牽引成骨在齒槽嵴裂修復(fù)中的應(yīng)用

鄭益略 綜述 尹寧北 審校

·綜述·

牽引成骨在齒槽嵴裂修復(fù)中的應(yīng)用

鄭益略 綜述 尹寧北 審校

【提要】 自體髂骨移植是齒槽嵴裂二期植骨修復(fù)中最常用的方法，但是對于牙槽突裂隙較大，瘢痕牽拉嚴重，骨段塌陷，以及缺乏健康黏骨膜以覆蓋植骨組織的患者，該方法成功率較低。采用牽引成骨的方法可有效關(guān)閉牙槽裂隙，我們就牽引成骨在齒槽嵴裂修復(fù)中的應(yīng)用進行綜述。

牽引成骨 齒槽嵴裂 修復(fù)

唇腭裂是常見的先天性畸形，其中約有75%的患者存在先天性齒槽嵴裂［1］。唇腭裂裂隙涉及軟組織和頜骨兩個方面，唇裂修復(fù)術(shù)關(guān)閉了軟組織裂隙，但無法解決患者存在的頜骨缺損。頜骨裂隙，特別是牙槽骨裂隙，對于唇腭裂患者牙齒的正常萌出與牙列的正常發(fā)育有著重要的影響。1個多世紀前，人類就已經(jīng)開始了用骨移植修復(fù)腭裂及上頜骨的試驗性工作；上世紀中期，Auxhausen總結(jié)出唇腭裂患者上頜骨的問題特點，并指出這種骨性缺陷是面裂修復(fù)中最終必須解決的。

1 植骨時間

1955年提出了一期植骨的概念，很快在許多唇腭裂中心廣泛開展。但是，隨著一期骨移植影響面部生長的現(xiàn)象逐漸被認識，骨移植治療的發(fā)展出現(xiàn)停頓［2］。上世紀60年代末，Boyne等［3］提出了延期骨移植，基于上頜骨前部橫向發(fā)育已經(jīng)完成了80%，提出在8～12歲進行植骨移植修復(fù)，既有早期植骨的優(yōu)點，又盡量使手術(shù)對上頜面部發(fā)育的影響降到最低。

上世紀80年代以后，延期植骨逐漸成為現(xiàn)代唇腭裂序列治療過程中的一個重要步驟，其主要的目是：①關(guān)閉口鼻瘺；②建立穩(wěn)定、連續(xù)的上頜骨牙弓；③為牙齒萌出提供基礎(chǔ)；④為唇和鼻底提供穩(wěn)定的支架。一般認為，最好的治療時機是在患者恒牙列完全萌出之前，特別是在尖牙萌出以前［4］。恒尖牙萌出后，延期植骨只有75%的成功率，而恒尖牙萌出前延期植骨成功率可達96%。如果在恒側(cè)切牙萌出前植骨，則治療對保存?zhèn)惹醒篮椭星醒蓝加蟹e極的意義，將植骨的年齡提前到6～7歲對上頜骨生長也沒有顯著的影響。

2 牽引成骨

在部分齒槽嵴裂患者中，因牙槽突裂隙較大，多次手術(shù)造成的瘢痕牽拉嚴重，骨段塌陷，甚至缺乏健康的黏骨膜來覆蓋植骨組織的高度和寬度，成為牙槽突修復(fù)中的難點問題，被稱為頑固性牙槽嵴裂［5］。對這些患者采用常規(guī)齒槽嵴裂植骨手術(shù)成功率低，可采用牽引成骨的方法。

