前牙美學(xué)修復(fù)在口腔臨床治療中的應(yīng)用

肖詩(shī)龍綜述，肖越紅審校

（1.錦州醫(yī)科大學(xué) 遼寧 錦州 121000；2.大連市口腔醫(yī)院 遼寧 大連 116000）

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前牙美學(xué)修復(fù)在口腔臨床治療中的應(yīng)用

肖詩(shī)龍1綜述，肖越紅2審校

（1.錦州醫(yī)科大學(xué) 遼寧 錦州 121000；2.大連市口腔醫(yī)院 遼寧 大連 116000）

［摘要］前牙美學(xué)修復(fù)隨著當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展，越發(fā)受到重視?，F(xiàn)在的患者對(duì)牙齒的美觀要求越來(lái)越高，本文從比色、診斷飾面、全瓷冠、瓷貼面及超薄瓷貼面等方面，來(lái)對(duì)口腔前牙美學(xué)作一綜述，希望能對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)在口腔的臨床治療提供幫助。

［關(guān)鍵詞］VITA 比色板；分光光度計(jì)；診斷飾面；全瓷冠；瓷貼面；超薄瓷貼面

隨著生活水平的提高，人們也開(kāi)始越發(fā)重視口腔的醫(yī)療保健，在進(jìn)行口腔修復(fù)時(shí)，患者不再滿足于只恢復(fù)功能，更要呈現(xiàn)出良好的美觀效果。現(xiàn)在各種方法和新式材料不斷推陳出新，本文就其中的部分技術(shù)和修復(fù)方式作一綜述，以期為口腔前牙區(qū)美學(xué)的臨床應(yīng)用和研究提供參考。

1　比色

為了實(shí)現(xiàn)天然牙的顏色，達(dá)到患者的預(yù)期，對(duì)余留天然牙精準(zhǔn)的比色是必需的，這無(wú)疑是我們獲得口腔美學(xué)非常關(guān)鍵的一步［1］。

1.1比色板

采用口腔比色板進(jìn)行視覺(jué)比色目前是臨床上最廣泛使用的比色方式，此方式對(duì)比色光源要求較高，不同光源下比色準(zhǔn)確率存在顯著差異。臨床常用Vita Classical 和Vital 3D Master比色板進(jìn)行色度分析。Vita經(jīng)典比色板共有16塊色片，以色調(diào)的不同分為ABCD四組，分別代表紅棕色、紅黃色、灰色、紅灰色，每個(gè)色相組中根據(jù)飽和度的不同分為ABCD四組，分別代表紅棕色、紅黃色、灰色、紅灰色，每個(gè)色相組中根據(jù)飽和度的不同分為1、2、3、3.5、4等幾個(gè)級(jí)別［2］。但是該比色板不能覆蓋牙齒顏色的全部區(qū)域、顏色分布不規(guī)則，排列不具系統(tǒng)性。另外Vita經(jīng)典比色板沒(méi)有考慮明度這個(gè)重要的指標(biāo)，因此比色結(jié)果很難達(dá)到明度上的準(zhǔn)確。

Vita公司針對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)典比色板的缺點(diǎn)在1998年推出了三維比色系統(tǒng)，該比色系統(tǒng)綜合考慮了顏色 的明度、飽和度和色調(diào)這三個(gè)基本特征，在排列和分布上更加的合理［3］。

Vita 3D Master比色板的29塊比色片代表的牙齒顏色均勻、等距的覆蓋了天然牙的所有顏色范圍，按照明度不同分為5組，1～5組明度值逐漸降低；在每個(gè)明度組中根據(jù)飽和度的不同分為1.0、1.5、2.0、2.5、3.0這幾個(gè)級(jí)別，彩度逐級(jí)增高；在每個(gè)明度組中根據(jù)色調(diào)的不同又可分為偏黃的L組、偏紅的R組和介于紅黃之間的M組［4］。比色步驟：①確定明度：在自然光源下用明度1～5組中M組比色片的中值M2用作確定天然牙的明度級(jí)別，可從明度的中值3M2進(jìn)行比較，選擇出正確的明度級(jí)別；②確定飽和度：在確定明度值的M組比色片中選擇彩度的等級(jí)；③確定色調(diào)：觀察天然牙的顏色時(shí)偏黃（L）還是偏紅（R），挑出與牙齒最為接近的牙齒顏色模板。

1.2比色儀

比色儀器有很多種類，最常見(jiàn)的有色度計(jì)、分光光度計(jì)、色光三原色（RGB）系統(tǒng)或它們的組合［5］。許多種類的色彩分析設(shè)備已經(jīng)發(fā)展，并且被牙科使用，但是分光光度計(jì)是最適合的設(shè)備，能夠進(jìn)行系統(tǒng)和精確性地牙色測(cè)量［5-6］。

