切割球囊處理膝下動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)中殘余狹窄的臨床應(yīng)用

李佳樂，宋阜鴻，劉 麗，徐福軍

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切割球囊處理膝下動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)中殘余狹窄的臨床應(yīng)用

李佳樂，宋阜鴻，劉 麗，徐福軍*

（黑龍江省醫(yī)院血管外科，哈爾濱 150001）

切割球囊；膝下動脈；血管成形術(shù)；殘余狹窄

近年來，針對膝下動脈的特殊條件，小口徑長球囊被研制出來，這使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療膝下動脈狹窄閉塞病變得到了越來越廣泛的應(yīng)用。如今，PTA已被公認為治療膝下動脈病變的具有確切療效的手段[1]，但是，PTA術(shù)中會頻繁出現(xiàn)擴張后殘余狹窄，對其的處理方法相關(guān)報道并不多見。因此我們嘗試引入小口徑切割球囊血管成形術(shù)（cutting balloon angioplasty，CBA）治療此類殘余狹窄，并取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2013年6月至2015年3月期間在黑龍江省醫(yī)院血管外科行PTA并在術(shù)中出現(xiàn)膝下動脈殘余狹窄的患者12例，其中男性10例，女性2例，年齡53～84歲。高血壓9例，血脂異常6例，糖尿病8例，吸煙史10例。均有間歇性跛行，跛行距離50～500（150±35）m。靜息痛7例，足趾潰瘍1例，踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）0.32±0.28。術(shù)前血管造影顯示12例患者均存在不同程度的脛前、脛后、腓動脈的狹窄或閉塞，共15處。術(shù)中造影血管殘余狹窄部位示：腘動脈1處，脛腓干2處，脛前動脈5處，脛后動脈4處，腓動脈3處。

入組患者均采用同側(cè)股動脈順行穿刺，局麻11例，硬膜外麻醉1例。在導(dǎo)管輔助下采用軟導(dǎo)絲緩慢通過膝下狹窄或閉塞血管段，造影證實導(dǎo)絲到達遠端血管真腔，導(dǎo)入相應(yīng)球囊進行擴張完成PTA。術(shù)中即刻造影顯示有膝下動脈不同部位、不同程度的殘余狹窄（直徑狹窄＞30%）共15處，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入切割球囊（球囊/血管直徑≈1～1.1）至狹窄部位進行1～2次擴張，壓力維持3～8atm，持續(xù)10～30s，多處狹窄采用由遠及近順序擴張。所有病例手術(shù)結(jié)束前均經(jīng)鞘管給予尿激酶3×105U。術(shù)后持續(xù)抗凝：使用低分子量肝素1周，阿司匹林（aspirin）和氯吡格雷（clopidogrel）6個月。

12例患者中15處病變均成功完成切割擴張操作。1處狹窄在切割后造影出現(xiàn)夾層，但未影響血流，4處狹窄經(jīng)過2次切割球囊擴張狹窄消失，共3例患者留置動脈導(dǎo)管[在抗凝同時應(yīng)用尿激酶（3×105U/d）防治血栓1周]。未發(fā)生血管穿孔、下肢血腫等并發(fā)癥。

6個月后的隨訪結(jié)果顯示，無死亡患者，ABI 0.68±0.26。其中10例（83.33%）患者缺血癥狀（間歇性跛行、靜息性下肢痛）明顯改善，8例（66.67%）達到美國心血管及介入放射學會病變分級3級[2]，1例足趾潰瘍縮小、結(jié)痂。復(fù)查雙下肢動脈CT與術(shù)中造影結(jié)果對比示：切割球囊擴張部位14處無變化，1處出現(xiàn)再狹窄（6.67%）。

2 討 論

與傳統(tǒng)血管外科手術(shù)相比，PTA具有療效顯著、安全和創(chuàng)傷小等優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療外周血管狹窄或閉塞病變的主要方式之一[3]。小口徑長球囊的出現(xiàn)也使得PTA成為治療膝下動脈病變的有效手段。但是，仍然無法避免殘余狹窄這樣的棘手問題，原因如下。（1）球囊擴張是通過加壓的氣囊壓迫管壁斑塊，使其受壓破裂而擴張管腔。（2）動脈中層的彈力纖維、膠原纖維及平滑肌細胞等被過度伸展而使管腔擴大，導(dǎo)致狹窄閉塞嚴重程度不一，從而使擴張后管腔仍不規(guī)則。

近年來，有研究嘗試了一些解決膝下動脈殘余狹窄的方法。Peregrin等[4]報道了70例膝下動脈狹窄行PTA的病例，其中16例因術(shù)中殘余狹窄＞30%而行支架置入術(shù)，術(shù)后1年通暢率：PTA組為82%，支架組為78%，結(jié)果表明支架并未取得預(yù)期效果。而Bachoo等[5]研究表明，藥物洗脫支架在膝下動脈病變中具有應(yīng)用價值，且各項統(tǒng)計結(jié)果較單純PTA有輕微的優(yōu)勢，但支架置入并發(fā)癥遠較PTA高。

