淋巴水腫治療的進(jìn)展

鄧景成　戴婷婷　綜述　曹衛(wèi)剛　審校

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淋巴水腫治療的進(jìn)展

鄧景成戴婷婷綜述曹衛(wèi)剛審校

【提要】淋巴水腫臨床上并不罕見，其主要病因是淋巴管或淋巴結(jié)受到損害，導(dǎo)致淋巴液回流受阻，正常淋巴管一旦失去代償能力，就會(huì)造成富含蛋白質(zhì)的淋巴液在體內(nèi)積聚，進(jìn)而形成淋巴水腫。若不加以治療，淋巴水腫可導(dǎo)致肢體進(jìn)一步腫脹，皮下軟組織纖維化、疼痛、感覺異常及感染等并發(fā)癥。因此，早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫對(duì)其預(yù)后十分關(guān)鍵，早期治療也可以明顯降低淋巴水腫的并發(fā)癥。本文就淋巴水腫治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】淋巴水腫巴液引流淋巴管再生

作者單位：200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

Research Progress of Clinical Therapy for Lymphedema

DENG Jingcheng,DAI Tingting,CAO Weigang.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011,China.Corresponding author:CAO Weigang(E-mail:wgcao@sina.com).

【Summary】Lymphedema is not rarely seen clinically,and the most common etiology for the forming of lymphedema is the impaired flow of lymph fluid through the draining lymphatic vessels or lymph nodes.If the uninjured lymphatic vessels are unable to accommodate the increased lymphatic load,an abnormal accumulation of protein-rich lymph fluid develops in the tissues spaces.Lymphedema,without intervention,can lead to progressive swelling,fibrosis of the soft tissues,pain, paresthesias and infection.Therefore,early identification of the signs and symptoms of lymphedema is the key factor of the patients’prognosis,and complications can be minimized by early treatment.In this paper,progress of treatment in lymphedema was reviewed.

【Key words】Lymphedema;Lymph drainage;Lymphangiogenesis

淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性淋巴水腫是遺傳性病因造成，包括：①淋巴結(jié)的數(shù)目減少或發(fā)育不良；②淋巴管曲張或發(fā)育不全；③淋巴系統(tǒng)的成分缺失；④淋巴結(jié)纖維化。繼發(fā)性淋巴水腫是最常見的一種類型，主要病因有腫瘤放化療、手術(shù)創(chuàng)傷、感染（絲蟲、酵母菌、真菌等）、淋巴管堵塞以及慢性靜脈功能不全等。乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫（Breast cancer-related lymphedema，BCRL）是目前常見的繼發(fā)性淋巴水腫，文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率為24%～49%，腋窩淋巴潔清掃、放療、術(shù)后血腫等造成淋巴管的斷裂和變形，是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后淋巴水腫最主要的原因[1-5]。

淋巴水腫可采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括手法引流、復(fù)合理療、患肢按摩、加壓包扎、烘綁、激光和微波照射等，大多不能根治，不少患者經(jīng)反復(fù)治療效果不佳，最終發(fā)展成嚴(yán)重纖維化，因此手術(shù)仍是淋巴水腫治療中難以或缺的部分。目前實(shí)施的手術(shù)主要包括重建淋巴管道和緩解淋巴負(fù)荷兩個(gè)方面。前者包括淋巴管-靜脈吻合、自體淋巴管移植、淋巴結(jié)移植及干細(xì)胞移植等；后者主要包括病變組織切除＋植皮術(shù)、負(fù)壓抽吸等[6-7]。

1　非手術(shù)治療

1.1手法淋巴引流（Manual lymphatic drainage，MLD）

MLD的原理為緩慢輕壓腫脹部位，起到牽拉毛細(xì)淋巴管壁的作用，使組織液進(jìn)入淋巴管腔，從而清除局部感染、減輕水腫[8]。Zimmermann等[9]選取了67例乳腺癌患者，其中33例從乳腺癌術(shù)后第2天給予MLD輔助治療，以另外34例術(shù)后未實(shí)行MLD的患者作為對(duì)照，分別測(cè)量術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患側(cè)上臂周徑，結(jié)果顯示MLD治療組患側(cè)上臂周徑術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組患側(cè)上臂周徑術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周劍國(guó)等[10]使用MLD治療14例亞臨床感染性淋巴水腫患者，治療后所有患者局部炎癥均得到有效控制，水腫消退明顯，隨訪4個(gè)月至2年，療效滿意。目前認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后早期使用MLD可以預(yù)防淋巴水腫的出現(xiàn)，已出現(xiàn)淋巴水腫的患者早期采用MLD可明顯減輕水腫[8，11]。

