糖尿病病人授權(quán)評價(jià)水平現(xiàn)狀及影響因素分析

伍育寧，李小紅，李　涓，郭　萌，程　麗

·科研論著·

糖尿病病人授權(quán)評價(jià)水平現(xiàn)狀及影響因素分析

伍育寧，李小紅，李涓，郭萌，程麗

摘要：[目的]了解2型住院糖尿病病人授權(quán)現(xiàn)狀并分析其影響因素。[方法]應(yīng)用糖尿病壓力評價(jià)量表中文版(C-DES-SF),對346例住院糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]住院病人C-DES-CF得分為(3.09±0.97)分;職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、人均月收入、病程、是否接受過糖尿病健康教育、最近1次HbA1c,可解釋總變異量的48.9%(P<0.001);是授權(quán)能力的影響因素。[結(jié)論]病人授權(quán)能力尚可;護(hù)理工作者可根據(jù)授權(quán)能力干預(yù)的影響因素,針對性開展自我管理教育,幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力,從而對自己的生命負(fù)責(zé)。

關(guān)鍵詞:2型糖尿病;住院病人;授權(quán);影響因素

AbstractObjective:To investigate the status quo of empowerment in type 2 diabetes patients and analyze its influencing factors.Methods:A total of 346 diabetic inpatients were investigated by using Diabetes Empowerment Scale- Short Form of Chinese Version(C-DES-SF).Results:The DES score of inpatients was(3.09±0.97)；Occupation，medical expenses payment，per capita monthly income，duration of disease，whether or not to receive diabetes health education，the latest HbA1c can explain 48.9% of the total variance(P<0.001)；they were influencing factors of empowerment ability.Conclusion:The empowerment ability of diabetic inpatients was relatively satisfactory.Based on the influencing factors which could be intervened by empowerment ability,then nursing workers can carry out the targeted self-management education，help patients to discover and develop their potential，and be responsible for his own life.

中圖分類號：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.007

文章編號：號：1009-6493(2015)10A-3476-05

基金項(xiàng)目西安市衛(wèi)生局科技計(jì)劃項(xiàng)目，2013023。

作者簡介伍育寧,副主任護(hù)師,本科,單位：710054，西安市第九醫(yī)院；李小紅單位：710004，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院；李涓、郭萌單位：710054，西安市第九醫(yī)院；程麗(通訊作者)單位：香港中文大學(xué)那打素護(hù)理學(xué)院。

收稿日期:(2015-03-13;修回日期:2015-09-12)

Analysis of status quo and influencing factors of empowerment evaluation level of diabetes patients

Wu Yuning，Li Xiaohong，Li Juan，et al(Ninth Hospital of Xi’an，Shaanxi 710054 China)

Key wordstype 2 diabetes；inpatients；empowerment；influencing factors

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截止2013年中國成年人糖尿病患病率為11.4%，患病人數(shù)為1.14億人，占全世界糖尿病人口的1/3以上[1]。糖尿病自我管理健康教育刻不容緩[2]。近年美國糖尿病協(xié)會(huì)呼吁將糖尿病自我管理教育從傳統(tǒng)的說教模式轉(zhuǎn)為以授權(quán)為基礎(chǔ)的模式[3]。糖尿病病人授權(quán)水平已引起國外學(xué)者的高度重視[4-6]，在國內(nèi)對糖尿病病人授權(quán)水平的研究甚少。本研究旨在調(diào)查西安市三級甲等醫(yī)院糖尿病病人的授權(quán)水平，并探討其影響因素，為以授權(quán)為基礎(chǔ)的糖尿病自我管理教育提供理論依據(jù)，以期促進(jìn)糖尿病自我管理教育，提高病人自我管理能力。

1對象與方法

1.1研究對象本研究采用便利抽樣法，調(diào)查2013年12月—2014年10月在西安市第九醫(yī)院和西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；無精神疾患和認(rèn)知功能障礙，能獨(dú)立回答調(diào)查員的詢問；自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病和妊娠期糖尿病病人；急性并發(fā)癥的病人；因并發(fā)癥或合并癥所致視力障礙、腎衰竭晚期等引起的身體活動(dòng)受限者；患有惡性腫瘤的糖尿病病人；意識障礙，不合作，或語言表達(dá)不清者。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料、疾病情況資料，如吸煙狀況、病程、并發(fā)癥、糖尿病健康教育史、體重指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

