外科手術(shù)后換藥的基本原則

李天牧

作者單位：100000 北京,北京民航總醫(yī)院 普外科 作者簡(jiǎn)介：李天牧(1972-)，女，遼寧鞍山人，主治醫(yī)師.

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講 座

外科手術(shù)后換藥的基本原則

李天牧

作者單位：100000 北京,北京民航總醫(yī)院 普外科 作者簡(jiǎn)介：李天牧(1972-)，女，遼寧鞍山人，主治醫(yī)師.

外科換藥; 不接觸原則; 延遲縫合原則; 逆-順原則; 隱私與保密原則； 敷料更換

換藥就是敷料更換(dressing change)，是外科手術(shù)后圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。盡管現(xiàn)代外科技術(shù)發(fā)展到今天，手術(shù)后換藥操作仍需要更加科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。筆者依據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，以整形美容外科醫(yī)師在臨床長(zhǎng)期換藥中的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)歸納了20條具有可行性的原則，并遵循外科手術(shù)后換藥的基本原則進(jìn)行換藥操作，對(duì)培養(yǎng)年輕醫(yī)師的外科素質(zhì)極其重要。換藥為外科手術(shù)后必不可少的治療過(guò)程，醫(yī)患共明。其目的：檢查傷口，清潔、消毒，更新敷料，促進(jìn)傷口愈合；減少患者的痛苦，緩解其心理壓力，有利于術(shù)后康復(fù)，同時(shí)有助于醫(yī)患的溝通，這是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)。有些外科醫(yī)師往往“重視手術(shù)，輕視換藥”，而忽略了圍手術(shù)期的精細(xì)化管理。換藥操作必須建立科學(xué)量化的標(biāo)準(zhǔn)和可操作、易執(zhí)行的程序，它體現(xiàn)了手術(shù)者對(duì)圍手術(shù)期管理的完美追求；要形成圍手術(shù)期換藥管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作的規(guī)則意識(shí)，并在此基礎(chǔ)上增加隨意性和靈活性。所以，規(guī)范操作要人人知曉，清楚，所有外科醫(yī)師必須要十分了解換藥操作的基本原則。

1 尊重呵護(hù)患者的原則

患者尤其是接受整形美容手術(shù)后的患者，均承受著手術(shù)后的痛苦，對(duì)于恢復(fù)健康，走向新生活抱有極大的希望。因?yàn)橛胁⊥春途?、心理因素等，?duì)于形體方面的扭曲十分在意。術(shù)后換藥，因不再實(shí)施麻醉，必然有一定的肉體痛苦。此時(shí)，對(duì)其人格給予充分的尊重與呵護(hù)，能使患者感到極其欣慰，有利于手術(shù)后的恢復(fù)，同時(shí)也有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系[1-2]。

2 隱私與保密原則

患者對(duì)于自己的病情，不愿意讓其他人知道，更不愿意作為談資，讓人們議論，尤其是隱私部位和美容手術(shù)。作為被患者信任的醫(yī)師和第一知情者，首要的義務(wù)是為其保密，即使是少見(jiàn)的“趣聞”，也不能因其自覺(jué)可笑而作為談資去議論，去張揚(yáng)。一旦讓患者知道，你將失去患者的信任和依從配合。對(duì)于患者的身體隱私、敏感部位的換藥檢查，應(yīng)帶醫(yī)用手套進(jìn)行操作，不可以直接用手去觸摸[3-4]。

3 對(duì)患者的心理保護(hù)原則及語(yǔ)言藝術(shù)

