老年人巨大肩袖撕裂的關(guān)節(jié)鏡治療進(jìn)展

李宏亮，劉玉杰

(解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853)

巨大肩袖撕裂(massive rotator cuff tear，MRCT)是指撕裂口＞5 cm或者累及≥2根肌腱的肩袖損傷[1]，通常伴隨肌腱回縮、變性，肌肉萎縮、脂肪浸潤。老年MRCT與中青年相比，其發(fā)病機(jī)制多以肩袖退變和撞擊為主，癥狀體征不典型、肩袖足印區(qū)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，導(dǎo)致錨釘把持力不足，術(shù)后錨釘拔出和肩袖撕裂再發(fā)率高，使其修復(fù)更加困難。本文就MRCT不同修復(fù)方法的生物力學(xué)及臨床療效做一綜述。

1 MRCT治療原則

重建肩袖力偶、恢復(fù)力學(xué)平衡;最大程度恢復(fù)肩袖組織對足印區(qū)的覆蓋，為腱-骨愈合創(chuàng)造良好條件;獲得可靠的初始固定強(qiáng)度，為術(shù)后進(jìn)行積極的康復(fù)鍛煉創(chuàng)造條件;擴(kuò)大肩峰下間隙、去除撞擊因素;處理疼痛根源，改善功能。

2 清理減壓術(shù)

對術(shù)后功能要求較低，肩關(guān)節(jié)功能尚可，主要訴求為緩解疼痛，年齡較大的患者可選擇肩關(guān)節(jié)清理減壓術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵是清理肩袖撕裂緣、增生鈣化灶、炎性滑囊、進(jìn)行有限的肩峰成型。雖然僅行肩峰成形和清理減壓不能阻止肩袖撕裂進(jìn)一步發(fā)展，術(shù)后肩袖力量無明顯改善甚至下降，但術(shù)后疼痛明顯緩解，功能得到改善[2]。肱二頭肌長頭腱近端的損傷是疼痛的來源[3]，切斷術(shù)和固定術(shù)都可顯著減輕疼痛。

3 肩袖松解縫合技術(shù)

多數(shù)MRCT患者肌腱回縮，將回縮的肩袖復(fù)位至足印區(qū)是修復(fù)固定的關(guān)鍵。松解肩袖組織，若仍不理想，可采取肩袖間隙滑移技術(shù)[4]，即松解岡上肌腱與肩胛下肌腱的前間隙，岡下肌腱和小圓肌腱的后間隙，使回縮嚴(yán)重的內(nèi)側(cè)肩袖撕裂組織的活動度得到最大程度的改善。有些仍難以覆蓋足印區(qū)，可采用邊緣集合技術(shù)(margin convergence)[5]，即邊對邊(side-to-side)縫合，將U形撕裂轉(zhuǎn)變?yōu)門型撕裂或新月形撕裂，降低縫合張力，將撕裂肩袖固定至肱骨大結(jié)節(jié)的足印區(qū)。如果固定時張力仍過大，可適當(dāng)磨除少量關(guān)節(jié)面軟骨，內(nèi)移足印區(qū)。

4 完全修復(fù)術(shù)

術(shù)中肌腱復(fù)位程度和錨釘置入位置影響腱-骨愈合，Ruotolo等[6]通過尸體標(biāo)本測量發(fā)現(xiàn)，岡上肌足印區(qū)前后徑25 mm，內(nèi)外側(cè)14 mm，面積250 mm2。Karthikeyan等[7]利用超聲對健康的年輕成年人的肩袖足印面積進(jìn)行測量，岡上肌足印區(qū)最大平均寬度為男性14.9 mm，女性13.5 mm。平均厚度為女性 4.9 mm，男性5.6 mm。因此，在解剖修復(fù)時，應(yīng)覆蓋大結(jié)節(jié)15 mm左右的岡上肌腱。

