腦卒中后單側忽略的研究進展

洪文軍，陶靜,2

單側忽略(unilateral neglect，UN)是腦卒中后一種常見但容易被忽視的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，以右腦損傷最為多見，主要表現(xiàn)為患者對于病灶對側空間的刺激不能察覺或正確反應[1]。盡管部分患者的UN癥狀會很快恢復，然而大多數(shù)患者的癥狀會持續(xù)存在。由于伴隨UN的腦卒中患者不能注意到大腦損傷對側的認知刺激，其平衡功能、本體感覺等也因此出現(xiàn)不同程度的障礙，影響腦卒中患者的功能康復，導致患者日常生活能力減退。本文主要綜述國內外關于UN的臨床表現(xiàn)、分型、神經(jīng)解剖機制、評定篩查方法以及康復治療手段，為UN患者康復提供參考。

1 臨床表現(xiàn)

UN的臨床表現(xiàn)形式多樣，主要表現(xiàn)為患者日常生活中出現(xiàn)各種空間忽略癥狀，如閱讀時漏讀文章的一側或一個字單詞的一邊，書寫時只在紙的一側寫字，走路或使用輪椅時碰撞到患者腦損傷病灶對側的物體等。部分UN患者的臨床癥狀不夠明顯或缺乏上述典型臨床表現(xiàn)，往往會被家屬和醫(yī)務工作者忽視。這種UN特有的癥狀會影響腦卒中患者的日常生活能力，及時排查患者是否伴有UN癥狀對患者遠期康復具有重要意義。

2 分型

UN的分型方法較多，如可以根據(jù)傳入輸出形式和空間忽略的范圍等進行分型。其中，根據(jù)空間信息心理加工過程中采用的參考框架不同，可以將UN分為自我為中心忽略和非自我為中心忽略[2]。自我為中心忽略又稱為以觀察者為中心忽略，是以自身視野為中線，患者錯誤識別或忽略大腦損傷對側視野的刺激，非自我為中心忽略又稱為以客體為中心忽略，是以具體刺激物的中線為分界線，患者錯誤識別或忽略具體刺激的一側[3]。臨床上，UN患者可以同時合并不同側的不同形式的單側忽略(如患者可以伴有左側自我為中心忽略和右側非自我為中心視覺忽略)，也可以出現(xiàn)分離現(xiàn)象(如患者只伴有左側自我為中心忽略或非自我為中心忽略)[2]。這種分型對臨床工作具有重要意義，尤其能夠引起醫(yī)務工作者和家屬對非自我為中心忽略的重視。

3 神經(jīng)解剖機制

以往認為忽略癥狀與后頂葉皮層受損關系密切[4]，另一種傳統(tǒng)觀點是忽略癥狀與包括顳上回、腦島和基底神經(jīng)節(jié)在內的腦區(qū)損傷有關[5-7]，Monaco等[8]研究發(fā)現(xiàn)額葉外側面、眶面及皮質下基底核團受損也可引起UN，但這些區(qū)域與UN的相關性尚不明確。然而，Chechlacz等[2]近期通過研究發(fā)現(xiàn)右腦損傷后，左側非自我為中心忽略與右側后顳上溝、中顳葉、下顳葉和枕葉中回的病變有關，左側自我為中心視覺忽略主要與大腦右前區(qū)病變相關，包括額中部、中央后區(qū)、緣上區(qū)、上顳腦回以及腦島，而右側顳頂聯(lián)合損傷與多種忽略類型有關。類似的神經(jīng)解剖分離現(xiàn)象亦被其他研究予以證實[1,9]，這種不同病變部位對應不同UN類型的思路可能有助于解釋以往出現(xiàn)在病變-癥狀關系中的差異現(xiàn)象。曾有很多學者試圖通過建議將UN視為一種離斷的癥狀以解釋癥狀與關鍵腦區(qū)病變的分離現(xiàn)象[10-11]，這種觀點被一些單一病例報告研究予以支持[12-13]。然而，近期的研究證實自我為中心忽略和非自我為中心忽略之間存在顯著相關性，如存在非自我中心忽略與自我中心忽略聯(lián)合出現(xiàn)的趨勢，以及兩種分型相應的神經(jīng)解剖區(qū)域存在大量的重疊[7,14]。目前，UN的神經(jīng)機制以及控制癥狀的腦區(qū)尚不完全明確，先前的研究也沒有證實白質和灰質對UN的影響程度，仍需要進一步的研究。