換藥開(kāi)始前，要說(shuō)明這次換藥的目的，提出配合要求；對(duì)于痛與不痛均應(yīng)提示；對(duì)患者多鼓勵(lì)，少不良刺激；各種操作手法不是敷衍了事，要讓患者感覺(jué)到對(duì)他(她)很尊重，給其以信心；不論創(chuàng)口如何，換藥操作者均要鎮(zhèn)定自若，不大驚小怪，不給患者造成語(yǔ)言和動(dòng)作以及污染敷料的惡性刺激；不可以說(shuō)任何刺激患者的語(yǔ)言，也避免說(shuō)與患者換藥不相干的話語(yǔ)。如果作為換藥參與者的第三者在場(chǎng)，勿忘說(shuō)：換藥配合得好，傷口愈合好，手術(shù)效果好等語(yǔ)言，以增強(qiáng)患者的信心。換藥后要告知其注意事項(xiàng)和下次換藥時(shí)間，要說(shuō)到做到，不能失信，不能讓患者家屬及其本人追著醫(yī)師要求換藥[2,4]。對(duì)不配合換藥的患者，切忌說(shuō)：“完了，完了，就完了。”要說(shuō)：“好了，好了，就好了。”這是中國(guó)傳統(tǒng)文化所要求的。對(duì)于患者的贊美語(yǔ)言，要實(shí)事求是，真誠(chéng)而不虛偽。換藥結(jié)束后，對(duì)在換藥室外等候的家長(zhǎng)、朋友、同學(xué)，不要忘記說(shuō)，“他真棒，很配合！”“手術(shù)后的創(chuàng)口好，恢復(fù)很好，請(qǐng)放心?！?/p>

4 第三者在場(chǎng)的原則

在換藥室換藥操作時(shí)必須有第三者在場(chǎng)。尤其是男醫(yī)師給女患者換藥時(shí)，或女醫(yī)師給男患者換藥時(shí)，絕對(duì)不可以只有兩人單獨(dú)在換藥室內(nèi)進(jìn)行操作，特別是對(duì)隱私部位、敏感部位的換藥。目的：⑴協(xié)助換藥操作；⑵見(jiàn)證。避免發(fā)生“性騷擾”指控[3]。

5 遵守?fù)Q藥室規(guī)則的原則

外科病房都設(shè)置有專門的換藥室，并且安排專門的護(hù)士管理，所建立的相應(yīng)規(guī)章制度，換藥操作者必須遵守。在換藥室護(hù)士配合下，換藥醫(yī)師根據(jù)患者的病情自行準(zhǔn)備換藥耗材和器械。醫(yī)師與護(hù)士忌穿便服參與換藥。換藥室另備醫(yī)療垃圾收集盤、收集袋[5-6]。

6 換藥記錄的原則

換藥醫(yī)師應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記錄換藥所見(jiàn)，以及處理方法與結(jié)果。不論結(jié)果是否理想，是否如預(yù)期所見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)拍照記錄，尤其是要記錄不理想的、不滿意的結(jié)果。

7 重視換藥的原則

老一輩專家極其重視本人手術(shù)后患者的換藥操作，往往親自動(dòng)手，或者是放手不放眼，目的是了解手術(shù)后創(chuàng)口情況及手術(shù)效果，給予正確的處理創(chuàng)口方法。換藥操作的正誤對(duì)于手術(shù)的成功與否具有重要作用。如果是下級(jí)醫(yī)師換藥，必須及時(shí)向上級(jí)手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)換藥情況。對(duì)于換藥頻率，應(yīng)根據(jù)具體情況具體掌握，有的傷口需要每天換藥，有的傷口可2、3 d換藥1次。但事先需要向患者及家屬說(shuō)明情況，避免造成患者及家屬的誤會(huì)，導(dǎo)致患者的滿意度降低[4]。

8 避免交叉感染的原則(包含無(wú)菌原則)

