急診科學(xué)習(xí)應(yīng)用傷寒論體會

樸成日

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延邊 133000）

?綜述?

急診科學(xué)習(xí)應(yīng)用傷寒論體會

樸成日

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延邊 133000）

在三甲西醫(yī)急診科醫(yī)療工作當(dāng)中，自學(xué)、應(yīng)用《傷寒論》的體會，急診科是學(xué)習(xí)傷寒論的絕佳醫(yī)療場所。掌握傷寒論的知識又能極大提高診病治療急診患者的診療水平。掌握西醫(yī)急救診療技術(shù)及《傷寒雜病論》將會是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的很好途徑。

傷寒論；學(xué)習(xí)方法；急危重應(yīng)用

本人畢業(yè)于西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，現(xiàn)已在一家西醫(yī)三甲醫(yī)院急診科工作了14年。因為大學(xué)時期開始對中醫(yī)感興趣，到急診科后開始了10余年的中醫(yī)自學(xué)之路。在急診科有大量的輕癥到重癥的患者來源，再加上本人把學(xué)習(xí)重點放在傷寒論的學(xué)習(xí)上，臨床診療水平有了比較明顯的提高。

在急診科用五苓散治愈過利多卡因及胺碘酮不能控制的頑固性頻發(fā)室早[1]，用小青龍湯治愈過多例長期不見好轉(zhuǎn)的頑固性咳嗽，苓桂劑和真武湯輪換用5～6年控制著風(fēng)心病心衰的患者，用小柴胡湯治愈抑郁癥合并嚴(yán)重食欲不振[2]患者，白虎湯治愈3年未能治好的腿疼，大陷胸湯治愈急性胰腺炎等。

為什么一個西醫(yī)在急診科能自學(xué)成比較熟練掌握使用傷寒經(jīng)方的醫(yī)生，此與本人的努力學(xué)習(xí)有關(guān)，也與急診科得天獨厚的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)。現(xiàn)與各位同仁分享本人在急診科學(xué)習(xí)傷寒論的經(jīng)驗。

急診科的特點就是患者多，輕癥到重癥，普通感冒、胃腸炎到心衰、腎衰、呼衰、休克等瀕臨死亡的患者及搶救。其廣泛的疾病譜給我們醫(yī)生展現(xiàn)出了傷寒論從太陽病、陽明病、少陽病到太陰病、少陰病、厥陰病的所有病程階段。了解傷寒論的人知道傷寒論其實就是治療急危重癥的一部臨床醫(yī)療書。雖然開始是為古代抗擊傳染病而著，但它所包含的診療體系是疾病從初期到末期的所有演變過程[3]。

1 急診科里最常見的太陽病

現(xiàn)在很多中醫(yī)或者中醫(yī)學(xué)生抱怨看不到典型的太陽傷寒，太陽中風(fēng)證。沒機會應(yīng)用麻黃湯，桂枝湯等。在急診科門診一天能看到幾十位上呼吸道感染患者，其中能見到大量麻黃湯證，桂枝湯證，葛根湯證，小柴胡湯證及銀翹散證的感冒患者。在應(yīng)用消炎、抗病毒藥物治療幾天后病情仍不見好轉(zhuǎn)，或反復(fù)就診的患者當(dāng)中，就能見到，惡寒、汗出的麻黃桂枝各半湯，水寒射肺咳嗽纏綿不愈的小青龍湯證，汗遂漏不止的桂枝加附子湯，持續(xù)咽痛不減的麻黃附子細(xì)辛湯等等不計其數(shù)的各種太陽病的兼證，變證，直至傳經(jīng)等。本人就常常給科室里感冒的同事開麻黃桂枝各半湯，以治療首先用西藥治療后，全身不適癥狀仍在，活動后易出汗、頭痛、流清涕不除的感冒癥狀。

