富血小板血漿聯(lián)合脂肪移植在面部填充中的應(yīng)用進(jìn)展

李潔琪，回 薔，張 宇，郭冰玉，常 鵬，陶 凱基金項目：遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項目(2013225220)

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綜 述

富血小板血漿聯(lián)合脂肪移植在面部填充中的應(yīng)用進(jìn)展

李潔琪，回 薔，張 宇，郭冰玉，常 鵬，陶 凱基金項目：遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項目(2013225220)

富血小板血漿； 脂肪移植； 面部填充; 獲取方法； 脂肪成活率； 輔助脂肪移植； 應(yīng)用進(jìn)展

1993年，AG Hood等首次提出了富血小板血漿(platelet rich plasma, PRP)的概念。1998年，Marx等[1]首次將離心全血提取的PRP作為生長因子源用于組織修復(fù)中。近年來，PRP廣泛應(yīng)用于骨科、燒傷科、整形科和皮膚科等領(lǐng)域，其富含的大量生長因子對組織的生長修復(fù)起到很好的作用[2]。隨著自體脂肪移植的廣泛臨床應(yīng)用，其存在的問題也逐漸出現(xiàn)，而通過大量的動物實驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在脂肪移植中添加PRP可以有效的提高自體脂肪移植后脂肪的成活率。筆者對PRP聯(lián)合脂肪移植在面部填充中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 PRP的基本特性

PRP來源于自體，是富含高濃度血小板的少量血漿。目前認(rèn)為，PRP中血小板的數(shù)量至少達(dá)到全血的4倍才能起到一定的臨床作用[3]。血小板中存在α顆粒和致密顆粒2種顆粒，現(xiàn)階段的研究證明，α顆粒中至少有8種修復(fù)創(chuàng)面的生長因子，包括血小板源性生長因子(platelet-derived growth factor, PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1， TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(endothelial growth factor, VEGF)、胰島素樣生長因子(insulin like growth factor, IGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)、內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(endothelial cell growth factor, ECGF)、血小板源性生長因子(platelet derived growth factor, PDAF)和表皮生長因子 (epidermal growth factor, EGF)[4]。PRP中還含有細(xì)胞黏附蛋白，如纖維蛋白原、纖維連接蛋白和玻連蛋白等[5]。致密顆粒中也存在一定量具有生物活性的因子，如組胺、5-羥色胺和Ca2+等，這些因子在創(chuàng)面修復(fù)中起著重要作用。許多學(xué)者認(rèn)為，PRP中的血小板含量越高，釋放出的生長因子數(shù)量就越多。但van den Dolder等[6]研究發(fā)現(xiàn)，PRP中的血小板數(shù)量與釋放的生長因子數(shù)量沒有明確的線性關(guān)系，無法通過血小板濃度來預(yù)估生長因子的數(shù)量。

脂肪來源干細(xì)胞(adipose-derived stem cells, ADSCs)在成脂分化過程受激素和生長因子的調(diào)節(jié)[7]，PRP中含有許多具有生物活性的生長因子。IGF通過調(diào)節(jié)過氧化物酶體增殖物激活受體(peroxisome proliferator-activated receptor， PPAR)配體使前成脂細(xì)胞進(jìn)行成脂分化，EGF和PDGF通過MAP激酶信號降低PPARr1的轉(zhuǎn)錄，抑制前脂肪細(xì)胞的成脂分化。將PDGF加入誘導(dǎo)成脂培養(yǎng)基中,其能夠明顯提高前脂肪細(xì)胞的成脂能力。Tajima等[8]研究發(fā)現(xiàn)，如果誘導(dǎo)成脂培養(yǎng)基中不加入PDGF，不僅前脂肪細(xì)胞的成脂能力下降，其凋亡數(shù)也會增加。雖然PRP中大部分的生長因子會抑制成脂分化，但同時也會促進(jìn)血管生長。Rophael等[9]研究發(fā)現(xiàn)，多種促血管生長因子混合與單一促血管生長因子相比，其促進(jìn)脂肪移植后早期形成血管和移植區(qū)脂肪新生的能力更強(qiáng)。綜上所述，PRP不僅能抑制成脂分化、促進(jìn)血管生成、建立微循環(huán)和提高成熟脂肪細(xì)胞的成活率，還能促進(jìn)脂肪細(xì)胞的再生。