分光光度計(jì)（spectrophotometer）是在通常牙科顏色匹配中最準(zhǔn)確、有用和靈活的工具。將可見(jiàn)光譜的光以一定步距（1～25nm）照射到顏色的表面，然后按波長(zhǎng)逐步遞增或遞減，測(cè)量各波長(zhǎng)的反射率。分光光度計(jì)由光源、分光系統(tǒng)（單色器）、吸收池、檢測(cè)器、控制系統(tǒng)和記錄顯示系統(tǒng)組成。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，相較于人眼或者傳統(tǒng)的技術(shù)，分光光度計(jì)在精確度上有33%的提升和對(duì)93.3%的病例有更客觀的匹配［6］。Olms［6］等歷時(shí)2.5年評(píng)估分光光度計(jì)測(cè)量的可重復(fù)性，對(duì)19個(gè)患者的前牙客觀上使用VITA Easyshade分光光度計(jì)進(jìn)行比色，色差的平均值ΔE=2.1，而在2.5年的評(píng)估期中檢測(cè)者肉眼無(wú)法檢測(cè)到色彩上的任何的區(qū)別。研究顯示，分光光度計(jì)比色記錄顯著好于經(jīng)驗(yàn)豐富的牙醫(yī)。張新媛［7］等對(duì)80例患者，103顆前牙分為兩組，分別使用比色儀和比色板比色，結(jié)果顯示出比色儀的比色結(jié)果更準(zhǔn)確，患者滿意度更高。Witkowski［8］等評(píng)估使用數(shù)字化分光光度計(jì)進(jìn)行牙色測(cè)量的精確性和可重復(fù)性，結(jié)果顯示，分光光度計(jì)具有良好的比色精確度和可重復(fù)性。

2　診斷飾面（diagnostic mock-up）

成功的口腔美學(xué)修復(fù)依賴清楚地了解患者的主訴和期望，在患者尋求口腔治療來(lái)解決審美憂慮時(shí)，應(yīng)盡可能全面地解決問(wèn)題?；颊邔?duì)美學(xué)的要求越來(lái)越高，有時(shí)候甚至超出了現(xiàn)實(shí)中可以達(dá)到的范圍。另外，美學(xué)是主觀的，在患者和牙醫(yī)之間可能并不會(huì)基于相同的標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議在進(jìn)行美學(xué)修復(fù)之前，患者應(yīng)該能夠看見(jiàn)可預(yù)見(jiàn)的結(jié)果，去幫助理解能夠?qū)嶋H能夠達(dá)到的程度。讓患者參與到?jīng)Q定的進(jìn)程中，將能夠獲得寶貴的信息，產(chǎn)生一個(gè)雙方都滿意的結(jié)果［9］。獲得可預(yù)測(cè)的美學(xué)結(jié)果是口腔修復(fù)的目標(biāo)之一，美學(xué)和功能性的治療結(jié)果應(yīng)該在進(jìn)行最終修復(fù)之前提前知道，遵循這一原則，將會(huì)避免犯下大的錯(cuò)誤和進(jìn)行不必要地重新制作［10］。而診斷飾面可以以雙方滿意的方式，來(lái)為患者提供可預(yù)測(cè)的美學(xué)［11］。

2.1診斷飾面的定義

直接診斷飾面，可以被定義為丙烯酸樹(shù)脂模板，直接于口內(nèi)在未預(yù)備的牙面上通過(guò)硅橡膠使用自凝樹(shù)脂制作診斷模型。這種方法允許更多的釉質(zhì)保存，其結(jié)果是，更可預(yù)見(jiàn)的生物力學(xué)和美學(xué)［12］。復(fù)合樹(shù)脂直接診斷飾面，可以實(shí)現(xiàn)可視化，通過(guò)將復(fù)合樹(shù)脂，應(yīng)用到干燥的、未酸蝕的牙面上，不使用粘結(jié)劑，是完全可逆的［13］。診斷飾面程序是一個(gè)合理快速直接的步驟，可以提供快速的臨床回饋，在提供治療之前。這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是，所期望的變化可以在臨床看見(jiàn)，能夠測(cè)試患者的休息位和微笑時(shí)的變化，也能進(jìn)行語(yǔ)音測(cè)試。此外，患者積極參與診斷過(guò)程中，提供反饋，對(duì)最終的結(jié)果共同承擔(dān)責(zé)任。而且當(dāng)參與了診斷過(guò)程后，患者將更可能接受這個(gè)結(jié)果。