2 急腹癥的診治過程是學(xué)好陽明病的絕佳途徑。

現(xiàn)階段怎樣教好傷寒論里的陽明病篇是傷寒論教學(xué)當(dāng)中難點，因為在中醫(yī)院很難見到急癥重癥的腹痛、急腹癥患者。對急腹癥的診斷，處理，判斷手術(shù)指征，又是我們急診科醫(yī)生必須具備的重要能力。在我們醫(yī)院急診科里，從輕癥的胃炎、胃痙攣、急性胃腸炎到?jīng)]達(dá)到手術(shù)指征的膽囊炎、胰腺炎、不全或完全腸梗阻、急慢性闌尾炎等。需要手術(shù)的上消化道穿孔、腹膜炎、腹腔出血等都能碰到。陽明病篇里包含著大量能治療以上疾病的方證。如大小承氣湯證，大小陷胸湯證，大柴胡湯證，抵擋湯，桃核承氣湯，三瀉心湯證，旋覆代赭湯證，大黃牡丹皮湯證等。急診科里在腸梗阻和腹膜炎的鑒別過程中能使人理解大承氣湯和大陷胸湯的區(qū)別。我有位表兄患急性胰腺炎使用西藥治療幾天不見好轉(zhuǎn)，上腹痛肌緊張伴不能大便，第一次用大承氣湯未見泄下，改用大陷胸湯才見到腹泄，泄一次腹痛減輕一些，連用大陷胸湯5天，每天泄2～3，最終疾病治愈。雖然西醫(yī)醫(yī)院里直接用湯藥的機會很少，但學(xué)習(xí)好陽明病篇對判斷西醫(yī)急腹癥有很大的幫助，大小承氣湯證的鑒別對判斷腸梗阻到底達(dá)沒達(dá)到手術(shù)指征有很好的指導(dǎo)意義。大小陷胸湯證的鑒別對判斷是能用內(nèi)科消炎保守治療的一般腸道炎癥，還是已達(dá)到手術(shù)指征的腹膜炎起到很重要的提示價值。有的患者患有非常疑難的久治不愈的左側(cè)中下腹疼痛，做過各種西醫(yī)檢查都不能查出原因，運用抵擋湯，桃核承氣湯卻能夠治愈

陽明病篇里的很多方劑是真正治急危重癥的猛方、峻方。立志要學(xué)好傷寒論的醫(yī)生，掌握好陽明病篇里的方劑是非常重要的一環(huán)。白虎湯，大小承氣湯等不僅能夠治療傳染病，腸梗阻等，也能根據(jù)相同病因病機治療很多疑難雜癥。本人就用白虎湯治愈過一例腿部疼痛反復(fù)發(fā)作3年的病例?；颊咛弁匆杂倚⊥榷菫橹行模又貢r波及全部大腿，跛行。該患疼痛發(fā)作有時間特點，夏天發(fā)作重，夏天的下午癥狀最重。這就是陽明病發(fā)熱的日晡所發(fā)潮熱的典型時間規(guī)律。3年來前醫(yī)大都按風(fēng)寒濕痹證來治療，湯藥、理療、針灸無數(shù)，效果寸無。再加患者是干農(nóng)活的壯漢，紅光滿面，舌苔黃膩，脈洪大，這明明是熱痹嗎。我用白虎湯為主方加祛濕活血通絡(luò)藥物，7劑腿疼明顯減輕，再服10劑痊愈。隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

鑒別診斷是西醫(yī)疾病診斷的重點，也是傷寒論方證判斷當(dāng)中應(yīng)做到的最重要關(guān)鍵點。沒有對各個方證細(xì)微的差異鑒別，就不能做到用藥如神。這就需要學(xué)生或年輕醫(yī)生階段要接觸大量的臨床病例實踐，急診科就是醫(yī)生能夠積累實戰(zhàn)經(jīng)驗的最好戰(zhàn)場。

3 疑難病叢叢的少陽病篇

少陽病和柴胡類方證可能是西醫(yī)治療最無效的疾病譜。少陽病里有很多西醫(yī)學(xué)沒法解釋的奇奇怪怪的癥狀、疾病。不明原因的寒熱往來的長期發(fā)熱，無法解釋的口苦、食欲不振，做什么檢查也查不出原因的雙側(cè)肋部疼痛、不適，莫名奇妙的乏力、情緒低落，婦科里的更年期綜合征，與月經(jīng)周期有關(guān)的精神疾病、情緒波動等不計其數(shù)。

