鼻唇溝年輕化的最新進展

陳翔凌　綜述　張余光　審校

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鼻唇溝年輕化的最新進展

陳翔凌綜述張余光審校

【提要】鼻唇溝是位于顴頰部與上唇之間充當分界線的凹陷性面部線條，隨著年齡的增長而逐漸加深，是面部老化的標志之一。鼻唇溝皺紋的治療是比較困難的，缺乏有效的技術(shù)手段以達到療效持久的目的，并盡可能減少其復(fù)發(fā)。本文就鼻唇溝年輕化治療的研究進展進行綜述。

【關(guān)鍵詞】鼻唇溝治療面部年輕化

作者單位：200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

鼻唇溝是位于顴頰部與上唇之間充當分界線的凹陷性面部線條，從鼻翼到唇聯(lián)合，向上延伸至鼻側(cè)部，向下延伸至唇聯(lián)合以下，深度和形狀因人而異。這一特殊的解剖區(qū)域隨著年齡的增長而逐漸加深，是面部老化的標志之一，鼻唇溝皺紋的治療是比較困難的，缺乏有效的技術(shù)手段以達到療效持久的目的，并盡可能減少其復(fù)發(fā)。本文就鼻唇溝年輕化治療的研究進展進行綜述。

1　鼻唇溝應(yīng)用解剖

①皮膚層：在鼻唇溝內(nèi)外側(cè)，皮膚的厚度無顯著差異。②脂肪層：鼻唇溝兩側(cè)的脂肪量差異明顯，鼻唇溝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)致密，空隙也較小，脂肪含量偏少；而鼻唇溝外側(cè)結(jié)構(gòu)疏松，空隙較大，皮下脂肪較多且突出。鼻唇溝脂肪體位于頰脂肪的上部并與下頜脂肪重疊。③纖維連接：鼻唇溝有明顯的纖維連接，彈性大，長1～2 cm，厚約5 mm，其纖維松散包繞脂肪顆粒。鼻唇溝內(nèi)側(cè)纖維豐富，對皮膚、肌肉黏膜連接懸吊力較大。鼻唇溝外側(cè)纖維少且稀疏，對于皮膚肌肉等連接懸吊力較小。鼻唇溝內(nèi)外側(cè)纖維成分的差異可能是鼻唇溝形成的另一個原因。④表情肌：與鼻唇溝相關(guān)的表情肌有提上唇鼻翼肌、上唇提肌、顴小肌、顴大肌、提口角肌。表情肌長期反復(fù)的運動使得鼻唇溝部位上下兩種質(zhì)地、結(jié)構(gòu)密度相差較大的組織之間產(chǎn)生相對運動，由此形成了鼻唇溝。⑤鼻唇溝區(qū)域的血供：鼻唇溝區(qū)域的血供很豐富，該區(qū)血供主要來源可分為4種類型，以面動脈為主、以眶下動脈為主、以面橫動脈為主，或以眶下動脈、面橫動脈、面動脈、內(nèi)眥動脈等混合而成的多源性血供。⑥鼻唇溝區(qū)的神經(jīng)：面神經(jīng)顴支、頰支、下頜緣支及面橫動脈、腮腺導(dǎo)管均走行在SMAS深面。頰支穿行于頰脂肪墊、咬肌等。顴支穿行于腮腺、咬肌筋膜、頰脂肪墊、顴大肌等，最后于頰支匯合于顴大肌深面。⑦蝸軸：又稱“口角軸”，是指諸多肌肉環(huán)繞口角并向口角旁的一點匯聚、互相交織，最后形成一致密、可活動的纖維肌性團塊。⑧面部支持韌帶：真性支持韌帶主要位于眶部、顴部、下頜部和頰上頜骨部。假性支持韌帶有頸闊肌耳韌帶、咬肌皮膚韌帶、頰上頜韌帶。頰上頜韌帶起源并覆蓋于非常不穩(wěn)定的、中空的、可伸展的上頜骨頰黏膜隱窩，在所有支持韌帶中含有的彈性纖維最高。頰上頜支持韌帶是唯一的含有真性和假性韌帶的復(fù)臺體。