1.2壓迫療法

壓力泵療法是復(fù)合物理療法的一種，在美國(guó)較為常見[12]，一般選用空氣波壓力治療儀進(jìn)行治療，原理為通過對(duì)多腔氣囊有序的反復(fù)充放氣，形成對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，從而促進(jìn)淤積的淋巴液回流。信鐵鋒等[13]對(duì)16例BCRL患肢采用壓力泵治療，配合肢體功能鍛煉，治療后16例患肢淋巴水腫基本恢復(fù)正常。羅永紅等[14]采用空氣波壓力治療儀對(duì)58例BCRL患肢進(jìn)行治療，患肢淋巴水腫基本恢復(fù)正常。該方法目前常作為輔助手段參與淋巴水腫的治療。

1.3烘綁療法

已有研究表明，烘綁治療可增加局部微循環(huán)，促進(jìn)患肢淋巴回流，促進(jìn)淋巴水腫組織內(nèi)多余蛋白質(zhì)分解、重吸收，減輕組織水腫，張滌生等于1964年至1984年對(duì)1 045例各種不同病因的肢體慢性淋巴水腫采用遠(yuǎn)紅外烘療機(jī)進(jìn)行治療，隨訪8個(gè)月至19年；1983年至1986年，又針對(duì)98例肢體慢性淋巴水腫患者采用微波烘療機(jī)進(jìn)行治療，均取得令人滿意的療效[15]，烘綁療法已成為最有代表性的慢性淋巴水腫的保守療法之一。

1.4低水平激光治療（Low-level laser therapy，LLLT）

LLLT可以刺激淋巴管生成，增加淋巴液活動(dòng)，減少皮下組織纖維化，從而改善淋巴水腫。Dirican等[16]對(duì)17名BRCL患者進(jìn)行LLLT治療，每周3次連續(xù)3周為1個(gè)療程，共進(jìn)行2個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后測(cè)量患側(cè)上臂與健側(cè)上臂的周徑差值ΔC和疼痛感，結(jié)果顯示第一個(gè)療程后10名患者的ΔC值減小了15%～85%，第二個(gè)療程后13名患者ΔC值減小了33%～100%，14名患者上臂疼痛得到不同程度的改善。Ridner 等[17]對(duì)46名BRCL患者采用LLLT療法，患者的周徑、疼痛及生活質(zhì)量均得到明顯改善。目前認(rèn)為，LLLT與各種物理治療聯(lián)合應(yīng)用可取得較好的療效。

1.5復(fù)合理療（Complex decongestive physiotherapy，CDP）

CDP包括4個(gè)部分：個(gè)性化的皮膚護(hù)理、MLD、彈力繃帶壓迫及患肢功能鍛煉，可有效減輕局部組織充血，促進(jìn)淋巴液回流，被認(rèn)為是目前保守治療淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。在一項(xiàng)針對(duì)淋巴水腫的大型研究中，Ko等[19]對(duì)299名上肢或下肢淋巴水腫的患者進(jìn)行CDP治療后，上肢水腫的患者水腫液平均減少了59.1%，下肢水腫的患者水腫液平均減少了67.7%。另有報(bào)道對(duì)537名BCRL患者進(jìn)行CDP治療，結(jié)果顯示患肢體積從（1 054±633）mL降低至（647±351）mL[20]。現(xiàn)普遍認(rèn)為CDP適用于淋巴水腫的各個(gè)時(shí)期，同時(shí)還可作為基礎(chǔ)療法與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，其絕對(duì)禁忌癥為急性感染、深靜脈血栓形成和充血性心衰等，也有將腫瘤作為絕對(duì)禁忌癥，最主要的原因是MLD可能導(dǎo)致癌細(xì)胞通過淋巴管擴(kuò)散到血液，進(jìn)而轉(zhuǎn)移到全身[21-22]。