換藥操作者的隔離衣、口罩、帽子應(yīng)佩戴齊全。洗手后根據(jù)創(chuàng)口需要決定是否帶手套，但對(duì)感染創(chuàng)口必須戴手套，而清潔創(chuàng)口可以不戴手套。需要給多名患者連續(xù)換藥時(shí)，特別要注意避免交叉感染，注意安排患者的換藥順序，先行無(wú)菌切口換藥，再行相對(duì)清潔的創(chuàng)面換藥，最后是污染創(chuàng)面和感染創(chuàng)面的換藥。對(duì)特殊創(chuàng)面的感染，如綠膿桿菌、耐藥性葡萄球菌、厭氧菌、艾滋病或感染性疾病等需要進(jìn)行特殊處理，必要時(shí)設(shè)立專門的換藥室；用過(guò)的敷料要立即焚燒。換藥后，應(yīng)該洗澡、更衣，再去手術(shù)室做手術(shù)[6]。

9 換藥器械與耗材的逆-順原則(逆行準(zhǔn)備，順行取用)

根據(jù)創(chuàng)口大小及需要準(zhǔn)備耗材，如取用紗布及棉球大小與多少。根據(jù)換藥操作順序，將最后使用的耗材如棉墊先放到換藥盤最底層，將大紗布、小紗布、接觸創(chuàng)口的特殊敷料及棉球依次上碼。換藥操作時(shí)最先使用的器械與耗材，放到最方便取用的換藥盤中。即便現(xiàn)在換藥器材都是單獨(dú)消毒的小包裝，其取用時(shí)也要遵守此逆-順原則[3]。

10 輕巧原則

患者在接受外科手術(shù)后承受著手術(shù)后疼痛等種種痛苦。而換藥操作一般是在無(wú)麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)于創(chuàng)口及手術(shù)部位的些許輕微觸碰，都會(huì)讓術(shù)后患者感覺(jué)到疼痛，因而換藥操作醫(yī)師的心細(xì)手輕，巧妙地移除原有敷料十分必要。有時(shí)需要有耐心，將干燥黏附在創(chuàng)口上的敷料用生理鹽水浸透，然后輕輕移除，不可以強(qiáng)拉硬拽。換藥醫(yī)師對(duì)于患者接受換藥的感受，即哪里敏感、疼痛，哪里不是太疼，要做到心中有數(shù)。通常是把最疼痛部位的換藥操作放到最后去做，而且在操作之前要溫柔地提醒患者“這里可能會(huì)疼一些”；切記不可以在換藥開(kāi)始就在最敏感、最疼痛的部位操作。

11 轉(zhuǎn)移患者注意力原則

患者對(duì)于換藥都有懼怕心理，因此，換藥醫(yī)師需要了解患者的心理情況，選擇患者感興趣的話題，或者是患者經(jīng)歷過(guò)的風(fēng)光得意話題進(jìn)行溝通交流，轉(zhuǎn)移患者的注意力，讓患者在不知不覺(jué)中完成換藥操作。

12 不浪費(fèi)與節(jié)約原則

首選最有效的、有利于創(chuàng)口愈合、減少患者痛苦的耗材。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，耗材與設(shè)備也在不斷更新，需酌情、適度取用。換藥操作結(jié)束后，換藥車、換藥盤內(nèi)不準(zhǔn)許有積留遺棄的未用耗材。對(duì)紗布、棉球等耗材的使用應(yīng)以足夠?yàn)槎?，不要大材小用。該用則用，不該用絕對(duì)不用[7]。

13 換藥的不接觸原則(實(shí)質(zhì)為無(wú)菌原則)

根據(jù)一般習(xí)慣，換藥操作者要選擇最方便換藥操作的位置，即右手持換藥鑷靠近患者的創(chuàng)口，左手持換藥鑷靠近打開(kāi)的、備有換藥耗材的換藥包及換藥盤；右手換藥鑷夾持的紗布或棉球只接觸患者的創(chuàng)口，將用過(guò)的棉球、紗布及取出的引流條和剪下的線頭等放到收集盤內(nèi)，不準(zhǔn)用接觸創(chuàng)口的換藥器械，如換藥鑷到換藥包及換藥盤內(nèi)去直接夾取敷料；左手的換藥器械，如換藥鑷只在打開(kāi)的換藥包及換藥盤內(nèi)夾取敷料，并傳遞到右手的換藥鑷，不準(zhǔn)直接去接觸創(chuàng)口。左行手者與上述相反，原則一樣[3]。

