自體脂肪移植術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生、預(yù)防和處理

張誼　綜述　邱曉東　審校

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自體脂肪移植術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生、預(yù)防和處理

張誼綜述邱曉東審校

【提要】自體脂肪移植在改善身體凹陷畸形、局部塑形和面部衰老方面效果顯著，但也存在風(fēng)險(xiǎn)。諸多并發(fā)癥，如血管栓塞引發(fā)的失明、腦梗塞、皮膚壞死，脂肪壞死引起的鈣化、油脂囊腫形成、感染等，需要引起高度重視。本文就自體脂肪移植并發(fā)癥的成因、預(yù)防和處理措施進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】自體脂肪移植并發(fā)癥成因預(yù)防處理

作者單位：250013山東省濟(jì)南市濟(jì)南市中心醫(yī)院整形外科。

The Causes,Precautions and Treatments of Complication in Autologous Fat Transplantation

ZHANG Yi,QIU Xiaodong.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Jinan Central Hospital of Shandong University,Jinan 250013, China.Corresponding author:QIU Xiaodong(E-mail:xdqiu1990@163.com).

【Summary】Autologous fat transplantation is effective in improving body deformity,partial shaping and facial aging,but there are still risks.Many complications such as blindness,stroke and skin necrosis caused by fat necrosis,oil cysts, calcification and infection caused by fat necrosis,these complications require great attention.In this paper,the causes, preventions and treatments of the complication in autologous fat transplantation were reviewed.

【Key words】Autologous fat transplantation;Complication;Cause;Prevention;Treatment

自體脂肪移植是指通過吸脂手術(shù)將患者身體供區(qū)部位多余的皮下脂肪吸出，經(jīng)過純化等處理后，以注射的方式移植到需要脂肪填充的部位。該手術(shù)主要用于治療軟組織缺損或組織容量不足導(dǎo)致的功能障礙和形態(tài)欠佳。與人工合成填充材料相比，自體脂肪移植用于改善外形具有如下優(yōu)點(diǎn)：①組織相容性好，量足，可反復(fù)多次獲取，安全性高；②外觀自然，手感逼真；③手術(shù)操作簡單，損傷小。但近年來，有關(guān)自體脂肪并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多。脂肪移植雖是微創(chuàng)手術(shù)，但也可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，如血管栓塞引發(fā)的失明[1]、腦梗塞[2]、皮膚壞死[3]，脂肪壞死引發(fā)的油脂囊腫、鈣化[4]、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文主要就脂肪移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)防和處理方法進(jìn)行綜述。

1　栓子形成

脂肪移植最嚴(yán)重的潛在并發(fā)癥就是脂肪誤注入血管后形成脂肪栓塞，可導(dǎo)致失明、中風(fēng)和皮膚壞死等。1988年，Teimourian等[1]首次報(bào)道因脂肪移植導(dǎo)致的失明病例，術(shù)中患者出現(xiàn)極度疼痛并伴一側(cè)眼睛立即失明，這種失明是永久性的。Feinendegen等[5]報(bào)道一例因脂肪移植導(dǎo)致的視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞而造成的單側(cè)失明，這種情況下往往伴隨著血管栓塞和皮膚壞死。多數(shù)中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞和失明的病例主要是進(jìn)行了鼻部和眶周的注射，但仍有少部分病例在進(jìn)行鼻唇溝甚至是下唇部位的脂肪移植時(shí)并發(fā)視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈栓塞可以造成黏膜、結(jié)膜和皮膚的壞死，Lee等[6]報(bào)道一例行鼻小柱注射自體脂肪導(dǎo)致失明、中風(fēng)和皮膚壞死的病例，注射量僅為0.5 mL。

頭面部血管豐富，交通支密布，視網(wǎng)膜動(dòng)脈和睫狀動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的近段分支，如移植針刺破眼動(dòng)脈管壁，脂滴就會(huì)進(jìn)入管腔，堵塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈，進(jìn)入視網(wǎng)膜動(dòng)脈內(nèi)很小的脂肪顆粒就足以使一根中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈突然栓塞，導(dǎo)致永久性失明[7-8]。眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈分支，自體脂肪移植時(shí)，可能因推注壓力過大，脂肪由眼動(dòng)脈逆流入頸內(nèi)動(dòng)脈，堵塞其供血區(qū)域，造成腦梗塞，導(dǎo)致意識(shí)障礙、失語、偏癱、截癱甚至死亡[9-10]。

為了避免栓子形成，注射過程中推薦使用鈍針；面部推薦使用1 mL注射器，注射時(shí)低壓、緩慢注射，動(dòng)作需輕柔，使用大號(hào)的注射器會(huì)導(dǎo)致注射量大或是注射壓力大。