上述文獻表明支架并不是解決此類問題的優(yōu)選方案，而且學術(shù)界目前對于膝下動脈放置支架也存在很大爭議，因此我們試圖在支架之外尋找其他替代方法，以解決PTA中殘余狹窄的治療問題。鑒于CBA在冠狀動脈領(lǐng)域取得的成功[6,7]，我們提出在與冠狀動脈相似管徑的膝下動脈中，可應(yīng)用CBA處理PTA中殘余狹窄的構(gòu)想。

本組病例均使用在冠狀動脈中應(yīng)用的直徑為2.5～3.5mm（球囊/血管直徑≈1～1.1）的切割球囊，擴張殘余狹窄均取得成功。6個月后復(fù)查CT血管造影，僅1處出現(xiàn)再狹窄（6.67%）?？紤]該技術(shù)成功的主要原因為選用的切割球囊表面有3條縱向微切割刀片，擴張時刀片先于球囊的擠壓而對斑塊和內(nèi)膜表面產(chǎn)生切痕，在較低的壓力下就能使切割刀片進一步有效地切入增厚的內(nèi)膜及較硬的斑塊，隨著球囊的充盈切痕縱向有序地撕裂從而擴張血管，而非普通的球囊高壓擴張氣囊產(chǎn)生環(huán)向彌散應(yīng)力、壓迫管壁斑塊使其受壓破裂而擴張管腔。因此對于PTA不能擴張的殘余狹窄，應(yīng)用切割球囊的切割效應(yīng)可將其充分擴張，技術(shù)成功率100%。同時減少了反復(fù)高壓擴張對管壁的壓力創(chuàng)傷和斑塊脫落的可能，血管的炎癥反應(yīng)減輕。而且1個球囊可切割同管徑的多個狹窄，無需多種介入手段和材料。

實際操作中切割球囊充壓時應(yīng)均勻、緩慢，這樣可實時觀察球囊充盈的形態(tài)，一旦狹窄打開即刻停止加壓，防止過高壓力導(dǎo)致血管裂傷的可能。本組17處狹窄擴張壓僅為3～8atm，約為普通球囊的1/2，大大減輕了壓力對血管的損傷。我們掌握維持有效擴張的時間為10～30s，以保證相對安全，有1處狹窄出現(xiàn)輕微夾層但不影響血流。對于多處狹窄則由遠及近逐一擴張，同一部位1次擴張不理想時，可將球囊轉(zhuǎn)動一定角度，調(diào)整切割刀片有效位于斑塊表面，再次擴張可解決狹窄。

PTA是目前膝下動脈血管重建的重要手段，術(shù)后可以快速恢復(fù)肢體遠端組織血供，供血的時間雖然有限，但可為肢體的側(cè)支循環(huán)逐漸代償建立贏得時間。同時，球囊擴張具有可重復(fù)性，對于再狹窄的病變以再次擴張，達到救肢、保肢的目的。

成功實施PTA對于保肢至關(guān)重要。CBA治療殘余狹窄提高了PTA的成功率，提升了患者受益程度。本組病例初步探索了將切割球囊應(yīng)用于膝下動脈腔內(nèi)血管重建術(shù)的經(jīng)驗，由于樣本小、時間短尚不能完全闡明該項技術(shù)的臨床應(yīng)用價值，需要今后進一步更全面的研究加以證實。

[1] Ferraresi R, Centola M, Ferini M,. Long-term outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabetic patients with critical limb ischaemia[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(3): 336?342.

[2] Lewis CA, Sacks D, Cardella JF,. Position statement: documenting physician experience for credentials for peripheral arterial procedures—what you need to know[J]. J Vasc Interv Radiol, 2002, 13(5): 453?454.

[3] Palmaz JC. Intravascular stents in the last and the next 10 years[J]. J Endovasc Ther, 2004, 11(Suppl 2): Ⅱ200?Ⅱ206.

[4] Peregrin JH, Smírová S, Koznar B,. Self-expandable stent placement in infrapopliteal arteries after unsuccessful angioplasty failure: one-year follow-up[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31(5): 860?864.

[5] Bachoo P, Thorpe PA, Maxwell H,. Endovascular stents for intermittent claudication[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 20(1): CD003228.

[6] Iijima R, Ikari Y, Wada M,. Cutting balloon angioplasty is superior to balloon angioplasty or stent implantation for small coronary artery disease[J]. Coron Artery Dis, 2004, 15(7): 435?440.

（編輯: 呂青遠）

R543.5

B

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.053

2015?12?21;

2016?01?07

徐福軍, E-mail: uuu30988@163.com