2 PRP的制備與獲取方法

1998年，Marx等[1]首次提出，對全血進(jìn)行離心獲得PRP,將其作為生長因子源用于組織修復(fù)中。由于全血中各組分的沉降率不同，通過離心可以獲得高濃度PRP。PRP的制備方法主要有全自動血小板分離機(jī)法和手工操作法，機(jī)械分離法造價較高，其獲得的PRP濃度和活性與手工提取的PRP相比差異不大。手工提取PRP可分為一次離心法、二次離心法和三次離心法，Nagata等[10]認(rèn)為，二次離心法比單次離心法獲得的血小板濃度更高。增加離心力會提高PRP的濃度；但有研究[11]認(rèn)為，離心力過大會使血小板活化率增加，進(jìn)而血小板被提前激活，并過早釋放生長因子，從而使PRP的效價下降；Mazzucco等[12]認(rèn)為，PRP制備的核心是獲取血小板中的生長因子，而不是高濃度的血小板血漿。盡可能保留更多的生長因子，并使其緩慢釋放，進(jìn)而提高脂肪移植的成活率，是PRP制備的核心問題。大量的實驗證明，二次離心法制備的PRP，其相對提取率和活性更高，PRP中血小板的濃縮倍率接近于全自動血小板分離機(jī)，且明顯高于一次離心法，具有血小板濃度高、生長因子活化率低和操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。

3 PRP輔助脂肪移植的原理

通過改變脂肪移植的理化因素提高脂肪成活率的效果并不明顯，而自體脂肪移植后使用藥物或生長因子(如血管源性生長因子等)可為組織成活提供氧和營養(yǎng)物質(zhì)，帶走代謝產(chǎn)物。因此，IL-8、VEGF、bFGF、肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor， HGF)、血管生成素-1(angiopoietin-1， Ang-1) 等生長因子是移植脂肪存活的必要條件。VEGF可促進(jìn)血運(yùn)重建，提高脂肪移植的成活率[13]。某些非血管源性因子如瘦蛋白、促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin, EPO)、PRP、PDGF、成纖維細(xì)胞生長因子2(fibroblast growth factor-2, FGF-2)等也直接或間接的起到了提高自體脂肪移植成活率的作用。PRP不僅具有生理止血作用，還是很多生長因子如PDGF、TGF-β、IGF、PDAF、VEGF等的天然來源。這些促生長因子和營養(yǎng)成分對脂肪顆粒的成活起輔助作用，PDGF具有抗凋亡作用， FGF-2能夠增強(qiáng)ADSCs的成脂分化[14]。目前，ADSCs和PRP在臨床中的應(yīng)用較為廣泛。ADSCs存在于脂肪組織中，雖然數(shù)量甚少，但自我增殖能力和多方向分化潛能較強(qiáng)[15]。ADSCs可以釋放多種細(xì)胞因子和生長因子，這些因子能夠提高移植脂肪細(xì)胞的成活率，減少脂肪細(xì)胞液化壞死、纖維化等的發(fā)生[16]。PRP來源于自體，不會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，經(jīng)激活后可以釋放多種生長因子，在修復(fù)重建領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[17]。劉景蘭等[18]提取了兔ADSCs，使用PRP對兔ADSCs進(jìn)行體外培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)PRP對ADSCs的增殖有明顯的促進(jìn)作用。Cervelli等[19]首次將PRP與自體顆粒脂肪混合用于面部凹陷的填充，其遠(yuǎn)期脂肪成活率明顯高于單純顆粒脂肪移植。王昕等[20]采用PRP聯(lián)合自體脂肪用于治療唇部軟組織缺損，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月唇部缺損基本恢復(fù)，唇兩側(cè)基本對稱，曲線柔和，外觀自然，并且未發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

