(guò)度擔(dān)心，或不適應(yīng)臥床排尿或害怕暴露等因素而加重心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致精神高度集中，失去對(duì)正常排尿功能控制而出現(xiàn)排尿障礙。

Milsom等[13]提出膀胱過(guò)度活動(dòng)（overactive bladder，OAB）的最相關(guān)癥狀是尿急，其次是緊迫性尿失禁及夜尿，且焦慮狀態(tài)為重要的影響因素。因此，OAB可以作為測(cè)定LUTD的客觀指標(biāo)，膀胱尿動(dòng)力學(xué)檢查不僅可作為膀胱儲(chǔ)存及排出功能的基本檢查技術(shù)，通過(guò)刺激膀胱逼尿肌可準(zhǔn)確地反映膀胱活動(dòng)程度，對(duì)LUTD患者的治療和管理起決定性作用[14]。通過(guò)本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及膀胱尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果提示，膀胱過(guò)度活動(dòng)在卒中后焦慮患者中更高，與焦慮障礙互相影響并促進(jìn)病程發(fā)展，互為因果關(guān)系。這與Sakakibara等[7]提出膀胱的功能活動(dòng)在情緒的控制之下且可以通過(guò)膀胱功能障礙改善作為治療焦慮障礙的重要目標(biāo)不謀而合。且膀胱過(guò)度活動(dòng)對(duì)于區(qū)別OAB型尿失禁或功能性尿失禁（認(rèn)知或行為損害所致）有重要意義，借此可以指導(dǎo)不同類(lèi)型尿失禁的治療方案[6]。

Russo等[15]研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間伴有LUTD癥狀的高血壓等患者再患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加10%。本研究提示卒中后焦慮障礙及排尿障礙發(fā)生率密切相關(guān)，尤其在額葉卒中組，對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量造成一定的難度，且相互影響加重再發(fā)腦血管病風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們?cè)谥委熥渲谢颊咴l(fā)病的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行精神情緒方面測(cè)評(píng)及觀察患者排尿情況，對(duì)出現(xiàn)癥狀患者及時(shí)給予心理、物理或藥物方面的干預(yù)，盡量縮短患者住院周期，提早融入社會(huì)生活，防止患者再次卒中發(fā)作。

由于本研究為單中心研究，樣本量較少，并且本研究未對(duì)患者的年齡、教育背景、認(rèn)知功能等各方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，樣本的局限性有可能存在偏倚，還需要以后更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

1 Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al. Rapid health transition in China，1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2013，381：1987-2015.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組"卒中一級(jí)預(yù)防指南"撰寫(xiě)組. 中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2011，44：282-288.

3 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì). 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)(全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò))[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29：381-383.

4 Abrams P，Cardozo L，F(xiàn)all M，et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function：report from the Standardisation Subcummittee of the International Continence Society[J].Neurourol Urodyn，2002，21：167-178.

5 王征宇，遲玉芬. 焦慮自評(píng)量表(SAS)[J]. 上海精神醫(yī)學(xué)，1984，11：73-76.

6 Sakakibara R. Lower urinary tract dysfunction in patients with brain lesions[J]. Handb Clin Neurol，2015，130：269-287.

7 Sakakibara R，Ito T，Yamamoto T，et al. Depression，anxiety and the bladder[J]. Low Urin Tract Symptoms，2013，5：109-120.

8 Cumming TB，Blomstrand C，Skoog I，et al. The high prevalence of anxiety disorders after stroke[J]. Am J Geriatr Psychiatry，2016，24：154-160.

9 安中平，王艷，王景華，等. 腦卒中后焦慮和抑郁障礙的影響因素分析[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36：562-564.

10 周娟，王春雪，張寧，等. 急性卒中后非語(yǔ)言障礙患者焦慮障礙的發(fā)生率及相關(guān)因素研究——130例單中心橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)分析[J]. 中國(guó)卒中雜志，2010，5：807-813.

11 Mathew RJ，Wilson WH，Humphreys D，et al.Cerebral vasodilation and vasoconstriction associated with acute anxiety[J]. Biol Psychiatry，1997，41：782-795.

12 Andrew J，Nathan PW. Lesions on the anterior frontal lobes and disturbances of micturition and defaecation[J].Brain，l964，87：233-262.

13 Milsom I，Kaplan SA，Coyne KS，et al. Effect of bothersome overactive bladder symptoms on healthrelated quality of life，anxiety，depression，and treatment seeking in the United States：results from EpiLUTS[J]. Urology，2012，80：90-96.

14 Yared JE，Gormley EA. The role of urodynamics in elderly patients[J]. Clin Geriatr Med，2015，31：567-579.

15 Russo GI，Castelli T，Privitera S，et al. Increase of Framingham cardiovascular disease risk score is associated with severity of lower urinary tract symptoms[J]. BJU Int，2015，116:791-796.