1.2.1.2中文版糖尿病授權(quán)簡化量表(The Chinese Version of Diabetes Empowerment Scale- Short Form，C-DES-SF)DES由Anderson等[7]研制，中文版由胡貝貝等[8]漢化及修訂。共8個(gè)條目，病人根據(jù)自己的想法和感受選擇一個(gè)最恰當(dāng)?shù)拇鸢浮Ｋ袟l目均采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”“有些不同意”“一般”“有些同意”到“非常同意”，分別計(jì)1分～5分，總分8分～40分，分?jǐn)?shù)越高，提示糖尿病病人的授權(quán)水平越高。經(jīng)檢驗(yàn)C-DES-SF具有良好的信度、效度。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。糖尿病授權(quán)水平影響因素分析方法有t檢驗(yàn)、方差分析、SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較及多元逐步回歸分析等[9]。

2結(jié)果

2.1病人一般資料及糖尿病壓力評價(jià)情況本研究調(diào)查對象共346例病人；年齡(59.43±10.85)歲；以男性居多，共199例，占57.5%；初中及以下文化程度者為151例(43.6%)；以社會(huì)保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用者為263例(76.0%)；178例(51.4%)病人接受過糖尿病自我管理健康教育；病程(9.52±6.52)年；BMI為(24.45±24.21)kg/cm2；HbA1c為(9.30±2.66)%。

2.2糖尿病病人授權(quán)得分及影響因素分析病人C-DES-SF得分為(3.09±0.97)分。對C-DES-SF得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示不符合正態(tài)分布。因此，在單因素分析中，若自變量為連續(xù)性變量，采用Spearman相關(guān)分析；若自變量為分類變量，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。單因素分析顯示，不同文化程度、人均月收入、職業(yè)、糖尿病健康教育經(jīng)歷、吸煙狀態(tài)、病程、HbA1c水平的病人授權(quán)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　糖尿病病人C-DES-SF得分的單因素影響分析(n=346)

2.2糖尿病病人自我管理現(xiàn)狀的影響因素分析采用多元逐步回歸分析，在多元回歸分析擬合模型時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)檢驗(yàn)各個(gè)自變量之間是否存在“多重共線性”的問題。做出各個(gè)自變量間或系數(shù)間的相關(guān)系數(shù)陣，結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)均在0.008～0.160，符合相關(guān)系數(shù)<0.90的標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，計(jì)算容忍度，容忍度均在0.334～0.886，符合各個(gè)自變量的容忍度>0.1，故可以認(rèn)為各自變量間不存在多重共線性問題[9]。

以DES-SF總分作為應(yīng)變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析 (α入=0.05，α出=0.10)。具體賦值為：文化程度(“初中及以下”=1，“高中及中專”=2，“?？啤?3，“本科及以上”=4)、人均月收入(“<1000”=0，“1 000～1 999”=1，“2 000～3 000”=2，“>3 000”=3)、糖尿病健康教育(無=0，有=1)、是否吸煙(“吸煙”=1，“不吸煙”=2)、HbA1c(“<7.0%”=1，“7.0%～8.5%”=2，“>8.5%”=3)。其中職業(yè)為無序多分類變量，故將單位負(fù)責(zé)人的病人作為對照組，設(shè)置啞變量[9]。

在多元逐步回歸模型中，有6個(gè)變量進(jìn)入方程，影響作用由大到小的自變量依次為最近1次HbA1c、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、人均月收入、病程、是否接受過糖尿病健康教育。該模型可解釋總變異量的48.9%。見表2。

表2　糖尿病授權(quán)量表得分的多因素影響分析

3討論

3.1糖尿病病人授權(quán)水平現(xiàn)狀分析本研究中糖尿病病人的授權(quán)能力得分為中等，略低于胡貝貝等[8]的調(diào)查結(jié)果。胡貝貝使用DES-SF量表對杭州某醫(yī)院141例糖尿病住院病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病病人的授權(quán)得分為(3.91±0.66)分，略高于本研究中調(diào)查病人的授權(quán)能力[8]?？赡艿脑蛟谟诤愗惖萚8]的調(diào)查僅局限在杭州邵逸夫醫(yī)院的糖尿病住院病人，未采用隨機(jī)抽樣的方法，因此會(huì)有一定程度的入院偏移。