腱骨界面間隙與腱骨愈合有關(guān)。Karthikeyan等[8]比較了雙排與單排的生物力學(xué)性能，發(fā)現(xiàn)雙排比單排最大失敗載荷提高48%，足印區(qū)應(yīng)變減少66%，腱-骨界面間隙減少42%。Wang等[9]指出單排與雙排在功能評分方面沒有顯著差異，但采用雙排修復(fù)的患者，術(shù)后再撕裂率較低，肩關(guān)節(jié)活動度和力量較好。

Siskoksy等[10]利用尸體標(biāo)本，比較了類骨道技術(shù)和雙排技術(shù)的最大載荷，分別為380 N，285 N，說明類骨道技術(shù)能夠獲得更大的初始固定強(qiáng)度。Park等[11]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合縫線橋的類骨道技術(shù)比雙排固定能夠顯著增加足印區(qū)接觸面積和接觸壓力。聯(lián)合縫線橋的雙排修復(fù)(雙排加壓修復(fù)技術(shù))也可顯著降低再撕裂率，Mihata等[12]對大型和MRCT患者采用單排修復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)雙排修復(fù)、雙排加壓修復(fù)3種技術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后再撕裂率分別為 62.5%，41.7%，7.5%。

研究認(rèn)為完全修復(fù)在緩解疼痛、提高肌力、改善功能方面效果滿意[13]，但與較小的撕裂比起來，MRCT修復(fù)術(shù)后臨床療效難預(yù)測，撕裂再發(fā)率高(25% ～57%)[14，15]。再撕裂危險因素包括：吸煙[16]、撕裂尺寸、肩袖回縮程度[13]、肌肉脂肪浸潤、修復(fù)張力大、肩 -肱距離減少( ＜4.1 mm)[17]。脂肪浸潤程度與肌腱撕裂尺寸顯著相關(guān)[18，19]，肩袖即使成功修復(fù)，脂肪浸潤和肌肉萎縮也是不可逆的[20]，可采用核磁共振半定量[20]或定量[18]方法評估脂肪浸潤的程度，以預(yù)估術(shù)后功能恢復(fù)情況和再斷裂風(fēng)險。

Sano等[21]通過比較不同固定方式的壓力集中分布，試圖從力學(xué)角度解釋錨釘修復(fù)高再撕裂率的原因，研究發(fā)現(xiàn)小切口經(jīng)骨道修復(fù)：應(yīng)力集中在腱-骨側(cè)，滑囊側(cè)無壓力;單排修復(fù)：應(yīng)力集中在錨釘所在區(qū)域的滑囊側(cè)，且應(yīng)力最大;雙排修復(fù)：應(yīng)力更多集中在內(nèi)排錨釘，區(qū)域的應(yīng)力集中可能是導(dǎo)致術(shù)后再撕裂的始動因素。

盡管術(shù)后MRI顯示有再撕裂，但再撕裂患者功能評分較術(shù)前仍顯著提高[22]，但完全愈合患者的功能評分優(yōu)于再撕裂者，平均術(shù)后3.2年和7.6年再撕裂沒有進(jìn)展，這與術(shù)前初始撕裂的自然進(jìn)程不同[23]。再撕裂與成功修復(fù)的患者相比，前者術(shù)后發(fā)生肩-肱距離減小、肩肱關(guān)節(jié)炎和肩袖肌肉脂肪變可能性更大[23]。再撕裂需翻修患者，錨釘置入困難時可考慮小切口的經(jīng)骨道技術(shù)。

5 部分修復(fù)術(shù)

三角肌為肩關(guān)節(jié)外展的起動肌，憑借三角肌自身就能完成整個外展運(yùn)動。岡上肌為提高外展持續(xù)力和強(qiáng)度的輔助肌。二者構(gòu)成肩關(guān)節(jié)的外展力偶，肱二頭肌長頭腱也有外展肩關(guān)節(jié)作用。因此，我們臨床中可以看到很多MRCT但三角肌無萎縮的患者，其肩關(guān)節(jié)仍具有較好的功能和活動度，原因在于肩袖外展力偶完好，有學(xué)者稱之為“有功能的損傷肩袖”。