1.6藥物治療

利尿劑雖可短期消腫，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致低血壓、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，目前已不建議使用[23-24]。苯吡喃酮類和香豆素能促進(jìn)巨噬細(xì)胞分解蛋白質(zhì)，逐步改善肢體水腫，有報(bào)道采用苯吡喃酮類藥物治療淋巴水腫6個(gè)月后，水腫平均緩解50%，目前一般用作肢體淋巴水腫治療的輔助用藥[25]。地奧司明具有增強(qiáng)靜脈張力、改善微循環(huán)、促進(jìn)淋巴回流的作用[26]，鄒恭道等[27]采用地奧司明輔助治療BCRL患者15例，患健側(cè)周徑差值治療前為（2.37±0.59）cm，治療后為（0.78±0.43）cm，且治療后患者肢體的腫脹感、疼痛、活動(dòng)度較治療前明顯改善。干擾素通過其抗纖維化的作用能夠緩解BCRL的進(jìn)展，劉大海等[28]對(duì)27例BCRL患者行干擾素治療，所有患者患側(cè)肢體周徑均有縮小，皮膚硬度均有所緩解，但具體機(jī)制尚不明確，且副作用較多，還有待于臨床上的進(jìn)一步觀察。

1.7中醫(yī)治療

中醫(yī)對(duì)BCRL的治療也有一定的效果[29]，王志光等[30]采用梅花針叩刺對(duì)34例BCRL患者進(jìn)行治療，治療后總有效率達(dá)94.1%。劉華玉等[31]報(bào)道艾灸穴位聯(lián)合按摩預(yù)防BCRL，效果顯著。吳玉華等[32]采用當(dāng)歸芍藥散加味治療BCRL，同時(shí)配合功能鍛煉，總有效率為86.8%。

2　手術(shù)治療

重度的淋巴水腫或者應(yīng)用上述保守治療無(wú)效者，需行手術(shù)治療。

2.1重建淋巴管道

2.1.1淋巴管-靜脈吻合

原理是通過淋巴管與靜脈的吻合將瘀滯的淋巴液導(dǎo)入靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)淋巴回流。Campisi等[33]采用超顯微淋巴管-靜脈吻合術(shù)治療625例肢體淋巴水腫患者，隨訪25年，結(jié)果顯示患肢周徑平均減少67%，83%的患者獲得了良好的治療效果。Yamamoto等[34]選用深部淋巴管對(duì)1名68歲的BCRL患者進(jìn)行超微淋巴管-靜脈吻合治療，隨訪1年，患者腫脹明顯改善，患肢淋巴水腫明顯改善。淋巴管-靜脈吻合可提供較好的遠(yuǎn)期效果，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.1.2顯微淋巴管/靜脈移植

用淋巴管修復(fù)淋巴管缺損是最符合生理解剖的手術(shù)方法，Baumeister等[35]采用自體淋巴管移植治療32名淋巴水腫患者，術(shù)后患者患肢水腫平均減輕了65%，總體有效率達(dá)80%。由于淋巴管的供體有限，吻合手術(shù)難度大、術(shù)后供區(qū)淋巴液回流受影響，其臨床應(yīng)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。靜脈易于取材，解剖、功能與淋巴管較類似，是目前是替代淋巴管的最佳選擇，李圣利等[36]采用帶瓣膜的靜脈移植代替淋巴管修復(fù)淋巴管缺損，獲取了良好的治療效果。

2.1.3顯微淋巴結(jié)移植

淋巴結(jié)具有節(jié)律收縮功能，可促進(jìn)病變組織淋巴管再生。蔡仁祥等[37]利用淋巴結(jié)移植治療肢體淋巴水腫取得了良好的效果。Saaristo等[38]對(duì)87例淋巴水腫患者采用顯微淋巴結(jié)移植治療，結(jié)果顯示83%的患者術(shù)區(qū)淋巴管功能得到改善，78%的病人患肢水腫明顯改善。淋巴結(jié)移植操作較安全，具有良好的前景，但目前相關(guān)研究較少，具體療效與手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理等密切相關(guān)。

2.1.4干細(xì)胞移植

房云海等[39]利用VEGF-C蛋白誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，成功在體外培養(yǎng)形成了微淋巴管。王剛等[40]將脂肪干細(xì)胞移植到鼠尾淋巴水腫阻塞區(qū)，發(fā)現(xiàn)可以形成淋巴回流通道。雷永紅等[41]用含血管勻漿液、生長(zhǎng)因子的條件培養(yǎng)液在體外將脂肪干細(xì)胞轉(zhuǎn)化成了血管內(nèi)皮細(xì)胞，而用攜帶prox-1的CDNA腺病毒轉(zhuǎn)染分化成熟的血管內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)與淋巴內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)的基因如VEGFR-3的表達(dá)上調(diào)[42]，而VEGFR-3可以與VEGF-C相互作用促進(jìn)淋巴管新生[43]；總之，干細(xì)胞移植治療淋巴水腫具有良好的前景，但相關(guān)的臨床應(yīng)用價(jià)值還有待更多的研究予以證實(shí)。