2.2診斷飾面的步驟

初次診斷飾面（preliminary diagnostic mock-up）是復(fù)合樹(shù)脂在口內(nèi)手工塑造成一個(gè)牙或多個(gè)牙，是一個(gè)完全可逆的過(guò)程，完成時(shí)，不需要任何的牙體預(yù)備，沒(méi)有酸蝕，也不會(huì)粘結(jié)到牙面上。診斷飾面在聚合之前進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)可塑形時(shí)，根據(jù)臨床獲得的反饋塑造出輪廓［14］。而二次診斷飾面（secondary diagnostic mock-up）是在診斷蠟型（diagnostic wax-up）完成以后，在模型上使用硅橡膠進(jìn)行制取，然后在硅橡膠陰模中充填自凝樹(shù)脂，安放在未做改變的天然牙上，在最后的樹(shù)脂聚合時(shí)移除。因?yàn)榇嬖诘拱迹\斷飾面通常保留在牙面上。具體步驟［15］為：①在診斷蠟型上，制取硅橡膠陰模；②陰模填滿自凝樹(shù)脂，安放在牙上；③二次診斷飾面替代診斷蠟型，在休息位時(shí)，來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)；④查看微笑時(shí)的診斷飾面，根據(jù)臨床反饋進(jìn)行修改；⑤完成后的診斷飾面被移除；⑥基于患者的反饋，一個(gè)修正過(guò)的診斷飾面被做成；⑦切緣位置，就美觀和發(fā)音，進(jìn)行評(píng)價(jià)；⑧使用定深切削鉆在診斷飾面上，直接進(jìn)行牙體預(yù)備，診斷飾面充當(dāng)一個(gè)完整的輪廓，做預(yù)備引導(dǎo)，而不是在原來(lái)的、缺損的牙齒輪廓上；⑨從最終診斷蠟型做的硅橡膠陰模，驗(yàn)證牙體的預(yù)備。陰模的對(duì)稱性微調(diào)和一致的觀察角度是進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的至關(guān)重要的條件。

3　前牙美學(xué)修復(fù)材料和方式

3.1全瓷系統(tǒng)

隨著口腔材料學(xué)的迅速發(fā)展，全瓷修復(fù)材料不僅可以逼真地模擬天然牙的層次感和乳光效應(yīng)，而且可以在復(fù)雜的口腔化學(xué)和生物環(huán)境中保持穩(wěn)定的修復(fù)狀態(tài)［16］。陶瓷材料由于其良好的光學(xué)性能，能比較逼真地模仿牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，加上其良好的生物相容性和化學(xué)穩(wěn)定性，長(zhǎng)期以來(lái)一直在口腔領(lǐng)域廣泛使用［17］。目前牙全瓷材料的種類較多，根據(jù)材料不同可以分為氧化鋁陶瓷（如In-ceram系統(tǒng)）、氧化硅陶瓷（如IPS-Empress系統(tǒng)）、氧化鋯陶瓷（如Cercon系統(tǒng)）等，根據(jù)材料的加工工藝可分為滲透陶瓷、鑄造陶瓷、切削陶瓷等。隨著瓷材料性能的不斷提高，其在牙齒美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣，并取得了良好的效果。

3.1.1鑄瓷：IPS e.max Press系統(tǒng)是Ivoclar公司在IPS Empress基礎(chǔ)上新開(kāi)發(fā)出的一種二矽酸鋰玻璃陶瓷，其生物相容性與透光性良好，能逼真再現(xiàn)天然牙的顏色和透明度［18］。有研究表明［19］，晶體含量和折射指數(shù)會(huì)對(duì)相對(duì)透明率產(chǎn)生較大影響，熱壓鑄玻璃陶瓷中有更多的玻璃相存在，與其他底層材料陶瓷相比具有更低的晶體含量，因此IPS e.max在前牙區(qū)具有更好的美學(xué)表現(xiàn)能力。

3.1.2氧化鋯：氧化鋯陶瓷不僅具有普通陶瓷材料耐高溫、耐磨損、耐腐蝕、生物安全性好等優(yōu)點(diǎn)，而且其抗彎強(qiáng)度可達(dá)900～1 200MPa，韌性可達(dá)15MPa?m1/2，是目前口腔陶瓷材料中最高的。牙科用氧化鋯陶瓷呈白堊色，底層材料的半透性和顏色是修復(fù)體獲得良好美學(xué)效果的基礎(chǔ)［20］。氧化鋯更適合修復(fù)不透明的，高明度的牙齒，相對(duì)于其他陶瓷系統(tǒng)，氧化鋯的不透明性類似于金屬烤瓷冠。