4 評定篩查方法

4.1 紙筆測試 紙筆測試是臨床上常用的傳統(tǒng)評定方法，具有操作簡單、耗時短，有助于患者配合，避免患者因疲勞而影響評估結果的優(yōu)點。主要包括線段二等分測試、Albert劃消測驗、臨摹測試和自由繪圖測試等。紙筆測試只能定性評估患者存在UN與否，且大部分紙筆測試只能判斷自我為中心忽略，無法評估患者是否存在非自我為中心忽略，此外，也無法定量評定患者忽略的程度。

4.2 行為注意障礙測試(Behavioral Inattention Test, BIT) BIT是一項由六個常規(guī)分測試和九個行為學分測試組成的UN標準化測試。Hartman-Maeir等[15]通過研究證實BIT大多數(shù)行為學分測試具有較好的結構效度和預測效度，并認為BIT應該推廣到日?？祻驮u估工作中。BIT作為一項用于UN的特定篩查工具對于急性期腦卒中患者的遠期運動性康復具有重要意義[16]。然而，BIT篩查UN的敏感性與特異性有待進一步驗證。

4.3 凱瑟琳-波哥量表(Catherine Bergego Scale，CBS) CBS是一項通過觀察患者日常生活活動篩查UN的量表，較傳統(tǒng)的紙筆測試敏感更高，效度更好[17]。CBS共有10個項目，每一項分為4級，從0級到3級分別代表無空間忽略、輕度忽略、中度忽略和重度忽略。Turton等[18]的研究揭示CBS不僅能夠評估患者自身空間的認知，還能用于檢查患者對疾病失認的程度，這可以反映UN的嚴重程度。相對于其他量表局限于亞急性期或慢性期患者的篩查，CBS能夠提高急性期UN的評估效果[19]。

4.4 蘋果劃銷測試(Apple Cancellation Task, ACT)ACT是伯明翰認知篩查量表(Birmingham Cognitive Screen, BCoS)中一項用于同時評估不同形式UN并能反映損傷程度的測試[20]。50個蘋果假隨機地分布在一張A4紙上，分為5縱列，每個縱列含有10個完整的蘋果，其余為左邊或右邊有缺損的不完整的蘋果，完整的蘋果為目標項，需要患者劃除，不完整的蘋果為干擾項。如果患者漏劃一側的完整蘋果達到一定程度可以評定為自我為中心忽略，如果患者錯劃了不完整的蘋果則呈假陽性，達到評分標準可以評定為非自我為中心的單側忽略[21]。ACT操作簡單，用時短，較其他評估手段其最大的特點是可以在測試過程中同時篩查出自我為中心和非自我為中心忽略，并且能定量的反映患者的損傷程度。

5 治療方法

UN的治療方法大致分為“自上而下”以及“自下而上”兩個途徑，前者是一種外部刺激方法，鼓勵患者注意到忽略的空間并應用潛在的代償能力，最常見的方法是要求患者持續(xù)將目光左移到被忽視的空間，后者直接針對障礙而不要求注意力和行為的刻意改變，是一種通過調整刺激特征和感覺輸入或者直接改變大腦半球間注意不平衡的內部刺激方法[22]。具體來說，用于UN的康復治療方法有以下幾種。

5.1 被動物理刺激 包括溫度刺激、眼動刺激、頸部振動刺激等，主要是通過給予患者忽略側軀體各種物理刺激，使患者注意的注意力轉移到忽略側空間。多數(shù)情況下，物理感覺刺激對UN的治療效果維持時間較短，僅為10～15min，但可通過增加刺激頻率維持治療效果[2]。

5.2 行為認知訓練 行為認知訓練主要通過采用針對患者忽略側上肢或下肢的主動運動、被動性運動治療、軀干旋轉治療等方法使患者注視忽略側空間以糾正UN。對患者進行認知行為訓練的前提是患者能夠認識到自己存UN，并且能夠維持對忽略側空間的注意力。