2　脂肪壞死：鈣化灶和油脂囊腫形成

移植的脂肪組織壞死，會(huì)導(dǎo)致瘢痕、鈣化和油脂囊腫形成。單個(gè)壞死的脂肪細(xì)胞（直徑在50～150 μm）可以完全吸收，而數(shù)量巨大的油滴壞死則會(huì)取代膠原基質(zhì)形成瘢痕。如果瘢痕內(nèi)有小油滴（直徑小于1 mm），可導(dǎo)致慢性炎癥，反復(fù)發(fā)作可形成砂礫樣的大量鈣化，這一過程可以持續(xù)長達(dá)5年之久[4]。如果脂肪顆粒壞死直徑在10 mm以上，在移植后的6～12個(gè)月內(nèi)將形成油脂囊腫，并伴有持續(xù)的炎性反應(yīng)。囊腫一旦形成，既不會(huì)消失也不會(huì)縮小，將會(huì)永久存在[12]。油脂囊腫的發(fā)生是由于注射時(shí)操作粗暴所致，多見于大量脂肪注射填充乳房和臀部時(shí)。起初壞死的脂肪細(xì)胞形成油滴后，M1型巨噬細(xì)胞浸潤其周圍并吞噬，這一過程非常緩慢，1 mm的油滴完全吸收需要數(shù)周。隨后，復(fù)層M2型巨噬細(xì)胞包圍在M1巨噬細(xì)胞周圍，形成纖維包膜囊。這一包膜囊的形成阻礙了油滴的吸收，至少在術(shù)后1年內(nèi)，囊腫的大小不會(huì)縮小，在炎癥的持續(xù)作用下，術(shù)后幾年內(nèi)囊腫壁的鈣化將持續(xù)存在[11]。

為了提高自體脂肪移植的成活率，我們應(yīng)當(dāng)從脂肪獲取、處理和注射等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制。脂肪抽取時(shí)要求用注射器低負(fù)壓吸取，鈍頭吸管連接10 mL注射器，以構(gòu)建一個(gè)2～3 mL低壓真空抽吸環(huán)境；Kurita等[12]認(rèn)為，過快的離心速度會(huì)破壞脂肪干細(xì)胞和前脂肪細(xì)胞的完整性。Rose等[13]認(rèn)為，靜置后獲得的脂肪細(xì)胞要比離心獲得的脂肪細(xì)胞存活更好一些。目前臨床上主要采用靜置法獲得脂肪顆粒；注射時(shí)采用鈍針，以多層次、多隧道回撤式注射，可提高成活率。因?yàn)椋绻坞x的脂肪顆粒過于集中，可造成中部脂肪組織得不到營養(yǎng)供應(yīng)而壞死液化。注射時(shí)應(yīng)盡量減少注射壓力，以免對(duì)脂肪細(xì)胞形成機(jī)械性損傷；脂肪移植存活和再生機(jī)制認(rèn)為，移植脂肪顆粒直徑不宜大于2～3 mm；有研究認(rèn)為，一條隧道的長度和在其中注射的脂肪量與注射后脂肪的成活率密切相關(guān)，為了使移植脂肪顆粒直徑在2～3 mm以內(nèi)，1 mL的脂肪量應(yīng)注射成32～14 cm的隧道[14]。面部注射時(shí)推薦使用1 mL的注射器，軀體注射可使用3 mL注射器。

脂肪移植術(shù)后一旦形成油脂囊腫，反復(fù)發(fā)作的炎性反應(yīng)和囊壁進(jìn)展性鈣化，會(huì)引起諸多癥狀，如硬塊形成、疼痛、局部發(fā)熱、瘢痕攣縮、輕度疲勞等。如不行手術(shù)切除油脂囊腫，這些癥狀很難消失。如選擇保守治療，可采用14～18 G的針穿刺去除部分包膜囊并擠壓包膜囊，使油脂、淋巴細(xì)胞和壞死組織排漏出來。

小范圍的脂肪壞死會(huì)形成纖維化病灶，隨后幾年逐漸演變?yōu)樯暗[樣大小不一的鈣化病灶；然而大的脂肪壞死病灶會(huì)形成油脂囊腫，囊腫壁經(jīng)過一段時(shí)間后會(huì)形成蛋殼樣鈣化。前一種鈣化通常沒有臨床癥狀，而后一種鈣化就比較麻煩[14]。行乳房X線射片時(shí)出現(xiàn)大量的砂礫樣鈣化病灶和蛋殼樣鈣化病灶，會(huì)干擾X線射片對(duì)乳腺癌的診斷。乳房脂肪移植術(shù)后引起的鈣化X線征象表現(xiàn)為[15]：①移植脂肪主要位于乳房后間隙；②腺體后緣受壓前移呈弧形，顯示“占位”效應(yīng)，腺體與脂肪交界處移行不自然；③脂肪團(tuán)塊呈散在類圓形低密度區(qū)，隱約可見邊界。④脂肪壞死時(shí)，呈邊緣清晰等密度腫塊，密度較均勻。⑤形成油脂性囊腫時(shí)，可見類圓形、橢圓形“蛋殼”樣鈣化包繞腫塊影，其內(nèi)密度較低；而乳腺癌引起的鈣化密度高于腺體，邊緣有毛刺、浸潤。