3.2全瓷冠修復(fù)

因與牙釉質(zhì)的透明度和折射率相近，全瓷冠橋修復(fù)可達(dá)到最佳美學(xué)效果，加之其生物安全性良好，受到患者的青睞。全瓷修復(fù)已成為當(dāng)今口腔固定修復(fù)的主要發(fā)展趨勢(shì)之一［21］。與傳統(tǒng)的金屬烤瓷冠修復(fù)相比，全瓷冠修復(fù)具有良好的特點(diǎn)及獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：更大程度的留存自身牙齒組織；無(wú)不良金屬離子滲出；抗壓強(qiáng)度優(yōu)秀，不必?fù)?dān)心瓷崩裂的現(xiàn)象；具有與真牙匹配的透光性；牙齦邊沿?zé)o黑線，無(wú)厚重感，無(wú)牙齦紅腫出血現(xiàn)象［22-23］，具有良好的宿主相容性。羅媛［24］等將52名前牙美容修復(fù)患者平均分為兩組，治療組采用IPS e.max Press全瓷冠修復(fù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)，研究表明，修復(fù)后1周，治療組患者對(duì)修復(fù)體顏色、外形及舒適度方面的滿意度顯著高于對(duì)照組，治療后6個(gè)月、2年，治療組邊緣適合度、牙齦健康狀況及顏色匹配顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明IPS e.max Press全瓷冠修復(fù)前牙具有良好的邊緣適合度、牙齦健康狀況及顏色匹配等生物學(xué)特性，患者滿意度高。Toman［25］等對(duì)34例患者，121個(gè)全瓷冠進(jìn)行了9年的隨訪調(diào)查，在前后牙區(qū)的成功率為87.1%。Sorrentino［26］等對(duì)209顆全瓷單冠進(jìn)行6年的隨訪調(diào)查，研究表明6年的成功率為90.9%。

3.3瓷貼面修復(fù)

3.3.1瓷貼面：經(jīng)過(guò)對(duì)修復(fù)體生存率、強(qiáng)度、生物學(xué)及美學(xué)特性的大量研究，瓷貼面修復(fù)現(xiàn)已成為集美觀、微創(chuàng)及良好預(yù)后為一體的主流美學(xué)修復(fù)方式［27］。瓷貼面厚度為0.5～0.8mm，瓷貼面的治療保存了牙齒的舌側(cè)和功能面的相對(duì)完整性，減少了對(duì)頜牙的磨耗作用，瓷貼面不再需要進(jìn)行過(guò)多的牙體預(yù)備，不但在重建牙冠硬度的同時(shí)能最大限度地保存剩余的牙體硬組織，而且具有足夠的強(qiáng)度修復(fù)前牙的缺損［28］。瓷貼面由于不需要進(jìn)入齦溝內(nèi)，防止損傷牙周組織，可以減少菌斑指數(shù)和菌斑活力。瓷貼面在美學(xué)上因沒(méi)有金屬基底冠，具有極好的透光性顏色，有天然牙近似的乳光、半透明性光學(xué)特征，效果更加自然、逼真。

瓷貼面修復(fù)的適應(yīng)證［29］：①輕度變色牙；②牙釉質(zhì)缺陷；③需要改變外形的牙齒；④由于磨損和磨耗引起的牙釉質(zhì)折裂或缺損的牙齒；⑤關(guān)閉牙間隙；⑥錯(cuò)位牙。常規(guī)瓷貼面修復(fù)牙體預(yù)備：①I型，即唇面開(kāi)窗型；②L型，即切緣對(duì)接型；③U型，即切緣包繞型［30］。臨床上常用的前牙美容瓷貼面修復(fù)是IPS e.max鑄瓷貼面，鑄瓷貼面修復(fù)牙體磨除量小，極少出現(xiàn)牙敏感癥狀，修復(fù)效果良好，遠(yuǎn)期保存率高。D'arcangelo［31］等對(duì)30個(gè)患者，119個(gè)瓷貼面進(jìn)行了為期7年的研究，對(duì)瓷貼面的失敗率和成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，7年間的成功率為97.5%。Rashid［32］對(duì)30個(gè)患者的前牙進(jìn)行瓷貼面修復(fù)，6個(gè)月和12個(gè)月后進(jìn)行回訪，研究中顯示100%患者對(duì)他們的美觀感到滿意，沒(méi)有人抱怨出現(xiàn)敏感或牙周的問(wèn)題。鄧薇［29］等對(duì)97顆前牙進(jìn)行前瓷貼面修復(fù)，并進(jìn)行2年的隨訪，以美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)修正標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，除3顆牙失訪外，修復(fù)體周圍齲壞的為2顆B級(jí)、1棵C級(jí)，修復(fù)體折斷的為1顆B級(jí)，基牙松動(dòng)的為2顆B級(jí)，研究顯示瓷貼面在前牙美學(xué)修復(fù)中的臨床效果非常理想。Nakamura［33］等對(duì)一個(gè)18歲的患者進(jìn)行為期24年的隨訪，結(jié)果顯示瓷貼面24年內(nèi)的表現(xiàn)一直令患者滿意。