5.3 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transeutaneous electrical neural stimulation，TENS) TENS對皮膚有髓傳人纖維的刺激類似于經(jīng)皮肌肉機械振動，能夠給予UN患者前庭-本體感覺系統(tǒng)以軀體感覺輸入達到治療作用。Karnath[23]的研究揭示對UN患者忽略側和忽略對側的頸部肌肉進行TENS干預會產(chǎn)生不同的結果，前者大部分患者的忽略癥狀得到改善，而后者的不僅沒有明顯改善患者的癥狀，部分患者的空間搜索功能甚至出現(xiàn)不同程度的下降。Polanomised等[24]通過研究證實結合TENS能夠提高單純的視覺掃描訓練的治療效果。TENS通過促進受損側半球注意系統(tǒng)激活以改善視覺搜索范圍，對UN的治療具有重要的意義。

5.4 棱鏡適應(prismatic adaptation，PA) PA主要通過光學原理使忽略側視野物體向對側偏移，從而達到治療UN的目的[25]。在PA干預開始階段，患者指令手接觸目標物體時會出現(xiàn)偏向忽略對側的現(xiàn)象，階段訓練后，患者的視野會得到一定程度的矯正并最終能夠觸及目標物體。PA通過誘導視覺運動適應激活大腦控制空間注意和意識的雙側網(wǎng)絡，這種雙側額頂網(wǎng)絡激活能夠抵消由UN產(chǎn)生的病理性空間偏移[26]，這與近年來認為UN由大腦雙側功能障礙引起的觀點相一致。Striemer等[27]的研究發(fā)現(xiàn)PA是通過作用于背側通路促進視覺運動控制以改善UN，對知覺的影響較小。PA作為一種主動感覺運動適應手段，可以代償UN患者的視野缺陷，并不是恢復知覺加工處理的能力。但亦有研究表明單次棱鏡適應的治療效果有限，只能持續(xù)到治療后24h[28]。

5.5 重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transeranial magnetie stimulation，rTMS) rTMS的作用機制為在大腦皮層的局部區(qū)域產(chǎn)生直接刺激該區(qū)域皮層神經(jīng)元的感應電流以調節(jié)神經(jīng)元功能。rTMS分為低重復經(jīng)顱磁刺激(1Hz或以下)和高重復經(jīng)顱磁刺激(5～25Hz)，其中，低重復經(jīng)顱磁刺激趨向于抑制皮層功能，高重復經(jīng)顱磁刺激則易促發(fā)興奮作用，因此臨床采用低重復經(jīng)顱磁刺激作用于UN患者健側頂葉后部，以抑制健側失患側大腦抑制作用下的過度興奮現(xiàn)象。雖然單次rTMS的療效持續(xù)時間有限。盡管近期關于rTMS的研究結果較為理想，但作為一項新的治療技術，其治療時機、劑量以及潛力需要更為嚴格的研究去論證[29]。

5.6 眼遮蔽(eye patching，EP) EP能夠改善腦卒中后伴有UN患者對忽略側視野的視空間注意力，分為單眼遮蔽和右側視野遮蔽。EP通過阻擋健側視野將UN患者注意力集中在忽略側空間，并減少由大腦半球間不平衡導致的健側定向去抑制化，其中，右側視野遮蔽能夠減少左側上丘的感覺刺激輸入，從而減少右側上丘的抑制化，最終改善達到左側視野視覺功能的作用[30]。然而Aparicio-Lopez等[31]的研究結果卻揭示右側視野遮蔽結合認知康復訓練并不比單純采用認知康復訓練的療效顯著，盡管神經(jīng)心理學測試能夠測量出患者接受綜合訓練后有部分改變，但這并不意味是功能層面上的改善。因而，仍需要更多的研究去論證EP對于腦卒中后UN的療效。

