中樞性眩暈臨床進(jìn)展

陳鉅濤　張兆輝

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中樞性眩暈臨床進(jìn)展

陳鉅濤張兆輝

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺，一般人群發(fā)生率可達(dá)20%～30%[1]。眩暈多由前庭器官障礙引起，按照部位的不同大致可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈兩大類。中樞性眩暈越占眩暈患者的10.1%～11%，是前庭神經(jīng)顱內(nèi)段前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)及小腦的前庭代表區(qū)病變所致，通常對(duì)患者生命造成威脅或產(chǎn)生嚴(yán)重后果，及時(shí)識(shí)別中樞性眩暈對(duì)眩暈病人的診治具有重要意義[2]。本研究對(duì)中樞性眩暈的最新臨床進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　中樞性眩暈的發(fā)病機(jī)制

前庭感受器與小腦、脊髓、動(dòng)眼神經(jīng)廣泛聯(lián)系如下：1)前庭神經(jīng)核和脊髓的聯(lián)系：前庭神經(jīng)核發(fā)出庭脊髓束，在前索下行終止于同側(cè)脊髓前角細(xì)胞，這種纖維聯(lián)系協(xié)助維持伸肌張力、軀干、肢體的姿勢(shì)；2)前庭神經(jīng)核小腦通路：前庭神經(jīng)至腦干，一部分纖維直接進(jìn)入小腦，大部分至前庭神經(jīng)核再發(fā)出纖維至小腦，后至兩側(cè)的頂核、絨球小結(jié)等。小腦的頂核等發(fā)出纖維到腦干回到雙側(cè)的前庭神經(jīng)核；3)前庭-丘腦-皮質(zhì)通路：前庭神經(jīng)核發(fā)出神經(jīng)纖維一部分同側(cè)上行，主要部分交叉到對(duì)側(cè)上行，至丘腦再到顳上回副聽皮層，這種投射是雙側(cè)性的，但以對(duì)側(cè)為主；4)前庭神經(jīng)核-副神經(jīng)核通路：前庭神經(jīng)發(fā)出纖維交叉到對(duì)側(cè)，經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束與副神經(jīng)聯(lián)系，將前庭神經(jīng)核發(fā)出的沖動(dòng)傳 至副神經(jīng)和，從而支配頸部的肌肉；5)前庭神經(jīng)核-腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的通路：前庭神經(jīng)核發(fā)出纖維與動(dòng)眼神經(jīng)、脊髓等聯(lián)系，同時(shí)在同側(cè)發(fā)出纖維與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系；6)雙側(cè)前庭神經(jīng)核之間的聯(lián)系通路：一側(cè)的前庭神經(jīng)核發(fā)出纖維到另外一側(cè)的前庭神經(jīng)核，當(dāng)一側(cè)前庭器官受到刺激可興奮同側(cè)前庭神經(jīng)而抑制對(duì)側(cè)前庭神經(jīng)核。當(dāng)腦卒中、炎癥、腫瘤、中毒等引起上述神經(jīng)通路之間的聯(lián)系受損時(shí)就會(huì)導(dǎo)致眩暈發(fā)生，而當(dāng)中以腦卒中最常見，而供應(yīng)前庭中樞部血液的主要為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)中任何一處血管的異常如動(dòng)脈血栓形成、腦血管痙攣、血流動(dòng)力學(xué)改變、頸椎病骨質(zhì)增生直接壓迫椎動(dòng)脈造成椎動(dòng)脈狹窄等均可引起患者主觀感覺到眩暈[3]。椎動(dòng)脈對(duì)長度拉伸敏感敏感相關(guān)，所以相當(dāng)部分椎基底動(dòng)脈延長綜合征患者有眩暈[4]。特別如果病變只局限在小腦小結(jié)、位于橋腦延髓聯(lián)合的第八顱神經(jīng)入腦干處以及前庭核時(shí)，患者主觀上只感到眩暈而不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，與外周性眩暈癥狀相似，稱為中樞性孤立性眩暈。以孤立性眩暈為主要癥狀的中樞性眩暈大多數(shù)因小腦后下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)支(m PICA)病變引起，這跟mPICA供應(yīng)小腦小結(jié)和小腦扁桃體下部，血管行程長、相對(duì)迂曲有關(guān)[5]。