3.2糖尿病授權(quán)量表得分的影響因素糖尿病授權(quán)量表旨在評估糖尿病病人的自我效能狀態(tài)。授權(quán)指的是一個(gè)人對于自己完成活動(dòng)或任務(wù)的能力的期望和信念。單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、人均月收入、職業(yè)、糖尿病健康教育經(jīng)歷、病程、HbA1c糖尿病病人的授權(quán)量表得分不同(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建立多元回歸模型，共有6個(gè)變量進(jìn)入方程，即職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、最近1次HbA1c、人均月收入、病程、是否接受過糖尿病健康教育。

3.2.1職業(yè)研究結(jié)果顯示，農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員的DES-SF量表得分低于其他職業(yè)組別的DES-SF得分(P均<0.05)。在本研究中，這個(gè)職業(yè)群組的主要工作類別是農(nóng)民。導(dǎo)致這種差異的原因可能在于農(nóng)民所處的環(huán)境沒有足夠的機(jī)會(huì)接受糖尿病自我管理教育，沒有獲得疾病自我管理相關(guān)知識、能力和技巧，也沒有足夠的能力分析、整合信息以決定適合自我管理的方式，并設(shè)定個(gè)性化的管理目標(biāo)；農(nóng)民文化程度、經(jīng)濟(jì)水平均較低，自我保健的意識也弱，主要的生活目標(biāo)關(guān)注于物質(zhì)層面，并不會(huì)尋找額外的社會(huì)支持系統(tǒng)來幫助自己控制情緒、適應(yīng)并克服疾病所帶來的壓力；而在生活中，病人還承受著嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力、繁忙的日常工作、復(fù)雜的家庭責(zé)任，故農(nóng)村糖尿病病人的自我效能感較弱，授權(quán)量表得分也較低。胡貝貝等[8]研究單因素分析中，不同職業(yè)的糖尿病病人授權(quán)得分水平不同；建立回歸模型，職業(yè)并未進(jìn)入回歸模型，不同于本研究結(jié)果[8]?？赡艿脑蛟谟?，胡貝貝等[8]研究中，樣本量過少，削弱了職業(yè)對糖尿病病人授權(quán)能力的影響；胡貝貝等[8]在分析中并沒有對多分類名義變量設(shè)置啞變量，而啞變量的設(shè)置和引入有利于線性回歸模型更接近現(xiàn)實(shí)。孫勝男等[10]認(rèn)為工作狀態(tài)(不在崗和在崗)是糖尿病病人遵醫(yī)囑服藥自我管理的影響因素，與胡貝貝[8]的研究結(jié)果相悖，與本研究的結(jié)果相似。但是孫勝男等[10]研究中，職業(yè)或工作狀態(tài)分類過粗，削弱了專項(xiàng)職業(yè)對糖尿病病人自我管理狀態(tài)的影響，而不在崗的糖尿病病人本身的自我管理狀態(tài)很可能是不同質(zhì)的。因而，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步重復(fù)此類研究，根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)分類大典》對職業(yè)分類，進(jìn)一步探索職業(yè)對糖尿病病人自我管理狀態(tài)的影響。