百多年前，Codivilla首次提出了牽引成骨的概念。上世紀50年代，IIizarov對該技術(shù)進行了標(biāo)志性的探索。1992年，McCarthy等［6］第一次將牽引成骨引入頜面部治療，成功地對半側(cè)顏面發(fā)育不全的患者實施了下頜骨的延長。2000年，Liou等［7］首先應(yīng)用了牙槽嵴裂的牽引成骨技術(shù)，成功地縮窄了牙槽嵴裂的間隙，改善了牙弓形態(tài)。此后，牽引成骨在頜面外科中得到了廣泛應(yīng)用，面部骨骼的更小區(qū)段可以被牽引至理想的位置，以獲得良好的形態(tài)和功能。同時，在硬組織遷徙過程中，軟組織也得到了擴張。這降低了軟組織對轉(zhuǎn)運骨斷的牽拉，復(fù)發(fā)率降低［7］，為后續(xù)的修復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

3 適應(yīng)癥

一般認為，牙槽突牽引成骨術(shù)的適應(yīng)癥包括［9］：①裂隙較寬，軟組織量不足。Liou等［7］建議當(dāng)齒槽嵴裂隙的寬度大于上頜尖牙的寬度時，可以采用牽引成骨術(shù)；②有過植骨手術(shù)失敗的經(jīng)歷；③大齡患者未做牙槽突修復(fù)的，患者25歲以后采用植骨的成功率只有約50%。

牙槽突牽引成骨技術(shù)并不適合所有的患者。最重要的就是患者年齡，二期植骨的患者年齡約為8～12歲，此時牙列發(fā)育不成熟，存在未萌出的牙齒，截骨手術(shù)容易對其造成損傷。同時，由于牽引治療的過程繁瑣，周期長，部分牽引器的置入和取出要二次手術(shù)，需要患者配合。所以，牙槽突裂隙較寬，軟組織量不足，或植骨手術(shù)失敗的大齡患者相對適合。

4 手術(shù)方式

第一階段截骨方式包括牙間垂直方向上的骨切開，截骨線與牙根間至少保持1 mm的距離，一般位于磨牙與前磨牙之間，其牙根間隙相對較大［7］。而骨段的選擇一般是裂隙側(cè)，有時根據(jù)病情也可以選擇非裂隙測，以矯正鼻中隔的偏曲［10］。水平方向上的截骨線距根尖應(yīng)至少5 mm，截骨平面不能阻礙轉(zhuǎn)運過程。截骨應(yīng)當(dāng)保證盡可能大的移動骨塊，牽引骨塊的大小應(yīng)至少包含2顆牙位，且不能破壞剩余骨段的完整性。第二階段為取出牽引裝置，同期修復(fù)口鼻瘺，必要時仍需少量植骨。

5 牽引裝置

牙槽突牽引成骨術(shù)多采用內(nèi)置式牽引成骨裝置。1997年，Cohen［11］等首次將上頜骨內(nèi)置式牽引器應(yīng)用于唇腭裂患者中，自此，不少醫(yī)師開始致力于發(fā)展體積更小，并且具有三維方向牽引功能的裝置。內(nèi)置式牽引器的優(yōu)點在于體積小，位置隱蔽，患者更容易接受。

內(nèi)置式牽引器可分為骨支持式和牙支持式。Block等［12］用牙支持式牽引成骨的報道中，牙移動的距離明顯大于骨移動的距離，他認為骨支持式的口內(nèi)牽引裝置更加可靠。而Liou等［7］則成功應(yīng)用牙支持式的牽引裝置來延長上頜骨。Ho等［13］同樣用牙支持式牽引裝置，成功矯正了面中部發(fā)育不全的患者，骨段在矢狀方向上的移動量約為牙移動量的70%，牙齒出現(xiàn)了代償性傾斜，但仍然在正畸可控制的范圍內(nèi)。說明牙支持式同樣是一種有效的牽引裝置，并且安置拆除簡單，術(shù)后并發(fā)癥小。但是，由于螺旋裝置距離的限制，對于需要長距離牽引的骨段，仍建議采用骨支持式的牽引器。

