診治卒中后神經(jīng)源性膀胱的再思考

王毅

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）是泌尿外科醫(yī)師遇到的比較棘手的問(wèn)題，常見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱腦創(chuàng)傷之后[1-3]，儲(chǔ)尿和排尿功能控制障礙常導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，卒中后發(fā)生神經(jīng)源性膀胱更是對(duì)患者的雙重打擊，1周內(nèi)尿潴留和尿失禁的改善也被認(rèn)為是卒中后功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，同時(shí)也是長(zhǎng)期臥床的患者死亡的主要原因之一[4-6]。目前，通過(guò)神經(jīng)科學(xué)、康復(fù)科、影像科和泌尿外科的合作研究，對(duì)于卒中后神經(jīng)源性膀胱的分類(lèi)、病理生理變化、影像特點(diǎn)和治療都有新的進(jìn)展。

1 病理生理變化

排尿和儲(chǔ)尿功能是復(fù)雜的神經(jīng)控制，其功能障礙往往繼發(fā)于復(fù)雜的神經(jīng)失控情況，而目前功能磁共振成像的應(yīng)用能完成腦功能實(shí)時(shí)成像，使醫(yī)生能夠同時(shí)觀察儲(chǔ)尿和排尿[7]。目前已知靈長(zhǎng)類(lèi)的高級(jí)排尿中樞位于大腦皮質(zhì)，應(yīng)用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）和功能性腦磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）掃描排尿過(guò)程和膀胱充盈過(guò)程發(fā)現(xiàn)[8-9]，腦興奮的區(qū)域并不一致，前額葉皮質(zhì)、扣帶回和下丘腦等多處核團(tuán)均存在興奮增強(qiáng)，但是中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（periaqueductal gray，PAG）起了將“儲(chǔ)尿”變?yōu)椤芭拍颉钡闹匾饔谩?/p>

卒中后排尿、儲(chǔ)尿障礙的癥狀和嚴(yán)重程度往往和神經(jīng)系統(tǒng)病變不一致，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)高度推薦能夠闡明下尿路病理生理變化的神經(jīng)源性膀胱分類(lèi)，建議對(duì)于病因隱匿者尋找神經(jīng)病變的病因，而尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果作為分類(lèi)基礎(chǔ)是較為客觀的[10-12]。2010年，廖利民[10]建議體現(xiàn)上下尿路功能的不同病理生理變化，進(jìn)行如下分類(lèi)：①下尿路功能：評(píng)價(jià)儲(chǔ)尿期和排尿期，根據(jù)膀胱的感覺(jué)、容量、功能及尿道功能進(jìn)行細(xì)分；②上尿路功能：根據(jù)從膀胱至輸尿管反流、腎盂和輸尿管擴(kuò)張、膀胱壁段的輸尿管是否梗阻及腎功能等情況進(jìn)行細(xì)分。依照此分類(lèi)，國(guó)內(nèi)對(duì)于已經(jīng)明確診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病同時(shí)伴有排尿功能障礙患者進(jìn)行了尿動(dòng)力學(xué)檢查[11-12]，提示其中近1/5為神經(jīng)源性膀胱，證實(shí)了不同神經(jīng)系統(tǒng)部位的病變其神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)不同，影像尿流動(dòng)力學(xué)的表現(xiàn)特點(diǎn)不同。病理生理學(xué)研究為治療提供了更為充分依據(jù)。

2 診斷和分類(lèi)

2.1 診斷 國(guó)外研究顯示，卒中后尿失禁發(fā)生率高達(dá)32%～79%[13]。卒中患者除了神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)和體征外，出現(xiàn)了尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、急迫性或壓力性或充溢性尿失禁，有尿意喪失及反射性尿失禁表現(xiàn)，排除泌尿系統(tǒng)疾病的影響，即可考慮為卒中后神經(jīng)源性膀胱[10，14-15]。根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，其診斷并不困難，其分類(lèi)和治療密切相關(guān)[16]。