3　感染

術(shù)中造成感染的概率較小，感染常并發(fā)于脂肪壞死或血腫形成后。注射量大的部位，易產(chǎn)生缺血、缺氧，移植的脂肪顆粒尚未血管化，一旦被細(xì)菌污染很容易造成感染。因此，在操作過程中要特別注意無菌操作，選擇相對(duì)潔凈的移植物來源部位，移植部位存在慢性炎癥時(shí)禁止注射，嚴(yán)格控制注射量，移植過程中最好置于全封閉的體系內(nèi)完成，減少移植物的暴露。術(shù)中推薦應(yīng)用抗生素。如果一旦發(fā)生延遲感染，可高度懷疑是分枝桿菌或其他不常見的感染[15]。

4　移植區(qū)外觀不良

可能造成自體脂肪移植術(shù)后外觀不良的原因包括移植脂肪填充量不足或過度和移植脂肪的移位。移植脂肪的吸收率是不可預(yù)測的，是脂肪移植中的難點(diǎn)，造成了受區(qū)術(shù)后呈現(xiàn)充填不足或過量。吸收率與受區(qū)部位相關(guān)，如受區(qū)為痤瘡或其他凹陷性瘢痕、皺紋區(qū)、表情肌活動(dòng)較多的區(qū)域，脂肪成活率低，容易造成充填不足。Ergün等[16]認(rèn)為，受區(qū)的移植床過薄及口輪匝肌的頻繁活動(dòng)，是造成唇部容易發(fā)生充填不足的原因；受區(qū)在頰部則容易發(fā)生受區(qū)外形臃腫的情況，可對(duì)稱發(fā)生也可單側(cè)發(fā)生。手術(shù)后開始的可解釋為移植量過多，但3～6個(gè)月后開始出現(xiàn)受區(qū)與周圍軟組織不協(xié)調(diào)增長，可能是移植的脂肪仍然保持有與供區(qū)雷同的生物學(xué)特性所致。此外，當(dāng)體重增加時(shí)移植脂肪也開始增生，但令人困惑的是，即使體重比較穩(wěn)定，移植脂肪仍有增生的可能，這種增生與體重增加無關(guān)，大多數(shù)與藥物作用相關(guān)，也可能在沒有明顯誘因下過度生長[14]。充填過度比充填不足處理起來更為棘手，可行脂肪抽吸，只是抽吸量同樣難以把握。

移植脂肪移位多發(fā)生在皮下瘢痕組織多、組織彈性差的受區(qū)（如痤瘡瘢痕）和韌帶分布區(qū)（如鼻唇溝部位）。移植脂肪不能固定在瘢痕區(qū)或韌帶分布區(qū)，因皮下的瘢痕、纖維及條索的限制導(dǎo)致移植脂肪顆粒向周圍疏松組織移位。因此手術(shù)前需對(duì)移植部位進(jìn)行評(píng)估，對(duì)皮下瘢痕和條索進(jìn)行預(yù)處理[17]。

5　誤傷皮下重要組織結(jié)構(gòu)

即使使用鈍針，在盲視下來回在脂肪層中反復(fù)進(jìn)針穿刺，也可能造成皮下脂肪層結(jié)構(gòu)的破壞，如神經(jīng)、肌肉、腺體和血管的損傷；然而，這種損傷通常不是永久性的。我們?cè)诓僮鲿r(shí)，應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，平行神經(jīng)或血管的方向移植，使用鈍頭移植管，順應(yīng)皮下組織張力、避免強(qiáng)行突破，以免損傷重要結(jié)構(gòu)。

綜上所述，自體脂肪移植在減少局部多余脂肪堆積的同時(shí)，可修復(fù)體表凹陷、局部塑形和改善面部老化。與其他可吸收人工材料相比，具有持久穩(wěn)定、效果好、手術(shù)操作簡便的優(yōu)點(diǎn)。但在操作過程中不可避免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，了解并發(fā)癥的成因，掌握相應(yīng)的預(yù)防及治療方案很有必要。

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收稿日期：（2015年11月20日；修回日期：2015年12月9日）

通訊作者：邱曉東（E-mail：xdqiu1990@163.com）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.016

【中圖分類號(hào)】R622+.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673－0364（2016）01－0060－03