4 PRP輔助脂肪移植在面部填充中的應(yīng)用

4.1 面部填充患者分類 目前，臨床上進(jìn)行面部填充的患者主要分為3類：⑴先天性面部局部性凹陷或外傷后遺留瘢痕導(dǎo)致的凹陷；⑵隨著年齡的增長，面部膠原蛋白的流失，面部皮膚松弛下垂出現(xiàn)的面部老化性凹陷；⑶年輕患者追求更飽滿的面部輪廓而主動要求進(jìn)行面部填充。第1類患者在治療過程中，由于對面部缺陷的過度關(guān)注及期待值不高，術(shù)后的滿意程度較高，而后兩類患者在求美過程中期望值較高，在面部填充后，由于脂肪成活率一般較低，不能達(dá)到心理預(yù)期值，滿意程度相比于第1類患者較低。

4.2 面部填充的方法 目前，臨床上針對面部凹陷采用的面部填充方法為鈍針多層次退針注射[21]，通常于患者腹部或大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行負(fù)壓抽脂，吸取足夠量脂肪后靜置離心，提取純黃色的顆粒脂肪，事先抽取患者全血，全血量約為患者需要PRP量的3、4倍，全血離心后提取PRP，將PRP與脂肪顆粒按照1∶3的比例進(jìn)行混合，在需要填充的部位選擇較為隱蔽的區(qū)域作穿刺孔，使用小口徑鈍針注射器在標(biāo)記范圍內(nèi)進(jìn)行多隧道多層次注射，注射時應(yīng)避開血管，以免發(fā)生脂肪栓塞。術(shù)后用金霉素眼膏涂抹穿刺孔，填充部位避免受壓。4.3 面部填充的遠(yuǎn)期效果 通過PRP聯(lián)合自體脂肪填充面部凹陷的患者，凹陷部位恢復(fù)正常，外觀更加飽滿、立體，而且與單純自體脂肪移植的患者相比，其脂肪成活率更高，且成活的脂肪形態(tài)更柔和，立體感更好，對于脂肪堆積的患者還可以達(dá)到減肥塑形的效果。王昕等[20]通過聯(lián)合自體PRP與自體脂肪治療12例唇部軟組織缺損，發(fā)現(xiàn)PRP能明顯提高脂肪的成活率，并且形態(tài)自然，手感柔軟。脂肪移植的受區(qū)不受限制，可用于任何部位，移植后外觀美、手感好、無異物感。高偉成等[22]通過對141例局部面部凹陷的患者進(jìn)行PRP聯(lián)合自體脂肪移植，術(shù)后隨訪3個月至3年,結(jié)果141例患者均未出現(xiàn)感染、脂肪液化、血腫、色素沉著、感覺遲鈍、局部凹凸不平等并發(fā)癥，相比于透明質(zhì)酸、膠原蛋白等生物材料，自體脂肪成本不高，并發(fā)癥少，注射1、2次后效果可永久維持。

