成人暴發(fā)性心肌炎患者的護(hù)理體會

范玉菲++鄒海英++王詠梅+徐靜

[關(guān)鍵詞]暴發(fā)性心肌炎；病情觀察；護(hù)理

中圖分類號：R542.2+1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）05-0426-02

病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特異性炎癥病變；從心肌局灶性炎癥引起的無癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥引起的暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocaritis，F(xiàn)M）臨床表現(xiàn)各異，短時間內(nèi)病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)心源性休克，急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及阿斯綜合征等，病情惡化快，病死率達(dá)90%以上。對暴發(fā)性心肌炎患者的早期診斷、早期救治，開展有效的護(hù)理是提高搶救成功率、降低死亡率的關(guān)鍵。我院自2005年1月至2012年12月收治30例暴發(fā)性心肌炎患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1.資料與方法

1.1.一般資料：2005年1月至2012年12月我科住院的暴發(fā)性心肌炎患者30例，其中男16例，女14例，年齡21-35歹，平均（22.33±7.62）歲，全部患者經(jīng)血液生化及心肌損傷標(biāo)志物檢查、臨床表現(xiàn)、心電圖改變、X線檢查、超聲心動圖檢查診斷為暴發(fā)性心肌炎。暴發(fā)性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國1999年制訂的病毒性心肌炎（VMC）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.結(jié)果：本組30例暴發(fā)性心肌炎患者通過醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理和救治，21例治愈（70.00%），9例死亡（30.00%）。其中15例患者發(fā)生惡性心律失常及血流動力學(xué)改變行氣管插管后轉(zhuǎn)ICU治療，治療過程中有11例患者植入臨時起搏器，7例患者使用體外膜肺氧合（ECMO），7例患者主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）輔助，其中有11例患者在ICU治療后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療，最后痊愈出院。

2.病情觀察與護(hù)理

2.1.加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，每位患者均給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘巡視一次，聽取患者主訴，觀察有無胸悶、氣急等癥狀，觀察生命體征、心電圖的變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，注意觀察患者電解質(zhì)情況，并做好詳細(xì)護(hù)理記錄。床旁備齊搶救物品，如除顫儀，簡易呼吸球囊。一旦發(fā)生并發(fā)癥，按相應(yīng)流程進(jìn)行搶救。本組病例中30例患者心肌肌酸激酶（CK-MB）陽性14例，心肌肌鈣蛋白I（cTnl）陽性26例，C反應(yīng)蛋白（CRP）陽性12例，有19例出現(xiàn)2：1以上的房室傳導(dǎo)阻滯，有11例ST段呈心肌梗死樣改變，1例有頻發(fā)期前收縮，1例有病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)，10例有束支傳導(dǎo)阻滯，16例在病程中出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動，表現(xiàn)為面色蒼白、胸悶、胸痛、氣急、乏力。均及時發(fā)現(xiàn)并匯報醫(yī)生，積極配合處理。另外輔助檢查對暴發(fā)性心肌炎患者的診斷至關(guān)重要，在工作中應(yīng)及時準(zhǔn)確的了解患者各項檢查檢驗報告，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。本組有15例患者積極搶救后行氣管插管送ICU繼續(xù)治療。

2.2.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：

2.2.1.心力衰竭和心源性休克：患者出現(xiàn)胸悶氣促、突發(fā)呼吸困難，紫紺，咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，肺部大量干濕音，心率加快、血壓降低，肢端濕冷。本組病例中出現(xiàn)此癥狀有18例。立即予半臥位或坐位，高流量吸氧，氧氣濕化瓶用20%-30%酒精濕化，必要時行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑正確使用血管活性藥物及強(qiáng)心利尿藥，嚴(yán)密觀察意識及生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)休克癥狀，進(jìn)行抗休克治療。本組患者經(jīng)上述對癥處理后心力衰竭、休克癥狀改善。

2.2.2.惡性心律失常：患者出現(xiàn)乏力、胸悶、心悸、暈厥、意識喪失等癥狀，心臟聽診和心電圖檢查可以診斷。本組患者中，有高度房室傳導(dǎo)阻滯19例、室性心律失常16例、阿斯綜合征8例。一旦發(fā)生立即行胸外心臟按壓、除顫等復(fù)蘇搶救。正確使用抗心律失常藥物，注意藥物毒副作用，及時評估藥物療效，并做好記錄。植入臨時起搏器的患者，要注意觀察心率與心律的變化，加強(qiáng)巡視，察看電極連接情況及臨時起搏器放置位置是否妥當(dāng)，注意起搏和感知功能是否正常，觀察記錄起搏器各項參數(shù)，做好交班。指導(dǎo)患者患側(cè)肢體制動，防止電極移位，注意預(yù)防下肢靜脈血栓。穿刺部位每日更換敷料，觀察有無滲血、滲液、血腫等，注意觀察有無并發(fā)癥發(fā)生如心律失常、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管移位、血栓形成等，有異常情況及時匯報醫(yī)生，并積極配合處理。