2　鼻唇溝老化因素及形成機制［1］

①皮膚衰老。老化的皮膚逐漸變薄，彈力纖維減少，在重力作用下被拉長、下垂，使鼻唇溝外上方組織堆積凸顯。②鼻唇溝外上方脂肪結(jié)構(gòu)的變化。由于重力及表情肌反復(fù)地運動，使面頰部淺層脂肪組織，即鼻唇側(cè)脂肪室發(fā)生下垂移位，并在鼻唇溝外上方堆積，形成此處臺階的增厚。③鼻唇溝內(nèi)下方脂肪結(jié)構(gòu)的變化。隨著年齡的增長，上唇淺層脂肪逐漸發(fā)生萎縮，使鼻唇溝內(nèi)下方臺階進一步變低、變薄。④面頰部深層脂肪的萎縮。在面頰部深層，表情肌與骨膜之間存在著一層深部脂肪結(jié)構(gòu)，面部老化后，深內(nèi)側(cè)脂肪室在矢狀面上，由年輕時的梭狀變?yōu)樗螤?，上界位置下移，伴有整體容積減小，造成了鼻唇溝內(nèi)側(cè)的整體塌陷，而深層支撐的減少。⑤韌帶的松弛。⑥表情肌長期反復(fù)的收縮。在顴小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌的長期收縮中，鼻唇溝充當動力臂與阻力臂的支點，使皮膚、皮下脂肪與SMAS表情肌之間產(chǎn)生剪切應(yīng)力，致皮下組織產(chǎn)生向下的相對移位，使鼻唇溝附著處的皮膚逐漸形成皺榴。⑦衰老后，上頜骨等骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮，上唇的后縮使鼻唇溝更加明顯。

3　分類

3.1根據(jù)鼻唇溝形態(tài)將其分為5型［2］

皮膚型：①簡單的皮膚類型，外觀皺紋；②松弛類型，明顯的皺紋，組織和皮膚的相對增加，表現(xiàn)為一個深溝。

脂肪型：較厚的脂肪墊或過于豐滿的顴骨，鼻唇褶皺表現(xiàn)為一個凹陷。

肌肉型：高強度的肌肉收縮，鼻唇溝表現(xiàn)為一個深溝。

骨骼后移型：梨狀孔周圍的骨組織后移，上段鼻唇皺褶表現(xiàn)為凹型。

綜合型：結(jié)合了兩種或兩種以上的類型。

3.2按鼻唇溝嚴重程度分級［3］

①無：沒有可見的折紋，只見連續(xù)的皮膚紋線。②輕度：皺褶淺，但可見，呈輕微的凹痕；面部折紋細小。③中度：比較深的皺褶；面部褶皺清晰；在一般情況下折紋可見，但當伸展時折紋消失。④重度：非常長而深的皺褶，面部褶皺顯著；伸展時有小于2 mm的可見折紋。⑤極重度：極其深而長得皺褶，嚴重損害面容；伸展時有2～4 mm清晰可見的“V”形折紋。

3.3鼻唇溝改良分度法［4］

0：沒有可見折紋；只見連續(xù)的皮膚紋線。0.5：皺紋淺，但可見。1：細小折紋，可見輕微的凹痕。1.5：可見清晰的凹痕，折紋深度小于1 mm。2：中度皺褶，清晰可見的皺紋，折紋深度在1～2 mm之間。

4　測量方法

鼻唇溝的分度受燈光、化妝及患者體位的影響大。3D彩點立體攝影具有快速、無創(chuàng)、客觀、無不適的特點。

近年來，有研究完成了鼻唇溝區(qū)域的三維重建，多角度、多方位清晰地顯示鼻唇溝區(qū)域復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，或許可作為鼻唇溝測量的一種手段［5］。

5　各類鼻唇溝類型主要治療方向［6］

5.1皮膚型

僅在微笑時出現(xiàn)的鼻唇溝可采取激光及填充的方法。對于中老年患者，皮膚松弛伴面中部脂肪下移，需要移除多余的皮膚，并對面中部進行注射填充。

5.2脂肪墊型

脂肪墊型的鼻唇溝常出現(xiàn)在年輕人中，表現(xiàn)為厚脂肪墊或豐滿顴骨導(dǎo)致鼻唇褶皺表現(xiàn)出凹外觀，可選擇抽脂或通過手術(shù)改善顴骨外觀。