對肌腱回縮程度重、修復(fù)張力大、肌腱質(zhì)量差、肌肉脂肪浸潤嚴(yán)重、肱骨頭不能完全覆蓋的患者，可考慮Burkhart等[24]提出的部分修復(fù)技術(shù)，即修復(fù)肩袖纜，恢復(fù)“吊橋”樣結(jié)構(gòu)，重建肩關(guān)節(jié)外展力偶，實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。Iagulli等[25]比較部分修復(fù)和完全修復(fù)的臨床效果，24個月時兩者功能評分均顯著提高，并無顯著差異，但Oh等[26]的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分修復(fù)未能恢復(fù)最大內(nèi)、外旋，但成功恢復(fù)了肱骨頭頂端的位置，增加肩-肱距離。

6 補(bǔ)片修復(fù)術(shù)

對術(shù)后內(nèi)、外旋活動度要求高、不可完全修復(fù)的MRCT患者，可采用補(bǔ)片修復(fù);對于雖可完全修復(fù)的巨大撕裂，但肌腱質(zhì)量差、脂肪浸潤重、修復(fù)張力大、術(shù)后有再斷裂可能的患者，補(bǔ)片可作為加強(qiáng)材料。補(bǔ)片的材料包括不可吸收材料補(bǔ)片、細(xì)胞外基質(zhì)補(bǔ)片、人工可吸收支架補(bǔ)片，小腸黏膜上皮(small intestinal submucosa，SIS)補(bǔ)片等。

Meijden等[27]比較采用補(bǔ)片與肌腱加強(qiáng)縫合和不用補(bǔ)片直接修復(fù)，均采用雙排修復(fù)技術(shù)，力學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者的最大失敗載荷沒有顯著差異。但Shea等[28]采用同樣的模型發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)片加強(qiáng)組的腱-骨界面間隙下降了40%，對脂肪浸潤程度較低的MRCT患者，分別進(jìn)行自體闊筋膜補(bǔ)片修復(fù)術(shù)和部分修復(fù)術(shù)，隨訪35個月，二者功能評分均顯著提高，但補(bǔ)片組優(yōu)于部分修復(fù)組，再撕裂率分別為8.3%和41.7%，但對于浸潤程度嚴(yán)重的巨大撕裂，術(shù)后效果不理想[29]。對合并二頭肌長頭腱病變需行切斷或固定的患者，有學(xué)者[30]將二頭肌腱近端切斷，將其與岡上肌縫合橋接聯(lián)合固定，加強(qiáng)岡上肌肌力，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度和功能得到良好改善。

Ji等[31]采用SIS補(bǔ)片修復(fù)大型和巨大慢性肩袖撕裂，術(shù)后愈合率和臨床結(jié)果無顯著提高，但諸多研究報告臨床結(jié)果良好：左旋聚乳酸可吸收補(bǔ)片[32]、豬真皮膠原[33]、自體闊筋膜[34]，補(bǔ)片種類與臨床結(jié)果相關(guān)。

7 上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)

肩關(guān)節(jié)囊是盂肱關(guān)節(jié)重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，岡上肌或?qū)录∷毫淹ǔ：喜⑸详P(guān)節(jié)囊損傷。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上關(guān)節(jié)囊缺失將導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)在各個方向上位移增加，特別是在外展5°和30°時，上方移位最顯著[35]。

Mihata等[36]對不能解剖修復(fù)的MRCT患者，采用自體闊筋膜重建上關(guān)節(jié)囊，術(shù)后隨訪2年，ASES功能評分顯著增加，肌力顯著改善，肌肉無萎縮，肩-肱距離顯著增加，肌腱或移植物撕裂再發(fā)率僅為16.7%。上關(guān)節(jié)囊重建可作為治療不能完全修復(fù)的MRCT的一種新的有效的手術(shù)方式。

綜上所述，目前關(guān)節(jié)鏡修復(fù)MRCT的手術(shù)方案仍有爭議。老年MRCT修復(fù)難度大，對外科醫(yī)師仍是挑戰(zhàn)。

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