2.1.5皮瓣/大網(wǎng)膜移植

皮瓣引流是將自身帶蒂組織瓣移植到淋巴水腫區(qū)，已有研究證明其在解剖學(xué)上具有可行性[44]。孫灃等[45]利用含淋巴管的筋膜瓣移植治療下肢阻塞型淋巴水腫，實(shí)驗(yàn)證明皮瓣成活后其淋巴管可與阻塞區(qū)兩端的淋巴管建立溝通并再生，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。大網(wǎng)膜富含豐富的淋巴網(wǎng)，是治療淋巴水腫的理想材料，Benoit等[46]將帶蒂大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至腹股溝區(qū)治療下肢淋巴水腫，結(jié)果顯示其療效與游離移植相當(dāng)，且手術(shù)更為簡(jiǎn)便，更易于臨床推廣。

2.2去除病變組織

2.2.1傳統(tǒng)手術(shù)切除

即完全切除水腫區(qū)域的病變組織，范圍包括病變處皮膚、皮下組織及深筋膜，并加以游離植皮或皮瓣覆蓋創(chuàng)面，此方法目前仍然是晚期淋巴水腫最有效的治療方式。Charles在1912年首次描述了這種手術(shù)方式[47-48]，即傳統(tǒng)的Charles術(shù)式，隨后涌現(xiàn)出多種改良術(shù)式，如Miller等[49]報(bào)道的術(shù)式，手術(shù)分期進(jìn)行，能明顯改善患肢功能和形態(tài)，并降低繼發(fā)性蜂窩組織炎的發(fā)生率。柴琳琳等[50]采用改良Charles法對(duì)晚期肢體淋巴水腫8例進(jìn)行治療，將一期病變切除手術(shù)與二期大腿吸脂術(shù)相結(jié)合，所有患者均取得了較好的預(yù)后。但這種手術(shù)方法創(chuàng)傷較大，存在術(shù)后感染和壞死的風(fēng)險(xiǎn)，并有復(fù)發(fā)可能，因此多用于晚期重型淋巴水腫的治療。

2.2.2負(fù)壓抽吸

此法常用于BCRL患者，其實(shí)質(zhì)也是清除病變組織，可同時(shí)清除增生的脂肪組織。Brorson等[51]認(rèn)為，在保證操作技術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后隨訪的前提下，該方法能有效減少淋巴組織的損傷，獲取良好治療效果。抽吸的深度應(yīng)控制在深筋膜層，逐漸向肢體表面抽吸，為預(yù)防血腫出現(xiàn)，術(shù)后患肢必須由遠(yuǎn)端到近段持續(xù)加壓[52]。陳敏亮等[53]采用負(fù)壓抽吸治療28例肢體淋巴水腫患者，術(shù)后上臂周徑平均減少7 cm，下肢周徑平均減小9～14 cm。亓發(fā)芝等[54]應(yīng)用單純負(fù)壓抽吸法治療17例肢體淋巴水腫患者，平均隨訪4.63年，術(shù)后患肢周徑明顯縮小，術(shù)后無(wú)丹毒發(fā)作。該方法具有創(chuàng)傷小、安全、可重復(fù)抽吸等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于伴有繼發(fā)性脂肪堆積的淋巴水腫患者，術(shù)后結(jié)合持續(xù)的加壓治療，遠(yuǎn)期療效較好[55]。

淋巴水腫是由各種復(fù)雜病因?qū)е铝馨脱h(huán)紊亂而造成的，目前臨床仍較難徹底治愈。早期輕度的淋巴水腫多以保守治療為主，晚期重度淋巴水腫需要進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)后患肢應(yīng)彈性繃帶加壓，同時(shí)輔以皮膚護(hù)理。淋巴水腫的治療應(yīng)充分考慮個(gè)性化的原則，選擇最適合患者的治療方案，以提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

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收稿日期：（2015年10月17日；修回日期：2015年11月30日）

通訊作者：曹衛(wèi)剛（E-mail：wgcao@sina.com）。

基金項(xiàng)目：上海市教育委員會(huì)科研創(chuàng)新基金重點(diǎn)項(xiàng)目（No. 13ZZ090）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.014

【中圖分類號(hào)】R551.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673－0364（2016）01－0052－04