有人戲稱小柴胡湯是萬病通治方，這也從另外方面佐證小柴胡湯廣泛的適用范圍。急診科里急危重病多，在其他科室診斷不明，怪病亂投醫(yī)到急診科咨詢的患者也不少，在這些患者當(dāng)中能見到不少小柴胡湯適應(yīng)癥及柴胡劑類方證，這些患者轉(zhuǎn)診于各個科室，做過各種化驗及輔助檢查都不能查出西醫(yī)能明確診斷的陽性結(jié)果。但患者的痛苦是實實在在的，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，但又不是危及生命的重病，西醫(yī)就只能診斷為神經(jīng)官能癥或者沒什么大病，不要緊來應(yīng)付。

本人應(yīng)用小柴胡湯治愈過嚴(yán)重的抑郁癥伴食欲不振的患者，頑固的眩暈癥合并口苦、食欲不振的患者，老年人高血壓伴口苦、食欲不振的患者等。四逆散加減治療更年期綜合征，乳腺增生等效果都非常好。

西醫(yī)學(xué)沒有相關(guān)內(nèi)容，西醫(yī)看不好以上疾病還有情可源，但中醫(yī)是學(xué)過傷寒論的，現(xiàn)在能得心應(yīng)用小柴胡湯及柴胡劑的人卻不多。上述患者在別的中醫(yī)處也用過很多中藥，也遲遲不見好轉(zhuǎn)。這說明什么，說明很多中醫(yī)看不好這些疾病，不會用柴胡劑來治療這些西醫(yī)看來是疑難雜癥，但從傷寒六經(jīng)辨證看非常簡單的疾病。

中醫(yī)大學(xué)教育應(yīng)該把中醫(yī)臨床診療最高峰的《傷寒論》好好教給學(xué)生。給學(xué)生樹立傷寒論是中醫(yī)臨床最高水平，是需要花一輩子的精力不斷學(xué)習(xí)，不斷提高的一本圣書的信念[4]。

本人在急診當(dāng)進(jìn)修生帶教老師，給原本對中醫(yī)缺乏信心，臨床用方療效欠佳的年輕中醫(yī)，既教給他們西醫(yī)的急診急救知識，又給他們結(jié)合急診病例講傷寒方的可能適應(yīng)癥。又看到很多患者找本人開中藥的事實，之后堅定中醫(yī)的學(xué)習(xí)信念，愛上傷寒經(jīng)方之路的學(xué)生大有人在。

4 中西醫(yī)需要共同努力的三陰病篇

太陰，少陰，厥陰三陰病篇是疾病的危重階段，慢性病階段。這里既有反復(fù)發(fā)作遷延不愈的慢性結(jié)腸炎，腸易激綜合癥，老年性胃腸動力不足的便秘等太陰病，又有心衰、腎衰、肺氣腫、肺心病、多臟器衰竭、休克等處于少陰，厥陰病階段的重癥慢性疾病。有適合四逆湯、通脈四逆湯、真武湯、理中湯、烏梅丸方劑的很多疾病。

三陰病特別是少陰病篇里的急危重癥，是我們急診科醫(yī)生需要天天面對積極搶救的病癥。這時能見到所有危重狀態(tài)時的癥狀，如呼吸困難、端坐呼吸、全身冰涼、脈微欲絕、涼汗淋漓、下利清谷、但欲寐、燥煩、循衣摸床、昏迷、大小便失禁或全身高度水腫等等。

急診科西藥搶救這些疾病是西醫(yī)的強項，強心、利尿、升壓、激素、強效抗菌素、各種補液營養(yǎng)支持、電解質(zhì)紊亂的糾正，包括吸氧、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、心腹復(fù)蘇等。西醫(yī)的這些強項中有沒有中醫(yī)中藥能發(fā)揮的陣地。

仲景治終末期急危重證靠什么，就是靠含有附子的四逆輩。已故李可老中醫(yī)為什么敢把縣里的急救中心放在中醫(yī)院，因為他能把傷寒論三陰病篇里四逆輩的臨床應(yīng)用發(fā)揮到淋漓盡致，并多有創(chuàng)新發(fā)展。