6 小結

腦卒中后UN是一種復雜的功能障礙，患者多表現(xiàn)為無法對大腦受損對側空間的刺激產(chǎn)生正確的反應，及時篩查和治療UN對患者的遠期康復具有重要意義。目前，評估篩查和治療方法較多，但仍缺乏一個公認的標準，醫(yī)生和治療師往往根據(jù)自己所熟悉的或可以獲取到的方法進行評估和治療，這限制了UN患者的功能康復。本文簡要總結了腦卒中后UN的臨床表現(xiàn)、分型和神經(jīng)解剖機制，并著重介紹了UN的評估篩查和治療方法的研究進展。根據(jù)空間信息心理加工過程中采用的參考框架將UN分為自我為中心和非自我為中心兩個亞型，這種分類方法有助于加強醫(yī)護工作者對于腦卒中患者忽略癥狀的重視。傳統(tǒng)觀點認為忽略癥狀與后頂葉皮層或顳上回、腦島和基底神經(jīng)節(jié)等腦區(qū)受損相關，但影像學的發(fā)展及應用，使得對UN的神經(jīng)解剖機制有了更好的了解，目前的研究提示不同病變部位對應不同類型UN，這有助于解釋病變-癥狀關系中的差異現(xiàn)象。UN的評估方法較多，蘋果劃銷測試的開發(fā)和臨床應用解決了傳統(tǒng)評定方法無法同時區(qū)分自我為中心忽略和非自我為中心忽略的技術難題?；谏窠?jīng)科學的指導以及結合影像學檢查有助于揭示PA、rTMS和EP等新技術的潛在理論基礎并引導我們對治療方法進行改進，這些新技術在臨床工作中得到了一定的推廣，效果較于傳統(tǒng)治療方法有明顯提高，但這些干預手段的治療劑量、介入時間、確切療效等多種參數(shù)還需要進一步研究加以論證。目前，應用計算機平臺實現(xiàn)評估和治療是目前研究的熱點，為UN診療的發(fā)展提供了新的方向。此外，UN的治療涉及環(huán)境因素的影響，應對家屬開展康復宣教工作，對居住環(huán)境進行適當?shù)母脑?，動員社會力量重視UN患者所需的康復環(huán)境，最大限度地改善功能預后，提高患者的生存質量。

[1] Verdon V, Schwartz S, Lovblad KO, et al. Neuroanatomy of hemispatial neglect and its functional components: a study using voxel-based lesion-symptom mapping[J]. Brain, 2010,133(3):880-894.[2] Chechlacz M, Rotshtein P, Bickerton W, et al. Separating neural correlates of allocentric and egocentric neglect: Distinct cortical sites and common white matter disconnections[J]. Cognitive Neuropsychology, 2010,27(3):277-303.

[3] Rorden C, Hjaltason H, Fillmore P, et al. Allocentric neglect strongly associated with egocentric neglect[J]. Neuropsychologia, 2012, 50(6):1151-1157.

[4] Mort DJ, Malhotra P, Mannan SK, et al. The anatomy of visual neglect[J]. Brain, 2003,126(9):1986-1997.

[5] Karnath HO, Ferber S, Himmelbach M. Spatial awareness is a function of the temporal not the posterior parietal lobe[J]. Nature, 2001, 411(6840):950-953.

[6] Karnath HO, Berger MF, Kuker W, et al. The anatomy of spatial neglect based on voxelwise statistical analysis: A study of 140 patients[J]. Cerebral Cortex, 2004, 14(10):1164-1172.

[7] Ticini LF, de Haan B, Klose U, et al. The Role of Temporo-parietal Cortex in Subcortical Visual Extinction[J]. Journal of Cognitive Neuroscience, 2010, 22(9):2141-2150.

[8] Monaco M, Schintu S, Dotta M, et al. Severity of Unilateral Spatial Neglect Is an Independent Predictor of Functional Outcome After Acute Inpatient Rehabilitation in Individuals With Right Hemispheric Stroke[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2011, 92(8):1250-1256.

[9] Medina J, Kannan V, Pawlak MA, et al. Neural Substrates of Visuospatial Processing in Distinct Reference Frames: Evidence from Unilateral Spatial Neglect[J]. Journal of Cognitive Neuroscience, 2009, 21(11):2073-2084.

[10]Bartolomeo P, Thiebaut De Schotten M, Doricchi F. Left unilateral neglect as a disconnection syndrome[J]. Cerebral Cortex, 2007,17(11):2479-2490.

[11]Doricchi F, Tomaiuolo F. The anatomy of neglect without hemianopia: a key role for parietal-frontal disconnection[J]? Neuroreport, 2003, 14(17):2239-2243.

[12]Urbanski M, Thiebaut De Schotten M, Rodrigo S, et al. Brain networks of spatial awareness: evidence from diffusion tensor imaging tractography[J]. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 2008,79(5):598-601.