2.2.3.急性腎功能衰竭：患者出現(xiàn)少尿，血肌酐、尿索氮升高。本組患者中有8例出現(xiàn)急性腎功能衰竭。一經(jīng)確診立即停用影響腎灌注或具有腎毒性的藥物，每天補(bǔ)液量堅持“量出為入”的原則，控制液體入量，嚴(yán)格記錄24小時出入量。監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

2.3.心理護(hù)理：本病起病隱匿，進(jìn)展迅速，患者及家屬對疾病知識缺乏，有的患者疾病初始癥狀輕，不能接受病重的事實，不配合絕對臥床休息和治療，有的患者焦慮/恐懼。本組患者中，19例患者出現(xiàn)恐懼，4例患者出現(xiàn)焦慮，7例患者因知識缺乏造成對疾病嚴(yán)重程度的不重視。對此我們須耐心向患者及家屬解釋相關(guān)疾病的特點、治療方法及救治水平，與患者進(jìn)行溝通，了解患者的心理活動，鼓勵其說出心里感受。疑問及時幫助解決，多關(guān)心患者，取得患者及家屬的信任。所有患者均能密切配合治療和護(hù)理。

2.4.一般護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜，限制探視，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單清潔干燥，使患者感覺舒適。急性期絕對臥床休息，協(xié)助完成生活護(hù)理包括進(jìn)食、洗漱、大小便等，強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息可以減少心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)荷，待急性期癥狀消失、血流動力學(xué)接近于正常，方可循序漸進(jìn)地增加活動量，以不引起胸悶、心悸等癥狀為前提。根據(jù)病情需要吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)，改善心肌缺氧。指導(dǎo)患者飲食應(yīng)少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，多吃新鮮蔬菜水果，戒煙酒及刺激性食物，如咖啡、辣椒等。對心功能不全伴水腫和腎功能衰竭的患者限制鈉鹽和水的攝入量。保持大便通暢。本組有4例患者有習(xí)慣性便秘采用了中醫(yī)穴位貼，分別貼于支溝、天樞、足三里、神闕穴，起到了良好效果。

2.5.發(fā)熱護(hù)理：本組患者有17例伴有發(fā)熱，密切監(jiān)測體溫變化，并注意觀察患者有無其他伴隨癥狀，指導(dǎo)患者多飲水（心力衰竭患者除外），出汗后及時擦身并更換衣物。遵醫(yī)囑給予物理降溫，30分鐘后監(jiān)測體溫，冰枕降溫半小時后無論體溫有無下降都應(yīng)撤離，以免長時間使用影響局部血供。對物理降溫效果欠佳者，遵醫(yī)囑選用解熱鎮(zhèn)痛藥或抗生素治療。本組患者均采用以上方法，體溫恢復(fù)正常。

2.6.觀察藥物療效及副作用：遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確給藥，包括營養(yǎng)心肌的藥物、激素類、強(qiáng)心利尿及血管活性藥物等，適時評估藥物的療效，注意觀察藥物副作用。使用激素的患者要觀察患者的精神癥狀；使用血管活性藥物應(yīng)單獨建立靜脈通路并使用微泵泵入，首選深靜脈，并保持靜脈輸液通暢，防止藥物外滲，根據(jù)血壓變化調(diào)整速度。

2.7.轉(zhuǎn)運過程中的相關(guān)護(hù)理：本組15例患者發(fā)生病情變化進(jìn)行搶救后需護(hù)送ICU進(jìn)行繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)運前應(yīng)將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在的風(fēng)險告知家屬，并征得家屬的知情同意簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運。

2.7.1.轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備：積極進(jìn)行心肺復(fù)蘇、穩(wěn)定患者的病情，盡可能維持患者循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定；確保氣道的安全性，血氧飽和度≥90%；建立兩條靜脈通路，收縮壓≥90mmHg。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運箱、氧氣、監(jiān)護(hù)、微泵器材；與接收方進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，醫(yī)生護(hù)士護(hù)送轉(zhuǎn)運，保證轉(zhuǎn)運安全。

2.7.2.轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護(hù)：在途中盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性，注意觀察患者的生命體征、面色、監(jiān)護(hù)儀參數(shù)等。

2.7.3.轉(zhuǎn)運交接：到ICU后，轉(zhuǎn)運人員與該科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交接，以保證患者治療的連續(xù)性，交接內(nèi)容包括：病情、診斷、治療、神志、瞳孔、生命體征、特殊檢查結(jié)果、皮膚、導(dǎo)管、護(hù)理文書的完整性，交接完后雙方在院內(nèi)患者交接單上簽字確認(rèn)。

3.小結(jié)

暴發(fā)性心肌炎病程進(jìn)展迅速，可累及多個臟器，并影響其功能，預(yù)后較差，病死率高。在臨床護(hù)理工作中及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，積極有效的采取一系列針對性措施，對挽救患者的生命至關(guān)重要，與患者的成功救治密不可分。在整個護(hù)理過程中，加強(qiáng)循環(huán)、呼吸、腎臟及胃腸道的功能監(jiān)測與護(hù)理，同時注意并發(fā)癥的觀察，使患者順利度過危險期，改善預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。endprint