哲學(xué)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用思考之一
——矛盾分析方法的應(yīng)用

宗建春　方艷　余雷　王曉龍

醫(yī)學(xué)與哲學(xué)有著難解難分的關(guān)系，這種關(guān)系可以追溯到醫(yī)學(xué)的起源，并貫穿于醫(yī)學(xué)發(fā)展的整個(gè)歷史進(jìn)程[1]。當(dāng)代生命科學(xué)與技術(shù)的迅猛發(fā)展，提出了前所未有的、需要進(jìn)行哲學(xué)思考的種種問題，尤其是醫(yī)學(xué)道德問題、生命倫理問題、醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)的哲學(xué)問題，以及常規(guī)臨床醫(yī)療的種種問題等[2]。盡管醫(yī)學(xué)與哲學(xué)關(guān)系如此緊密，作為臨床帶教老師卻鮮把醫(yī)學(xué)與哲學(xué)自覺地進(jìn)行聯(lián)系，尤其在我們?nèi)粘Ｔ\療過程當(dāng)中更是如此[3]。而事實(shí)上，很多復(fù)雜醫(yī)學(xué)具體問題都能通過哲學(xué)找到解決問題的思路、方法及路徑。

1　馬克思主義哲學(xué)與醫(yī)學(xué)科學(xué)是一般和特殊、指導(dǎo)和基礎(chǔ)的關(guān)系

馬克思主義哲學(xué)無疑是一門科學(xué)，而非傳統(tǒng)意義上的“政治”，具有豐富而深刻的內(nèi)涵。哲學(xué)等人文科學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系是一般和特殊、指導(dǎo)和基礎(chǔ)的關(guān)系，哲學(xué)能夠從世界觀和方法論的高度指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)等具體科學(xué)是哲學(xué)的基礎(chǔ)，離開具體科學(xué)的發(fā)展，哲學(xué)也將是無本之木，無源之水[4]。

2　矛盾普遍性也適合于具體醫(yī)學(xué)實(shí)踐

哲學(xué)是世界觀與方法論的有機(jī)結(jié)合，其方法論在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用尤為突出。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，要求學(xué)生掌握具體的醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐知識(shí)基礎(chǔ)之上，輔以哲學(xué)方法論來引導(dǎo)學(xué)生解決某些矛盾重重的問題，將會(huì)起到“授之以漁”的效果。

在唯物辯證法中，對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律揭示了事物發(fā)展的源泉和動(dòng)力，是唯物辯證法的實(shí)質(zhì)和核心[5]。對(duì)立統(tǒng)一即矛盾。雖然哲學(xué)上的矛盾不能等于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的具體矛盾，但個(gè)人理解二者還是有共通之處的。哲學(xué)上講矛盾具有普遍性，而這種普遍性也體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中，比如醫(yī)生和患者之間的矛盾，同學(xué)和同學(xué)之間的矛盾，同一患者血栓形成和出血之間的矛盾等等，無處不在，無時(shí)不在[6]。

3　矛盾分析法在具體醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

那么在錯(cuò)綜復(fù)雜的矛盾面前，該如何做？尤其對(duì)于初涉臨床的醫(yī)學(xué)生來說恐怕束手無策。最近，在矛盾論的指導(dǎo)下，以扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，成功救治了一例全身播散性結(jié)核合并重癥肝炎的青年女性患者。這一結(jié)果讓同學(xué)們驚喜地發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)晦澀難懂的唯物辯證法居然還有如此奇妙之處！

3.1　一個(gè)充滿極端矛盾的臨床案件

某女，21歲，因產(chǎn)后持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月，到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，診斷為I型肺結(jié)核（急性血性播散型肺結(jié)核），給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HRZE）抗結(jié)核治療，3周后出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、抽搐轉(zhuǎn)我院。查體：HR 130次/分，R 35次/分，T 38.8℃，神志模糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直，皮膚鞏膜黃染，雙肺濕啰音，腹軟，全腹壓痛反跳痛。輔助檢查：肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶819 U/L（正常上限40 U/L），總膽紅素110 μmol/L（正常上限17 μmol/L）；凝血相，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）13%（正常值70%以上，低于30%考慮重癥肝炎）。頭部CT三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)大；肺部CT雙肺粟粒性肺結(jié)核伴空洞形成。目前診斷：（1）重癥藥物性肝炎；（2）I/III型肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎？結(jié)核性腹膜炎？肝病會(huì)診：停掉所有抗癆藥，全力保肝。呼吸、神內(nèi)會(huì)診：全身播散性結(jié)核，顱內(nèi)高壓形成，爭(zhēng)分奪秒抗癆。

患者的病情治療上出現(xiàn)了矛盾：結(jié)核全身播散無疑需要抗癆，尤其是結(jié)核性腦膜炎刻不容緩。但是，抗結(jié)核藥中異煙肼（H）、利福平（R）兩個(gè)主要的殺菌劑都存在較強(qiáng)的肝損害副作用，轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍即為禁忌，否則容易出現(xiàn)藥物性肝衰竭而導(dǎo)致死亡。就這個(gè)患者而言，肝功幾項(xiàng)指標(biāo)都遠(yuǎn)超正常上限3倍，屬于抗癆的絕對(duì)禁忌。