[13]Thiebaut De Schotten M, Urbanski M, Duffau H, et al. Direct evidence for a parietal-frontal pathway subserving spatial awareness in humans[J]. Science, 2005, 309(5744):2226-2228.

[14]Yue Y, Song W, Huo S, et al. Study on the Occurrence and Neural Bases of Hemispatial Neglect With Different Reference Frames[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2012,93(1):156-162.

[15]Hartman-Maeir A, Katz N. Validity of the Behavioral Inattention Test (BIT): relationships with functional tasks[J]. The American Journal of Occupational Therapy, 1995, 49(6):507-516.

[16]Oh-Park M, Hung C, Chen P, et al. Severity of Spatial Neglect During Acute Inpatient Rehabilitation Predicts Community Mobility After Stroke[J]. Pm&R, 2014, 6(8):716-722.

[17]Azouvi P, Olivier S, Montety G, et al. Behavioral assessment of unilateral neglect: Study of the psychometric properties of the Catherine Bergego Scale[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2003,84(1):51-57.

[18]Turton AJ, O'Leary K, Gabb J, et al. A single blinded randomised controlled pilot trial of prism adaptation for improving self-care in stroke patients with neglect[J]. Neuropsychological Rehabilitation, 2010, 20(2):180-196.

[19]Goedert KM, Chen P, Botticello A, et al. Psychometric Evaluation of Neglect Assessment Reveals Motor-Exploratory Predictor of Functional Disability in Acute-Stage Spatial Neglect[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2012, 93(1):137-142.

[20]Bickerton WL, Samson D, Williamson J, et al. Separating Forms of Neglect Using the Apples Test: Validation and Functional Prediction in Chronic and Acute Stroke[J]. Neuropsychology, 2011, 25(5):567-580.

[21]Chechlacz M, Rotshtein P, Hansen PC, et al. The central role of the temporo-parietal junction and the superior longitudinal fasciculus in supporting multi-item competition: Evidence from lesion-symptom mapping of extinction[J]. Cortex, 2013, 49(2):487-506.

[22]Marshall RS. Rehabilitation Approaches to Hemineglect[J]. Neurologist, 2009, 15(4):185-192.[23]Karnath HO, Dieterich M. Spatial neglect-a vestibular disorder[J]? Brain, 2006,129(2):293-305.

[24]Polanowska K, Seniow J, Paprot E, et al. Left-hand somatosensory stimulation combined with visual scanning training in rehabilitation for post-stroke hemineglect: A randomised, double-blind study[J]. Neuropsychological Rehabilitation, 2009,19(3):364-382.

[25]Facchin A, Beschin N, Toraldo A, et al. Aftereffect induced by prisms of different power in the rehabilitation of neglect: A multiple single case report[J]. Neurorehabilitation, 2013,32(4):839-853.

[26]Saj A, Cojan Y, Vocat R, et al. Prism adaptation enhances activity of intact fronto-parietal areas in both hemispheres in neglect patients[J]. Cortex, 2013,49(1):107-119.

[27]Striemer CL, Danckert J. Dissociating perceptual and motor effects of prism adaptation in neglect[J]. Neuroreport, 2010, 21(6):436-441.[28]Eramudugolla R, Boyce A, Irvine DRF, et al. Effects of prismatic adaptation on spatial gradients in unilateral neglect: A comparison of visual and auditory target detection with central attentional load[J]. Neuropsychologia, 2010,48(9):2681-2692.

[29]Munoz-Marron E, Redolar-Ripoll D, Zulaica-Cardoso A. New therapeutic approaches in the treatment of neglect: transcranial magnetic stimulation[J]. Revista De Neurologia, 2012, 55(5):297-305.[30]Tsang MH, Sze KH, Fong KN. Occupational therapy treatment with right half-field eye-patching for patients with subacute stroke and unilateral neglect: A randomised controlled trial[J]. Disability & Rehabilitation, 2009, 31(8):630-637.

[31]Aparicio-Lopez C, Garcia-Molina A, Garcia-Fernandez J, et al. Cognitive rehabilitation with right hemifield eye-patching for patients with sub-acute stroke and visuo-spatial neglect: A randomized controlled trial[J]. Brain Injury, 2015, 29(4):501-507.