3.3.2超薄瓷貼面（ultra-thin ceramic veneer）：超薄瓷貼面，又可叫做微創(chuàng)瓷貼面。貼面的微創(chuàng)制備厚度僅為0.2～0.5mm，甚至有的患者不需要進(jìn)行牙體預(yù)備，該種牙體預(yù)備的方法，使磨牙的部位只局限在牙釉質(zhì)內(nèi)部，這樣就在很大程度上減少了牙齒修復(fù)體可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)［34］，比如：常見(jiàn)的有修復(fù)體邊緣微滲漏、修復(fù)體脫落等；由于最大限度地保存了原有的牙體組織，治療中完全不需要麻醉，減輕或基本消除了術(shù)后敏感，舒適程度更高，易被患者接受；由于保留了更多和更完整的牙釉質(zhì)，可以增強(qiáng)粘接性能，降低拉應(yīng)力，使修復(fù)更易獲得長(zhǎng)期成功。超薄瓷貼面厚度最薄可到0.2mm，在牙體預(yù)備的過(guò)程中，受損害的僅僅只位于牙釉質(zhì)的淺層部位［35］。跟常規(guī)的瓷貼面比起來(lái)，患者磨損的牙體面積大大減少，這不僅減輕了患者的疼痛使其可以耐受，而且在操作過(guò)程中也無(wú)需進(jìn)行麻醉，患者的恐懼心理也會(huì)慢慢消除，進(jìn)而更加配合醫(yī)生進(jìn)行修復(fù)治療。

目前，超薄瓷貼面主要用于氟斑牙、牙釉質(zhì)裂紋及缺損、畸形牙及關(guān)閉牙間隙的前牙美學(xué)修復(fù)。超薄瓷貼面修復(fù)體是用牙科陶瓷材料制作，陶瓷材料有良好的牙釉質(zhì)的乳光和熒光效果［36］，在美學(xué)上可以獲得天然牙的表面紋理、熒光、亮度、飽和度和近似的乳光、半透明性，與牙釉質(zhì)的彈性模量接近，減少了對(duì)對(duì)頜牙的磨耗。制備厚度少，最大限度地保存牙體組織結(jié)構(gòu)，釉質(zhì)粘結(jié)力的穩(wěn)定［37］。駱小平［38］等對(duì)12例患者，62顆前牙采用IPS e.max HT超薄瓷貼面進(jìn)行修復(fù)，研究發(fā)現(xiàn)超薄瓷貼面半透性極佳，邊緣完整性好，能夠吸收牙齦和鄰牙的色澤而產(chǎn)生良好的“變色龍”作用。經(jīng)半年至3年的使用后，瓷貼面邊緣無(wú)著色，未發(fā)生瓷體折裂和脫落現(xiàn)象。鄧燕［39］等對(duì)32例患者，108顆前牙采用IPS e.max HT超薄瓷貼面進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)過(guò)3年的臨床觀察，108顆瓷貼面中有2顆折裂，修復(fù)體成功率98.1%。

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編輯/張惠娟

Anterior aesthetic restorations in clinical oral medicine

XIAO Shi-long1， XIAO Yue-hong2
（1.Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， Liaoning，China； 2.Dalian Hospital of stomatology， Dalian 116000，Liaoning，China）

Abstract:With the development of society， aesthetic restoration of anterior teeth is gaining increasing attention in recent years. Right now the aesthetic requirement for dental patients is required higher and higher， this article reviews colorimetry， diagnostic mock-up， all-ceramic crowns， porcelain veneers and thin porcelain veneers， etc， hoping to provide help for the anterior teeth aesthetics in the clinical treatment.

Key words:VITA shade guide； spectrophotometer； mock-up； all-ceramic crown； ceramic veneer； ultra-thin ceramic veneer

［中圖分類號(hào)］R783.3

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號(hào)］1008-6455（2016）05-0109-04

通信作者：肖越紅，大連市口腔醫(yī)院，E-mail：xyhong69@sina.com

［收稿日期］2016-02-23 ［修回日期］2016-05-03