2　中樞性眩暈的診斷與鑒別

2.1病史和床邊檢查

及時(shí)、正確、有效地病史詢問有利于眩暈的診斷。研究表明在10 min內(nèi)反復(fù)重復(fù)詢問患者眩暈的程度和性質(zhì)將近50%會(huì)改變他們的描述，但幾乎所有人對(duì)眩暈的開始、持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因素卻前后回答一致，這提示我們不要過度關(guān)注患者眩暈的程度和性質(zhì)[6]。伴隨癥狀對(duì)眩暈的診斷有重要意義，病程較長、反復(fù)發(fā)作且伴有眼震、耳鳴等多為外周性耳源性眩暈；新發(fā)眩暈，癥狀持續(xù)時(shí)間短，伴有腦神經(jīng)麻痹或肢體癱瘓等多為中樞性眩暈。

中樞性眩暈中20%表現(xiàn)為孤立性眩暈[7]。孤立性眩暈僅局限于前庭癥狀，沒有長束征，沒有小腦癥狀，沒有腦干或其他腦神經(jīng)癥狀，非常類似于前庭神經(jīng)元炎[8]。血管性危險(xiǎn)因素有助于對(duì)中樞孤立性眩暈的篩查，孤立性眩暈相關(guān)危險(xiǎn)因素通常為老齡、男性、吸煙飲酒史、高血壓病、高脂血癥、心臟病、糖尿病、既往腦卒中或TIA病史、椎基底動(dòng)脈狹窄[9]。42%孤立性眩暈反復(fù)發(fā)作最終導(dǎo)致腦梗死，有的患者發(fā)作1～10 d出現(xiàn)腦卒中[10]。Lee等的一組大樣本對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，孤立性眩暈患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)率是對(duì)照組的3倍，有1～2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素腦卒中風(fēng)險(xiǎn)3倍于沒有風(fēng)險(xiǎn)因素者，≥3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)5倍于沒有風(fēng)險(xiǎn)因素者[11]。

越來越多的研究表明神經(jīng)內(nèi)科專家床邊檢查有助于中樞性眩暈和外周性眩暈的鑒別[12，13]。如前庭功能自旋檢查(VAT)主要檢測(cè)接近人們?nèi)粘Ｉ钪兄饕顒?dòng)的自然運(yùn)動(dòng)頻率范圍(2～6Hz)的前庭功能，并確定受損害的頻率段，有助于眩暈的定位和定性診斷[14]。但是VAT受環(huán)境和個(gè)體的影響較大，而且在檢查過程中固定在頭帶上的速度感受器容易滑動(dòng)，不能常規(guī)用于對(duì)VOR異常的精確評(píng)定。床邊的HIT反映的是運(yùn)動(dòng)所需的高頻VOR功能狀態(tài)，被認(rèn)為是區(qū)分中樞性眩暈和外周性眩暈的有效手段，操作簡單，不會(huì)像冷熱試驗(yàn)?zāi)菢右饜盒?、嘔吐等不適。但床邊HIT也存在一定的局限性，如HIT評(píng)估的準(zhǔn)確性受到檢查者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的影響，而且單靠床邊肉眼觀察難以捕捉到旋頭時(shí)出現(xiàn)的隱匿性的掃視眼動(dòng)等[15]。近年來HIT演變?yōu)橐曨l脈沖試驗(yàn)(vHTI)具有更高的敏感性和特異性，因其重復(fù)性好、耗時(shí)短、患者易耐受等特點(diǎn)受到重視。還有其它簡便的床邊檢查方法如有針對(duì)性的眼動(dòng)檢查、隱性抗補(bǔ)償快速眼動(dòng)、前庭眼震誘發(fā)性檢查等有助于鑒別中樞性眩暈和周圍性眩暈[16～17]。其中水平脈沖檢查(head impulse)、凝視性眼震(nystagmus)、眼偏斜(test of skew)合稱HINTS，作為集靜止前庭指征和動(dòng)態(tài)功能檢查于一體的快速床邊檢查法，HINTS利用頭脈沖檢查正常來排除外周性眩暈，以方向改變的凝視性眼震和眼偏斜為診斷中樞性眩暈指征，敏感性達(dá)100%，特異性為96%，診斷發(fā)病24 h內(nèi)的中樞性眩暈優(yōu)于DWI[18]。有人擔(dān)心這些床邊檢查技術(shù)檢查結(jié)果的可重復(fù)性、準(zhǔn)確性和技術(shù)的掌握性等，Vanni等[19]的研究結(jié)果表明這些床邊檢查可以被普通醫(yī)生所掌握并在臨床推廣。