5.3肌肉型鼻唇溝

顴小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌肌肉過度收縮導(dǎo)致的鼻唇壓痕，可使用肉毒毒素注射以減少肌肉緊張。

5.4骨頭型鼻唇溝

梨狀孔周圍骨組織骨頭后移，建議以骨移植及填充來改善鼻唇溝凹陷。

6　治療方法

6.1組織填充

6.1.1透明質(zhì)酸填充

透明質(zhì)酸是細胞外基質(zhì)的主要成分，交聯(lián)形式的透明質(zhì)酸可以更長時間抵抗降解。透明質(zhì)酸安全、可靠，并發(fā)癥的發(fā)生率只有5%。最嚴重的早期并發(fā)癥是組織壞死。最常見的癥狀發(fā)生率依次為：腫脹（77%），紅斑（60%），疼痛（21%），瘀斑（16%），一般于術(shù)后7 d內(nèi)消失。注射過程中患者若疼痛難忍，注射部位立即發(fā)白，須盡早使用熱的2%硝酸甘油膏擴張血管，按摩并應(yīng)用透明質(zhì)酸酶治療［7］。

6.1.2膠原蛋白填充

膠原蛋白是細胞外基質(zhì)的主要成分，擁有特殊的三股肽鏈螺旋結(jié)構(gòu)，具有可降解性、生物兼容性和止血性等許多優(yōu)良的生物學特性［8］，膠原蛋白具有抗原性，且在組織中容易被吸收，約有3%～5%的人群發(fā)生過敏反應(yīng)、結(jié)節(jié)性肉芽腫等并發(fā)癥，故注射前需做過敏試驗，一般注射后3個月內(nèi)需再次注射。

6.1.3聚四氟乙烯填充

膨體聚四氟乙烯屬于固體填充物，手感較差，質(zhì)地稍硬，影響面部表情活動，其內(nèi)部微孔易吸附雜質(zhì)并潴留于其內(nèi)部微孔之中，導(dǎo)致感染和材料外露，使其組織兼容性大大降低，引起組織的排異反應(yīng)，從而導(dǎo)致手術(shù)的失?。?］。

6.1.4聚左旋乳酸填充

聚左旋乳酸（PLLA）是一種合成的與人體兼容的聚合物，能自動被人體分解代謝。注射于骨膜上方及真皮深層及皮下組織，可用于治療面部脂肪萎縮及面部其他皺紋、鼻唇溝形態(tài)缺陷。通過刺激機體膠原蛋白的形成，皮膚纖維化，從而達到改善面部皺紋及凹陷的目的。輕微的并發(fā)癥有水腫、血腫和充血反應(yīng)；亦可引起巨細胞肉芽腫反應(yīng)。

6.1.5自體脂肪顆粒注射填充

脂肪顆粒移植后成活率為40%～60%。因此，在注射填充時應(yīng)適度地矯枉過正［9］。該方法術(shù)后療效持久，效果滿意。

6.1.6游離SMAS瓣填充

SMAS為筋膜組織，堅韌而富于彈性，移植后易于成活，抗感染能力強。手術(shù)方法：采用SMAS懸吊固定，將修剪后游離的SMAS瓣填充于較深的鼻唇溝，在提升下垂面頰部的同時改善了較深的鼻唇溝。由于面部血運豐富，游離瓣雖然較小卻也極易成活。

6.1.7真皮組織瓣修復(fù)中重度鼻唇溝凹陷

術(shù)前準確估計鼻唇溝凹陷程度，選擇厚度、大小合適的皮瓣，將皮瓣邊緣修出坡度，在骨膜表面剝離腔隙，上外側(cè)略超出鼻唇溝范圍，將真皮組織瓣充分鋪開并展平［10］。

6.1.8脂肪來源血小板血漿聯(lián)合管基質(zhì)片段注射

外周靜脈獲取血液，通過離心法獲得PRP；在患者大腿外側(cè)抽取脂肪，并通過酶解法獲取脂肪組織的SVF。按一定比例混合后，注射在鼻唇溝的真皮深層及皮下組織層。結(jié)果顯示，術(shù)后7 d鼻唇溝的改善效果最佳，7 d后改善效果開始減退，術(shù)后1～6個月期間維持穩(wěn)定［11］。