6 牽引方向

對于外置式牽引器，雖然其體積較大，患者不易接受，但是可以在牽引的過程中調(diào)整方向，實現(xiàn)骨段在三維方向上的改變。Mitsukawa等［14］利用RED支架，遵循術(shù)前設(shè)計的方案，成功關(guān)閉了患者較大的雙側(cè)齒槽嵴裂隙。而內(nèi)置牽引器，其牽引方向固定，并且牽引方式是點到點的線性牽引，而正常牙弓的形態(tài)是一個弓型，所以在骨段前移的過程當(dāng)中，輔助引導(dǎo)的裝置是必不可少的。

Liou等［7］在其首次牙槽骨牽引的過程中，通過可調(diào)節(jié)的牽引桿來控制骨段移動的方向。Mitsugi等［10］則是在上頜牙弓頰側(cè)放置了正畸鎳鈦弓絲，希望依靠正畸的矯治力使骨段在牽引的過程中朝著理想的方向發(fā)展。而Vasilios等［15］則是將弓型的剛性壁固定于上頜骨段頰側(cè)，以更好地使骨段沿著曲線方向移動。Pichelmayer等［16］是將這種剛性壁換成了腭桿，并采用微種植釘加固。Rachmie等［17］在移動的骨盤打入種植釘，通過皮圈與口內(nèi)支架連接，用皮圈的彈性牽拉改變牽引方向。雖然上述方法在不同程度上改變了骨段前移的方向，但是牽引過程中可能會造成牽引器無法打開，支抗骨段及磨牙的代償性移位等問題。Yen等［18］曾報道過1例用正畸彈簧和正畸弓絲實現(xiàn)軌道牽引的方法，該方法過程繁瑣，并且將其用于瘢痕牽拉較重的唇腭裂患者仍然需要深入的研究。

曲線牽引裝置最早見于Schendel等［19］關(guān)于治療半側(cè)顏面短小的報道。其軸向為弧形，將牽引器放置于下頜骨升支和體部的移行區(qū)域，模仿下頜骨正常生長過程中的弧線形態(tài)。如果將這種曲線牽引的裝置加以改進，用于上頜骨齒槽嵴裂的修復(fù)，對于牽引方向的控制，可能是不錯的選擇。

7 復(fù)發(fā)

不少文獻報道過牽引術(shù)后復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，但是這些報道都是關(guān)于上頜骨牽引成骨治療面中部凹陷的，其復(fù)發(fā)原因主要是腭裂修復(fù)術(shù)后瘢痕組織的牽拉所導(dǎo)致的。也有文獻報道牙槽突垂直牽引后，產(chǎn)生復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。一般認為，牽引骨段在垂直和前后向突度上需要有20%～30%的過矯正。但是在關(guān)閉牙槽裂隙的過程中，當(dāng)裂隙兩側(cè)骨段接近，黏膜顏色變白時，牽引過程就應(yīng)該結(jié)束。

8 展望

齒槽嵴裂的牙槽突轉(zhuǎn)運只是縮小了裂隙，由于牽引方向、骨段形態(tài)、上皮生長等原因，50%以上的患者牙槽裂隙并不能完全關(guān)閉［16］，尤其對于后期需要種植修復(fù)的患者，通常需要再次植骨才能滿足要求。所以更好的牽引器和手術(shù)方案的設(shè)計，將是今后努力的方向。

［1］ Cho-Lee GY，Garcia-Diez EM，Nunes RA，et al.Review of secondary alveolar cleft repair［J］.Ann Maxillofac Surg，2013，3（1）：46-50.

［2］ Koberg WR.Present view on bone grafting in cleft palate.（A review of the literature）［J］.J Maxillofac Surg，1973，1（4）：185-193.

［3］ Boyne PJ，Sands NR.Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts［J］.J Oral Surg，1972，30（2）：87-92.

［4］ Abyholm FE，Bergland O，Semb G.Secondary bone grafting of alveolar clefts.A surgical/orthodontic treatment enabling a nonprosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients［J］.Scand J Plast Reconstr Surg，1981，15（2）：127-140.

［5］ Posnick JC，Tompson B.Cleft-orthognathic surgery：complications and long-term results［J］.Plast Reconstr Surg，1995，96（2）：255-266.