4.4 面部填充的效果評估方法 有學(xué)者通過建立動物模型，模擬與人體相似的結(jié)構(gòu)進(jìn)行PRP聯(lián)合脂肪移植，移植后切除移植的部位，并測量移植部位的體積，從而計算移植后脂肪成活率。而在臨床應(yīng)用中，無法獲得較為準(zhǔn)確的移植后的體積，所以臨床應(yīng)用中并沒有較為精確地測量脂肪移植成活率的方法，對面部填充后的評估，目前臨床上較為普遍采用的方法有超聲、CT及MRI。孫華鳳等[23]通過超聲測量面部填充后移植部位的體積，雖然超聲操作簡單，但在超聲操作過程中會對移植部位產(chǎn)生壓力，測量結(jié)果誤差較大。CT及MRI通過斷層掃描及圖像重建可以測量術(shù)前及術(shù)后患者同一移植部位體積變化，但由于CT及MRI是通過對不同層面掃描而重建的圖像，患者前后兩次掃描過程中，可能會存在掃描層面不一致，從而導(dǎo)致誤差，且CT及MRI造價較高，不容易被患者接受。李燕等[24]在研究自體脂肪移植隆乳術(shù)后吸收率的臨床研究中，應(yīng)用了三維掃描技術(shù)，通過對圖像進(jìn)行處理，形成了乳房的三維圖像，更為精確地獲取了移植后乳房的體積。同理，在面部填充中，對患者在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行三維掃描[25]，形成患者面部三維圖像，也可以計算出移植后脂肪的成活率，從而更好地評估PRP聯(lián)合脂肪移植在面部填充中的效果。

5 PRP輔助脂肪移植的前景

雖然脂肪移植在臨床應(yīng)用中有很大的優(yōu)勢，但也存在一些問題， 如感染、形成脂肪結(jié)節(jié)、脂肪成活率過低等[26]。手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作可以有效預(yù)防感染的發(fā)生；使用小孔徑針頭可獲得足夠小的脂肪顆粒，能有效避免術(shù)后形成脂肪結(jié)節(jié)[27]；某些理化手段可以提高移植后脂肪的成活率，如對提取的脂肪進(jìn)行純化和反復(fù)洗滌以去除脂肪中的血液、脂滴和破碎的脂肪細(xì)胞，避免移植區(qū)產(chǎn)生炎性介質(zhì)，從而提高移植后脂肪的成活率[28]；對脂肪進(jìn)行高速離心可以使脂肪中過多的水分分離出來，濃縮脂肪細(xì)胞，從而提高脂肪移植的成活率；使用小孔徑的器械進(jìn)行多層次注射，使移植的脂肪建立良好的血液循環(huán)和微循環(huán)，能夠促進(jìn)更多的脂肪成活，進(jìn)而提高脂肪移植的成活率。

與其他生物材料相比，自體脂肪生物相容性好、來源廣泛且無免疫排斥反應(yīng)，術(shù)后移植區(qū)手感接近正常組織，形態(tài)自然[29]，對面部凹陷和皮膚松弛等的治療有著重要意義。PRP激活后可以釋放大量的生長因子，能夠提高移植脂肪的成活率，降低脂肪組織發(fā)生壞死的風(fēng)險，為安全、有效地進(jìn)行脂肪移植提供了新思路[30]。PRP輔助自體脂肪移植也存在一定的局限性，例如PRP提取過程中很難保證嚴(yán)格的無菌操作，PRP與脂肪混合的最佳比例尚未確定，抗凝劑、激活劑是否對脂肪成活率有所影響，是否對患者有負(fù)作用等還需要大量的基礎(chǔ)和臨床試驗證實。PRP影響脂肪成活率的動物模型實驗已經(jīng)證實[31]，PRP可以有效的提高脂肪成活率，但臨床數(shù)據(jù)還很欠缺，沒有大量的臨床數(shù)據(jù)可以證明在人體內(nèi)PRP可以提高脂肪的成活率，其主要原因一是由于術(shù)后患者的失訪；二是由于術(shù)后評估脂肪成活率沒有一個明確且統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，缺乏有效手段。PRP作為提高移植脂肪成活率的一種新方法，其作用機(jī)制和遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步地研究。

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110840 遼寧 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科

李潔琪(1991-)，女，遼寧人，碩士研究生；回薔(1988-)，女，遼寧人，技師.

陶 凱，110840，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，電子信箱：13309887570@163.com;常 鵬,電子信箱：cp17625@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.012

2015-11-28)