6.1.9光纖熱塑聯(lián)合軟組織填充

光纖溶解了鼻唇溝外上方部分皮下脂肪，并產(chǎn)生持續(xù)的熱量，有效刺激真皮膠原的收縮和再生，收緊皮膚與皮下組織。同時對鼻唇溝以及鼻唇溝內(nèi)下方的組織進行填充，光纖熱塑和軟組織填充技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以改善鼻唇溝形態(tài)、縮小鼻唇溝外上方組織量并收緊局部皮膚，特別適用于重度和極重度鼻唇溝患者［12］。

6.2經(jīng)皮膚入路矯正瞼袋聯(lián)合彈力線中面部提升術(shù)

下瞼袋矯正術(shù)的同時，可用彈力線懸吊提升顴脂肪墊。

6.3顴脂肪墊懸吊聯(lián)合皮瓣遞進減張法行面中下部除鈹術(shù)

將顴脂肪墊向后、上兩個方向拉緊并將廣泛分離的皮瓣通過遞進減張的方法，向切口方向逐漸舒平拉緊，在皮膚切口無張力縫合的同時，達到淺化鼻唇溝、面頸部皮膚提緊的效果。

6.4顴脂肪墊懸吊輔以SMAS折疊［13］

在行頰部耳前SMAS折疊的同時，將下垂的顴脂墊縫線懸吊于耳前筋膜，以達到長期的提升效果。皮下層的安全剝離避免了面神經(jīng)分支的損傷。該方法避免了較長的恢復(fù)期和深層剝離可能導(dǎo)致的損傷，效果維持時間長，恢復(fù)期短。

6.5SMAS筋膜瓣雙重懸吊

將SMAS筋膜瓣邊緣折疊后，向上、外固定于顴弓表面軟組織，耳前SMAS筋膜瓣固定于耳前顴弓上方的顳深筋膜上，形成向上、外的上提力量；去除顳部及耳前多余皮膚并縫合固定。該方法適用于不愿接受大創(chuàng)口面部除皺術(shù)或只有面中部軟組織老化的患者［14］。

6.6抽吸離斷法鼻唇溝平整術(shù)

對患者鼻唇溝區(qū)進行脂肪抽吸，并離斷鼻唇溝區(qū)皮膚至SMAS筋膜的聯(lián)系，即頰上頜韌帶，行鼻唇溝平整術(shù)。通過脂肪抽吸去除相對的脂肪堆積以降低鼻唇溝嵴是最直接有效的方法［15］。

6.7生物膜線性材料面部提升術(shù)

采用生物膜線性材料在面部進行收緊提升。生物膜軟組織補片是一種再生材料，對免疫細胞具有良好的通透性，發(fā)生炎癥反應(yīng)可促使免疫細胞聚集，快速誘導(dǎo)自體組織血管化，顯示良好的組織兼容性和抗感染能力。植入體內(nèi)后，3個月出現(xiàn)降解現(xiàn)象，并有新生膠原纖維生成；術(shù)后12個月，膜片全部降解，被排列有序的膠原纖維所取代，而抗頂破能力不變［16］。

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Research Progress on Nasolabial Fold Rejuvenation

CHEN Xiang，ZHANG Yuguang. Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011，China. Corresponding author: ZHANG Yuguang（E-mail: zhangyg18@126.com）.

【Summary】Nasolabial fold as a dividing line located between the zygomatic cheek and upper lip is one of the earliest signs of aging，which gradually deepened with the age. The treatment for nasolabial fold wrinkle is still a problem，which is difficult to conquer. People are more increasingly focused on how to apply the ideal technology to achieve the curative effect as long as possible and to reduce the recurrence as far as possible. In this paper，according to the latest literature available on the subject，the research progress on the treatment for nasolabial fold rejuvenation was reviewed.

【Key words】Nasolabial fold；Treatment；Facial rejuvenation

【中圖分類號】R622

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673－0364（2016）02－0144－03

通訊作者：張余光（E－mail：zhangyg18@126.com）。

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.016

收稿日期：（2015年10月23日；修回日期：2015年12月2日）