2.2影像學(xué)檢查

中樞性眩暈的影像學(xué)檢查包括經(jīng)顱多普勒檢查(TCD)、核磁共振、核磁血管成像(MVA)、CT血管成像(CTA)和DSA等。TCD可以對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行初步篩查，能夠?yàn)橹袠行匝灮颊唢B內(nèi)血流情況提供動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)，但一般認(rèn)為TCD僅能檢出大于50%的狹窄，在一定范圍內(nèi)血流速度與狹窄程度呈正比，當(dāng)狹窄程度較小時(shí)無血流速度改變。頭顱CT和MRI早期檢查常陰性，最近Grewal等[20]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于顱腦CT掃描結(jié)果為陰性的眩暈患者卒中的可能性為沒有進(jìn)行CT掃描眩暈患者增加了2倍，而且顱腦CT對(duì)于后循環(huán)腦卒中的診斷敏感性低(7%～42%)[21]，表明了顱腦CT對(duì)急性中樞性眩暈的早期診斷有限。頭顱MRI被認(rèn)為是急性腦卒中診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，髓內(nèi)前庭系統(tǒng)相關(guān)細(xì)微結(jié)構(gòu)的MRI檢查，提高了小梗死灶引發(fā)的孤立性眩暈的認(rèn)識(shí)[13]，但是對(duì)于后循環(huán)后眩暈患者48h內(nèi)急性頭顱MRI檢查甚至是DWI也常有假陰性的結(jié)果[12～13，22]，而且頭顱檢查時(shí)間長，很多眩暈患者不能及時(shí)急性頭顱MRI檢查，對(duì)于急性腦出血的診斷價(jià)值不如顱腦CT，所以頭顱MRI對(duì)急診時(shí)眩暈患者的診斷價(jià)值也有限。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破裂被認(rèn)為是缺血性腦卒中發(fā)生的主要促成因素[23]，血管形態(tài)檢查對(duì)中樞性眩暈的治療有重要意義。近年來隨著影像介入等技術(shù)的發(fā)展，CTA和MRA技術(shù)日漸完善，能夠無創(chuàng)、安全地提供了高質(zhì)量的腦血管形態(tài)圖像，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。MRA成像對(duì)血流信號(hào)依賴性大，受血管狹窄部和其遠(yuǎn)端復(fù)雜血流信號(hào)改變的影響，反映血管解剖結(jié)構(gòu)跟實(shí)際有一定的差距，存在一定程度的高估[24]；CTA腦動(dòng)脈圖像清晰，原始圖像能夠直接觀察到斑塊的厚度、表面情況，創(chuàng)傷性小，當(dāng)然CTA有一定的局限性，如對(duì)造影劑過敏患者不能進(jìn)行，無法進(jìn)行動(dòng)態(tài)血流觀察，而且對(duì)腦4～ 5級(jí)血管的形態(tài)顯示效果一般。DSA作為評(píng)價(jià)血管形態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠動(dòng)態(tài)顯示腦動(dòng)脈狹窄或閉塞后的血管網(wǎng)，對(duì)腦4～5級(jí)血管形態(tài)顯示清晰。但DSA不能直接觀察到血管斑塊的厚度、鈣化斑及周圍組織結(jié)構(gòu)等，而且其操作復(fù)雜，屬于有創(chuàng)性檢查，適應(yīng)性窄，具有一定的檢查風(fēng)險(xiǎn)，這些限制了其臨床的廣泛應(yīng)用。高分辨率核磁共振成像(HRMRI)是目前唯一能進(jìn)行在體顱內(nèi)血管管壁成像的方法，能夠無創(chuàng)地準(zhǔn)確提供斑塊的形態(tài)及內(nèi)部成分等信息，對(duì)易損斑塊進(jìn)行早期識(shí)別和破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而且其顯示腦血管狹窄程度與DSA的結(jié)果符合，為中樞性眩暈的治療提供了客觀依據(jù)。