［6］ Mccarthy JG，Schreiber J，Karp N，et al.Lengthening the human mandible by gradual distraction［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89 （1）：1-8.

［7］ Liou EJ，Chen PK，Huang CS，et al.Interdental distraction osteogenesis and rapid orthodontic tooth movement：a novel approach to approximate a wide alveolar cleft or bony defect［J］.Plast Reconstr Surg，2000，105（4）：1262-1272.

［8］ Chua HD，Hagg MB，Cheung LK.Cleft maxillary distraction versus orthognathic surgery--which one is more stable in 5 years［J］？Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，109（6）：803-814.

［9］ 石冰，鄭謙，譯.唇腭裂綜合治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

［10］ Mitsugi M，Ito O，Alcalde RE.Maxillary bone transportation in alveolar cleft-transport distraction osteogenesis for treatment of alveolar cleft repair［J］.Br J Plast Surg，2005，58（5）：619-625.

［11］ Cohen SR，Burstein FD，Stewart MB，et al.Maxillary-midface distraction in children with cleft lip and palate：a preliminary report［J］.Plast Reconstr Surg，1997，99（5）：1421-1428.

［12］Block MS，Cervini D，Chang A，et al.Anterior maxillary advancement using tooth-supported distraction osteogenesis［J］.J Oral Maxillofac Surg，1995，53（5）：561-565.

［13］Ho CT，Lo LJ，Liou EJ，et al.Dental and skeletal changes following surgically assisted rapid maxillary anterior-posterior expansion ［J］.Chang Gung Med J，2008，31（4）：346-357.

［14］ Mitsukawa N，Saiga A，Morishita T，et al.Special distraction osteogenesis befor e bone grafting for alveolar cleft defects to correct maxillary deformities in patients with bilateral cleft lips and palates：Distraction osteogenesis performed separately for each bone segment［J］.J Craniomaxillofac Surg，2014，42（5）：623-628.

［15］ Bousdras VA，Liyanage C，Mars M，et al.Segmental maxillary distraction with a novel device for closure of a wide alveolar cleft ［J］.Ann Maxillofac Surg，2014，4（1）：60-63.

［16］ Pichelmayer M，Zemann W.Alveolar cleft closure by osseodistraction：pitfalls and troubleshooting［J］.J Craniofac Surg，2012，23 （2）：e72-e75.

［17］ Rachmiel A，Emodi O，Gutmacher Z，et al.Oral and dental restoration of wide alveolar cleft using distraction osteogenesis and temporary anchorage devices［J］.J Craniomaxillofac Surg，2013，41（8）：728-734.

［18］ Yen SL，Gross J，Wang P，et al.Closure of a large alveolar cleft by bony transport of a posterior segment using orthodontic archwires attached to bone：report of a case［J］.J Oral Maxillofac Surg，2001，59（6）：688-691.

［19］ Schendel SA，Linck DR.Mandibular distraction osteogenesis by sagittal split osteotomy and intraoral curvilinear distraction［J］.J Craniofac Surg，2004，15（4）：631-635.

Application of Distraction Osteogenesis in the Repair of Alveolar Cleft

ZHENG Yilue，YIN Ningbei.Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China.Corresponding author：YIN Ningbei
（E-mail：celzxynb@163.com）.

【Summary】 Secondary autogenous cancellous bone grafting is a widely used method for the treatment of alveolar clefts.However，failure of iliac bone grafting sometimes occurs due to inadequate covering with the surrounding soft tissue and marked scar formation，inappropriate patient age，or large clefts.For these patients，distraction osteogenesis is a useful method.In this paper，the application of distraction osteogenesis in the repair of alveolar cleft was reviewed.

Distraction osteogenesis；Alveolar cleft；Repair

R622

B

1673－0364（2016）04－0259－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.014

100144 北京市 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院。

尹寧北（E-mail：celzxynb@163.com）。

（2015年12月7日；

2016年1月22日）