14 間斷拆線原則

拆線就是拆除縫合線，是手術(shù)部位皮膚切口縫合后需要處理的重要程序。皮膚切口愈合后，皮膚縫合線就是多余的了，因無(wú)用而有害，所以需要及時(shí)拆除。皮膚切口的生理性愈合時(shí)間是21 d，是成纖維細(xì)胞變成成熟纖維的自然過(guò)程[7]。組織愈合的時(shí)間和機(jī)制是拆除皮膚縫合線的依據(jù)。拆除傳統(tǒng)縫合線的器械必須是能夠牢固夾持縫合線的無(wú)齒鑷或者帶有豎槽的無(wú)損傷血管鑷。拆線操作不可以影響組織愈合而造成皮膚創(chuàng)口裂開(kāi)。規(guī)范操作的方法：⑴在線結(jié)下方靠近皮膚側(cè)剪斷縫合線后，朝向切口方向快速用力拉出縫合線，不可以背向切口方向拉出縫合線，以免使切口承受向側(cè)方的拉力，使皮膚創(chuàng)口裂開(kāi)；⑵養(yǎng)成間斷拆除縫合線的習(xí)慣。不論在什么情況下，都是保留一個(gè)線結(jié)，拆除一個(gè)線結(jié)，查看皮膚創(chuàng)口愈合情況，并確認(rèn)沒(méi)有問(wèn)題，再行全部縫線拆除。如有疑問(wèn)，懷疑其愈合不良，則延期拆除余下的縫合線。這是整形美容外科醫(yī)師必須時(shí)時(shí)考慮的應(yīng)用原則。

15 延遲縫合線的處理原則

有些手術(shù)后創(chuàng)口需要充分引流，因此，保留引流裝置部位的創(chuàng)口需要寬大，而引流目的達(dá)到，引流任務(wù)完成后，又期望引流創(chuàng)口留下最小的愈合痕跡。在手術(shù)終了縫合時(shí)，對(duì)放置引流裝置的創(chuàng)口周圍組織及皮膚逐層縫合，但需保留能夠打結(jié)的長(zhǎng)線，暫時(shí)不打結(jié)，或者僅打第1個(gè)虛結(jié)后，保留長(zhǎng)線，即行創(chuàng)口包扎----這就是延遲縫合線。待引流任務(wù)完成，術(shù)后換藥時(shí)拔除引流裝置，再實(shí)施完整打結(jié)，使創(chuàng)口組織嚴(yán)密靠攏閉合，并剪線。這項(xiàng)操作必須嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)定進(jìn)行，且應(yīng)提前做好器械準(zhǔn)備，如便于打結(jié)操作的止血鉗或手術(shù)鑷2把，剪線的剪刀等，以免忙亂。這是整形美容外科醫(yī)師必須掌握的原則與技術(shù)之一。

16 手術(shù)后引流液及引流裝置的處理原則

對(duì)于手術(shù)后引流液的數(shù)量、質(zhì)量要仔細(xì)觀察，并做詳細(xì)的記錄；對(duì)不便于即刻打開(kāi)、移除的敷料，如有引流液滲出的痕跡，需要在外層敷料或者石膏上用筆標(biāo)記，觀察引流液滲出的趨勢(shì)，增多還是減少，速率如何，有無(wú)新鮮血液，以推測(cè)、預(yù)知手術(shù)創(chuàng)口的恢復(fù)情況。需要拔除的引流裝置(引流管、橡皮片)，不要一次、一下完全拔出，而應(yīng)緩緩拔出，邊拔邊觀察引流情況，如果已經(jīng)無(wú)引流液，可以全部拔出引流裝置，進(jìn)行下一步創(chuàng)口的處理；如果還有引流液被引出，則停止拔出引流裝置，觀察并繼續(xù)保持引流通暢，第2天再行處理。