抗結(jié)核和保肝之間出現(xiàn)了巨大的矛盾，怎么辦？

3.2　解決矛盾的鑰匙--矛盾分析法

教給學(xué)生的解決方案，矛盾的問題，用矛盾分析法來解決。矛盾分析法是認(rèn)識(shí)世界和改造世界的根本方法。毛澤東同志說：辯證法的宇宙觀，主要地就是教導(dǎo)人們善于去觀察和分析各種事物的矛盾運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)這種分析，指出解決矛盾的方法。具體地講，矛盾分析法則是矛盾發(fā)展不平衡性原理的應(yīng)用，其通俗表述稱為“兩點(diǎn)論”和“重點(diǎn)論”分析法[7]。

3.2.1“兩點(diǎn)論”和“重點(diǎn)論”的統(tǒng)一是矛盾分析法的實(shí)質(zhì)“兩點(diǎn)論”是指認(rèn)識(shí)復(fù)雜事物的發(fā)展過程時(shí)，既要看到主要矛盾，又不能忽視次要矛盾；就這個(gè)患者而言，既要看到肝功能衰竭這一主要矛盾，又不能忽略全身播散性結(jié)核這一次要矛盾。這亦即“兩點(diǎn)論”，只看到肝功能衰竭或只看到全身播散性結(jié)核都會(huì)陷入“一點(diǎn)論”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)之中。

3.2.2堅(jiān)持兩點(diǎn)論與重點(diǎn)論辯證統(tǒng)一既要看到“重點(diǎn)”是“兩點(diǎn)”中的重點(diǎn)，離開播散性結(jié)核，只談肝功能衰竭這一點(diǎn)，而顧忌抗結(jié)核藥物的肝損害副作用，顯然無助于矛盾的解決。全身播散性結(jié)核相對(duì)于肝衰竭來說可能不是較短時(shí)間內(nèi)致死性問題，但也不容忽視。如果只是全力保肝，而忽略抗結(jié)核治療，在肝功好轉(zhuǎn)之時(shí)，患者的肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核必會(huì)進(jìn)一步惡化，由次要矛盾轉(zhuǎn)化為新的主要矛盾。若那時(shí)再進(jìn)行抗結(jié)核治療可能于事無補(bǔ)，回天乏力。即便能挽回患者的性命，結(jié)腦引起的梗阻性腦積水、結(jié)腹引起的腸梗阻等后遺癥也是患者及家屬難以承受之重。

3.2.3抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，避免次要矛盾再次轉(zhuǎn)換成主要矛盾當(dāng)然，“兩點(diǎn)”是有“重點(diǎn)”的“兩點(diǎn)”，播散性結(jié)核與急性肝衰是兩點(diǎn)，但急性肝功能衰竭導(dǎo)致凝血功能障礙使患者危在旦夕，這是重點(diǎn)，必須傾全力解決。抓住主要矛盾，就是全力保護(hù)肝功能，運(yùn)用降酶、退黃、穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的藥物，同時(shí)輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能異常。如果不分輕重，保肝、抗結(jié)核平均用力，那么抗結(jié)核藥物的肝損害副作用勢(shì)必導(dǎo)致肝功能衰竭進(jìn)一步惡化。抓住主要矛盾的同時(shí)，必須兼顧次要矛盾，并避免次要矛盾轉(zhuǎn)換成主要矛盾[8]。因此，抗結(jié)核治療必須考慮患者的治療過程中的主要矛盾——肝功能衰竭，故而不能采用經(jīng)典的異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案進(jìn)行抗癆。采用肝損害相對(duì)小的異煙肼、左氧氟沙星、鏈霉素、亞胺培南方案，并密切監(jiān)測(cè)患者肝功能。

經(jīng)過上述治療一周后復(fù)查，肝功轉(zhuǎn)氨酶130 U/L，膽紅素50 μmol/L;凝血功能完全正常?；颊呱裰厩宄?，腹痛嘔吐緩解。此時(shí)，主要問題轉(zhuǎn)換為全身播散性結(jié)核，肝功基本正常，為進(jìn)一步抗癆治療創(chuàng)造了有利條件。

上述個(gè)案是哲學(xué)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的具體應(yīng)用之一?？傊?，哲學(xué)是科學(xué)之科學(xué)；辯證法是方法，也是藝術(shù)。在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中將辯證法之藝術(shù)與醫(yī)學(xué)科學(xué)之技術(shù)完美結(jié)合，常會(huì)起到四兩撥千斤之效。

[1]何政星，郎景和. 關(guān)于醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的斷想醫(yī)學(xué)的本源與回歸[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（12）：887-889.

[2]丁峻，崔寧. 生命科學(xué)前沿若干問題的認(rèn)識(shí)論思考[J]. 科學(xué)技術(shù)哲學(xué)研究，2003，20（3）：23-28.

[3]鄒學(xué)軍，呂作均. 急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中學(xué)生哲學(xué)思維的培養(yǎng)[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育，2009，26（5）：100-102.

[4]何輝，辛華. 淺談醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的關(guān)系[J]. 河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23（4）：74-75.

[5]王光鵬. 淺談矛盾分析法[J]. 中國(guó)校外教育（下旬刊），2014（9）：57.

[6]葛偉，馬曉，閻宛春. 老年病科醫(yī)生的哲學(xué)思維[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（6）：37-38.

[7]江時(shí)宜. 堅(jiān)持矛盾法則 構(gòu)建和諧社會(huì)──紀(jì)念毛澤東《矛盾論》發(fā)表70周年[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2007，13（5）：552-555.

[8]張楊楊，邱嘯臣，周國(guó)勇，等.嚴(yán)重?zé)齻髴?yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制及防治策略[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（12）：77-79.