2.2 分類(lèi) 神經(jīng)源性膀胱分類(lèi)方法較多[10，14，17]，理想的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)反映臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的卒中病灶之間的關(guān)系，并根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)一步區(qū)別。由于調(diào)控儲(chǔ)尿和排尿的神經(jīng)核團(tuán)和通路非常復(fù)雜，很難將卒中病灶和臨床表現(xiàn)關(guān)系量化，目前還是借鑒原有分類(lèi)方法。最早由于對(duì)脊髓損傷后膀胱功能失調(diào)的治療需要，已普遍使用的有Turner-Warick分類(lèi)法、Lapides分類(lèi)法等，還有各國(guó)泌尿協(xié)會(huì)提出的Krane分類(lèi)法、Madersbacher分類(lèi)法及ICS分類(lèi)法，ICS分類(lèi)比較復(fù)雜，不便于非泌尿?qū)？漆t(yī)師評(píng)價(jià)和護(hù)理人員使用。樊帆等[15]出于護(hù)理角度對(duì)目前臨床常用的大部分分類(lèi)方法進(jìn)行比較，認(rèn)為歐洲泌尿協(xié)會(huì)提出的Madersbacher分類(lèi)法較為便利。2011年，神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南中建議按Madersbacher分類(lèi)法[16]，將神經(jīng)源性膀胱分為：①逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌過(guò)度活躍；②逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌活動(dòng)不足；③逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足；④逼尿肌過(guò)度活動(dòng)不足伴括約肌過(guò)度活躍。筆者認(rèn)為此分類(lèi)方法較為貼近臨床，便于非泌尿?qū)？频尼t(yī)護(hù)人員使用。

3 檢查方法

目前，多家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)外科和康復(fù)科對(duì)于卒中患者開(kāi)始常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評(píng)定，在進(jìn)行功能鍛煉之前和之后評(píng)估患者腦部病變的位置及程度，膀胱壓力容積和尿動(dòng)力學(xué)改變，具體包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查在內(nèi)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查和影像檢查[12，16-18]。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頸以下的下泌尿道梗阻性病變與神經(jīng)源性膀胱的影像表現(xiàn)相似，均能表現(xiàn)為膀胱的形態(tài)改變、憩室形成及腎盂輸尿管積水等[18]。雖然影像尿動(dòng)力學(xué)能夠提供更多診斷信息，但是也有學(xué)者認(rèn)為卒中急性期較少出現(xiàn)上尿路積水和腎功能衰竭等嚴(yán)重后果，而且受到卒中部位和嚴(yán)重程度、認(rèn)知障礙、應(yīng)激、失語(yǔ)和卒中后焦慮、抑郁等多種因素影響，也不便進(jìn)行侵入性檢查，可以在好轉(zhuǎn)后針對(duì)部分患者的逼尿肌收縮無(wú)力和無(wú)反射進(jìn)行影像尿動(dòng)力檢查[19-21]。

4 治療

縱觀多個(gè)共識(shí)和指南，神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標(biāo)是保護(hù)上尿路或腎功能，次要目標(biāo)是恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能。卒中后的尿流動(dòng)力學(xué)主要表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)伴急迫性尿失禁，很少發(fā)生逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)[22]，急性期內(nèi)可采用經(jīng)尿道留置尿管和間歇清潔導(dǎo)尿，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較多，導(dǎo)尿方式和尿管的選擇等均進(jìn)行了探討，無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿的膀胱殘尿量和感染率明顯低于留置導(dǎo)尿組[23-24]。關(guān)于系統(tǒng)化治療，可以借鑒2013年發(fā)表的脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南[25]，根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇藥物治療，手法輔助排尿、間歇導(dǎo)尿和膀胱再訓(xùn)練（包括行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練等）等方法[26]，針灸和物理治療目前的報(bào)道較多[27]，除此之外，還可以選擇膀胱壁A型肉毒毒素（Botulinum toxin-A，BTX-A）注射術(shù)、尿道吊帶術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)和腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)等外科治療。神經(jīng)電刺激治療、干細(xì)胞及組織工程等治療方法目前在臨床探討較多，可能是以后治療的新途徑。

5 小結(jié)

卒中的發(fā)生機(jī)制和原因已經(jīng)非常復(fù)雜，而卒中后神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生機(jī)制更為復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，分類(lèi)和研究方法也不統(tǒng)一，很難進(jìn)行規(guī)范及全方位研究。我們?cè)噲D通過(guò)與脊柱外科、康復(fù)科、影像科和泌尿外科等多個(gè)科室共同協(xié)作，制訂此方面指南或是專(zhuān)家共識(shí)。同時(shí)，探討康復(fù)治療方法的可行性[28-29]，指導(dǎo)患者做好膀胱和尿道功能的恢復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合藥物、針灸理療及手術(shù)等多種方法才能提高生存質(zhì)量，減少泌尿系反復(fù)感染、減少出現(xiàn)結(jié)石、腎積水及最終的腎功能衰竭，改善預(yù)后。

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