17 換藥結(jié)束后的感謝撫慰原則

換藥結(jié)束后應(yīng)該對(duì)于患者的配合、依從表示感謝，同時(shí)對(duì)患者的痊愈期望進(jìn)行撫慰；要真誠(chéng)且衷心地說(shuō)：“今天換藥很順利，你配合得很好，謝謝！”“創(chuàng)口長(zhǎng)得很好，手術(shù)后一切正常，放心！”“明天這個(gè)時(shí)候，我們還換藥[2]”。

18 物品擺放規(guī)范的歸位原則

換藥室的物品擺放均應(yīng)有序規(guī)范管理，標(biāo)記清楚，擺放有位，取用方便，用后歸位；不可以隨便丟棄、放置，用時(shí)亂抓，隨手亂放，放后即忘，再用還是亂抓等惡性循環(huán)；生活中使用的工具、物品，手術(shù)中使用的器械，應(yīng)養(yǎng)成使用后物歸原位，不隨意丟放的良好習(xí)慣。這是外科醫(yī)師必備的良好素質(zhì)之一，其看似簡(jiǎn)單，但養(yǎng)成習(xí)慣則不易[6]。

19 環(huán)境保護(hù)原則

醫(yī)療垃圾不可隨意丟棄，必須放到指定的黃色收集袋內(nèi)，由醫(yī)院統(tǒng)一處理[6]。

20 及時(shí)清理消毒過(guò)期物品的原則

換藥室要及時(shí)清理消毒過(guò)期物品，及時(shí)淘汰更新不能使用或不方便使用的物品[6]。

換藥醫(yī)師應(yīng)該知道的特殊處理措施：如果在夏季，因?yàn)楦鞣N原因耽誤了換藥，當(dāng)打開(kāi)包扎敷料，見(jiàn)創(chuàng)面有蛆蟲(chóng)，有時(shí)是醫(yī)用培養(yǎng)的蛆蟲(chóng)。其清理辦法：在無(wú)明火環(huán)境下，用少量汽油沖洗有蛆蟲(chóng)的創(chuàng)面，使原本活躍爬行的蛆蟲(chóng)立即變成球形，滾落離開(kāi)創(chuàng)面。

掌握正確的換藥操作，是外科醫(yī)師的基本素質(zhì)之一。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化換藥操作規(guī)則意識(shí)的形成，是通過(guò)提前訓(xùn)練提升外科醫(yī)師素質(zhì)的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的，是基于原有醫(yī)學(xué)教育之上的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、知識(shí)更新、提升和優(yōu)化，形成良好的、科學(xué)的、規(guī)范化操作的換藥習(xí)慣，而一旦形成習(xí)慣，這種精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的換藥操作管理與要求將植入每個(gè)換藥醫(yī)師的腦中，形成自上而下的積極引導(dǎo)和自下而上的自覺(jué)響應(yīng)的常態(tài)化換藥操作管理模式[4]。

經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，在同樣的換藥操作中，即使再小、再簡(jiǎn)單的換藥，專家的操作與一般醫(yī)師操作的差別即一開(kāi)始并沒(méi)有人們想像的那么大，而是遠(yuǎn)比人們想像的要小得多，僅在于細(xì)節(jié)。小的地方想不到、做不細(xì)就會(huì)造成大漏洞；小的地方想得到、做得精、做得細(xì)就會(huì)提升水平，獨(dú)占鰲頭；甚至是1%的精細(xì)優(yōu)勢(shì)決定了100%的圍手術(shù)期管理的成功。也可以說(shuō)，1%的粗放、疏忽以及不到位的劣勢(shì)換藥操作，決定了100%的圍手術(shù)期后管理的失敗。麻煩不斷的隱患直接影響了手術(shù)的成功，有損于醫(yī)患關(guān)系的和諧[4]。