我們不能過于依賴某種床邊檢查和影像學(xué)檢查，如對(duì)于許多人認(rèn)為HINTS對(duì)于診斷中樞性眩暈的進(jìn)行預(yù)測(cè)值很高(94.2%～100%)，但Venhovens等分析了相關(guān)研究，認(rèn)為HINTS檢查的陰性結(jié)果對(duì)中樞性眩暈的診斷價(jià)值沒有報(bào)道的那么高，其臨床價(jià)值在于中樞性眩暈的早期察覺而不是在于完全排除中樞性眩暈，聯(lián)合不同的床邊檢查和影像學(xué)檢查才能提高中樞性眩暈的診斷效率[25]。

3　中樞性眩暈的治療

中樞性眩暈的治療包括病因治療、康復(fù)治療等。對(duì)于腦卒中引起的中樞性眩暈需進(jìn)行腦血管病的治療和預(yù)防。另外，前庭康復(fù)治療(VRT)作為前庭疾病治療的重要手段之一，可顯著改善患者的平衡功能障礙、眩暈等癥狀，提高患者預(yù)后，近年來越來越受到重視。前庭康復(fù)訓(xùn)練的機(jī)制是通過前庭適應(yīng)、替代和習(xí)服，使外周前庭病變產(chǎn)生動(dòng)態(tài)的代償機(jī)制，對(duì)眼動(dòng)和姿勢(shì)的控制的功能重塑而達(dá)到治療前庭性眩暈和位置軀體平衡的目的。訓(xùn)練的方法主要有視覺刺激訓(xùn)練、習(xí)服性訓(xùn)練、替代性訓(xùn)練、平衡和步態(tài)練習(xí)和維持性訓(xùn)練。近些年來，用于前庭康復(fù)的設(shè)備正在應(yīng)用于臨床如動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀、計(jì)算機(jī)控制的三維立體投影系統(tǒng)等。相對(duì)于外周性眩暈，VRT對(duì)中樞性眩暈的效果并不十分顯著，但持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)姿勢(shì)的穩(wěn)定有重要的影響[26]。眩暈發(fā)作常使患者焦慮和恐懼，中樞性眩暈早期的焦慮狀態(tài)不重者常在后期完全恢復(fù)，如果焦慮程度越高，越容易在早期產(chǎn)生不適當(dāng)性過度調(diào)節(jié)，抑制了正常平衡機(jī)制的恢復(fù)，所以臨床上需要早期對(duì)中樞性眩暈患者進(jìn)行精神方面的評(píng)估，進(jìn)行早期干預(yù)和康復(fù)。

綜上所述，及時(shí)、準(zhǔn)確、快速的病史采集和床邊檢查能快速診斷中樞性眩暈，進(jìn)一步的影像學(xué)檢查有助于進(jìn)一步確診并提供血管形態(tài)信息和斑塊形態(tài)，為中樞性眩暈的病因治療提供了客觀的依據(jù)；中樞性眩暈的治療上注重前庭康復(fù)治療和心理上的康復(fù)，只有這樣才能更好的提高中樞性眩暈的診治水平。

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(2016-06-07收稿)

430060武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[陳鉅濤張兆輝(通信作者)]

R742

A

1007-0478(2016)05-0376-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.05.021