為什么說三陰病階段是中西醫(yī)需要共同努力的疾病，因為西醫(yī)在急性發(fā)作期或加重期通過積極搶救，把患者從死亡線救回來。但疾病已到器質(zhì)性病變的晚期、慢性病階段，其特點是反復(fù)發(fā)作，緩解期也有癥狀，平時生活質(zhì)量受到極大影響，一年多次入院治療更是家常便飯。這個時期中醫(yī)根據(jù)患者病情能中西醫(yī)結(jié)合，用好四逆湯、真武湯、烏梅丸、理中湯等，能大大提高患者的病情穩(wěn)定率，改善生活質(zhì)量，減少入院次數(shù)，也能降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本人就長期給一位風(fēng)心病心衰患者治療調(diào)理，已長達(dá)6年時間，急性發(fā)作期用強心、利尿控制2～3天，之后視病情用苓桂劑，真武湯，四逆湯等輪換著調(diào)理，光用西藥的時候是隔三差五就得住院，用中藥以后一年也就3～4回上醫(yī)院，很多時候還不必用西藥，不用住院治療。還用黃連阿膠湯治愈過80多歲高齡的冠心病心衰患者2例。

傷寒經(jīng)方在這個階段是能發(fā)揮巨大作用的，但又是最考驗醫(yī)生的辨證水平及處方水平的階段。不是水平高的中醫(yī)連接都不敢接這種患者。即使用中藥也是效果緩慢，需要長期服藥，并還得堅持結(jié)合服用西藥。這就需要中醫(yī)醫(yī)生熟練掌握傷寒論三陰病篇的內(nèi)容及《金匱要略》水氣病，虛勞病，心痛胸痹篇等相關(guān)理論及處方原理，真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 這句千古名訓(xùn)。敢用重劑，方證對應(yīng)[5]，療疴疾，救人命于生死關(guān)，離開傷寒論是不可能的。

14年的急診科經(jīng)驗告訴我，西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的最強領(lǐng)域是在外科學(xué)，婦產(chǎn)科學(xué)，傳染病學(xué)及急診危重病搶救領(lǐng)域。在諸多內(nèi)科學(xué)，婦科慢性病，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)及精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有太多的疾病我們西醫(yī)還沒有好的治療方法。

怎樣提高三陰病篇階段疾病的治療水平，最理想的醫(yī)學(xué)模式應(yīng)該是熟練掌握西醫(yī)急救診療技術(shù)的醫(yī)生，能夠同時精通《傷寒雜病論》，并有臨床醫(yī)院平臺能允許應(yīng)用于實際臨床治療當(dāng)中?，F(xiàn)階段這個理想模式好像還是比較遙遠(yuǎn)的難以實現(xiàn)的美好遠(yuǎn)景，但真心希望這種中西醫(yī)整合醫(yī)學(xué)的時代早日來臨。

現(xiàn)代社會廣大老百姓還是需要大量掌握真才實學(xué)，真正會看病的中醫(yī)臨床高手，為他們的健康做出貢獻(xiàn)。中醫(yī)的發(fā)展歷史告訴我們《傷寒論》的學(xué)習(xí)是成為臨床高手和中醫(yī)大家的唯一途徑和必經(jīng)之路，這一反復(fù)證明過的真理不應(yīng)在我們這個時代被拋棄。

[1] 樸成日.小柴胡湯治療食欲不振驗案2例[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(3):301-302.

[2] 樸成日.五苓散治療頑固性頻發(fā)室早1例-淺談方證相應(yīng)的重要性[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2015,3(14):197-198.

[3] 彭 堅.培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才之我見[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,1(33):43-48

[4] 李賽美.經(jīng)典與臨床方向班案例版《傷寒論》教學(xué)設(shè)計與實踐[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,2(26):243-244.

[5] 馮世綸.認(rèn)識經(jīng)方方證[J].上海中醫(yī)藥雜志,2013,47(1):28.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2016.34.035.02