相對(duì)于復(fù)雜的手術(shù)來(lái)說(shuō)，換藥操作是簡(jiǎn)單平凡的日常小事，常常不被重視。但是，對(duì)每次換藥細(xì)節(jié)操作都要做到“零缺陷”，而且自始至終，每天從不失誤，是很難的。因?yàn)閷?duì)簡(jiǎn)單、平凡的換藥細(xì)節(jié)的正確操作其實(shí)是難于做到的，要把它做得非同凡響，確實(shí)不容易，特別是當(dāng)前面臨醫(yī)師缺少且大部分醫(yī)師都是超負(fù)荷工作的現(xiàn)實(shí)情況下。

無(wú)論做人、做事都要注重細(xì)節(jié)，從小事做起?！澳Ч泶嬗诩?xì)節(jié)，細(xì)節(jié)造就天使?！睋Q藥操作細(xì)節(jié)不是小事。“大”有大的精細(xì)，“小”有小的精細(xì)，二者并不矛盾。我們要學(xué)會(huì)從大處的圍手術(shù)期管理著眼，從小處的換藥細(xì)節(jié)操作著手，“岌岌乎危哉，如履薄冰”，既要見(jiàn)森林，又要見(jiàn)樹(shù)木。這將有利于患者手術(shù)后的恢復(fù)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系[8]。

[1] 靳辭辭, 王惠琴. 傷口換藥中疼痛管理的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2015,31(10)：775-778.

[2] 榮麗紅, 張秀花, 楊韶虹, 等. 心理護(hù)理干預(yù)對(duì)外科換藥患者疼痛的影響[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2014,21(12):127-129.

[3] 李森愷, 劉寶琴, 李天牧. 實(shí)用尿道下裂手術(shù)[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2015：403-403.

[4] 朱子興, 鄭劍文. 患者傷口換藥認(rèn)知現(xiàn)狀與提高換藥滿意度的相關(guān)措施分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2015,12(2):68-71.

[5] 周 琴, 胡大海, 胡雪慧, 等. 換藥中心在住院患者傷口會(huì)診中的作用[J]. 護(hù)理管理雜志, 2014,14(3):224-226.

[6] 左玉華. 控制外科換藥室醫(yī)院感染的管理方法及體會(huì)[J]. 醫(yī)藥前沿, 2015,(3)：156-157.

[7] 黃家駟. 外科學(xué)[M]. 6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006：20-23.

[8] 李森愷. 綜合集成思維方法論在外科手術(shù)中的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)過(guò)程的動(dòng)態(tài)控制細(xì)節(jié)優(yōu)化與精細(xì)化管理[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2012,23(11)：641-645,648.

【編后語(yǔ)】 外科手術(shù)后換藥是外科醫(yī)師的基本功能。本文作者經(jīng)過(guò)精細(xì)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)后，長(zhǎng)期專心于外科手術(shù)后換藥的實(shí)踐，總結(jié)出比較精細(xì)、全面、規(guī)范化的外科手術(shù)后換藥經(jīng)驗(yàn)，旨為臨床年輕的外科醫(yī)師提供學(xué)習(xí)參考。

美容醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展方向之一，是再生醫(yī)學(xué)技術(shù)。外科換藥或外科手術(shù)后換藥是外科技術(shù)中的基本技術(shù)，是提高和治愈傷口及創(chuàng)面愈合的基本手段。再生醫(yī)學(xué)或稱自愈理論，是治愈各種傷口和創(chuàng)面的根基，亦是微創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)技術(shù)。在科學(xué)大發(fā)展的當(dāng)今刊登此文，除強(qiáng)調(diào)基本技術(shù)應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握外，更主要的是為醫(yī)學(xué)科學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展創(chuàng)造基本條件。

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2016-06-28)