3.2.2醫(yī)療費(fèi)用支付方式單因素和多因素分析均顯示，醫(yī)療費(fèi)用支付方式也是糖尿病病人授權(quán)能力的影響因素。自費(fèi)病人的糖尿病授權(quán)能力較以醫(yī)療保險(xiǎn)為支付方式的糖尿病病人的授權(quán)能力弱(P<0.05)，而以社會(huì)保險(xiǎn)為支付方式的糖尿病病人的授權(quán)能力要比以新農(nóng)合為支付方式的糖尿病的病人的授權(quán)能力要強(qiáng)(P<0.05)。這與國內(nèi)外的多個(gè)研究結(jié)果一致[11，12]。邵溢等[11]調(diào)查了上海市151例社區(qū)糖尿病病人自我管理現(xiàn)狀，并分析其影響因素。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式是自我管理水平的影響因素，自費(fèi)的病人自我管理水平較低?？赡艿脑蛟谟?，目前社會(huì)保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋了全中國人民，選擇自費(fèi)的糖尿病病人多是經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)地位較好的病人，而有社會(huì)保險(xiǎn)的糖尿病病人相對于以新農(nóng)合就醫(yī)的病人擁有更高的社會(huì)地位和文化程度。具備更好的社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件和文化程度的糖尿病病人通常具有更主動(dòng)、更強(qiáng)烈的健康意識，更能利用各種途徑獲取準(zhǔn)確、全面的糖尿病自我管理知識和技能，更能夠設(shè)定個(gè)性化的自我管理目標(biāo)，選擇個(gè)人化的自我管理方法；精神生活的需求較高，對生活質(zhì)量的期望也比較高，更關(guān)注自我的社會(huì)支持系統(tǒng)和適應(yīng)方式、能力；具有更豐富和完善的社會(huì)支持系統(tǒng)，更能夠有效地克服日常生活中的困難和障礙，因此，病人的授權(quán)能力越強(qiáng)，DES-SF得分愈高。本研究結(jié)果中的文化程度并沒有進(jìn)入回歸方程，與胡貝貝等[8]的研究略有出入，可能的原因在于多因素的混雜可能抵消了文化程度的作用，故沒有進(jìn)入回歸方程。因此應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，探索糖尿病病人授權(quán)能力的影響因素，以探究醫(yī)療費(fèi)用支付方式和文化程度對授權(quán)能力的影響。

3.2.3人均月收入單因素分析和多元回歸分析結(jié)果表明，人均月收入對糖尿病病人的授權(quán)能力有影響，即人均月收入水平越高，糖尿病病人授權(quán)能力越強(qiáng)。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，病人擁有較好的經(jīng)濟(jì)水平時(shí)，對生活質(zhì)量的期望也不僅僅于滿足溫飽水平，具有更完備的健康觀念和意識，更能夠關(guān)注于適合疾病的個(gè)性化的自我管理方式，更能夠克服由于經(jīng)濟(jì)問題所引起自我管理的障礙，因此糖尿病病人的授權(quán)能力越強(qiáng)，DES-SF量表得分越高。此結(jié)果與國內(nèi)外的研究略有差異。黃明軍等[13]認(rèn)為，有更好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)更容易幫助病人實(shí)現(xiàn)自我管理的要求，故經(jīng)濟(jì)狀況好的病人自我管理水平更高。而孫勝男等[10]認(rèn)為收入越高的糖尿病病人自我管理得分越低。邵溢等[11]對151例社區(qū)糖尿病病人的調(diào)查結(jié)果顯示，收入較高的病人依從性差，糖尿病病人自我評價(jià)較低，對疾病態(tài)度較消極，自我管理水平較低。因此，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，探索糖尿病病人授權(quán)能力的影響因素，以探究人均月收入對授權(quán)能力的影響。

3.2.4病程單因素和多因素分析均發(fā)現(xiàn)，病程對糖尿病病人的授權(quán)能力有影響。即病程越長，糖尿病病人的授權(quán)能力越強(qiáng)。這與王曉云等的[14]研究結(jié)果是一致的?？赡艿脑蛟谟冢〕淘介L，可能由于并發(fā)癥、合并癥的出現(xiàn)或者糖尿病危害相關(guān)知識的完備，病人對疾病愈發(fā)的重視；同時(shí)，不論是自行接受糖尿病自我管理教育，還是病友間的同伴咨詢教育，都會(huì)使得糖尿病病人獲得更多的自我管理知識、技能、生活經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)支持，能夠正確地認(rèn)識疾病，并持之以恒地執(zhí)行自我管理活動(dòng)。因此，糖尿病病人的授權(quán)能力越強(qiáng)，DES-SF量表得分越高。

3.2.6是否接受過糖尿病健康教育單因素分析和多因素回歸分析顯示，是否接受過糖尿病健康教育是糖尿病病人授權(quán)能力的影響因素。授權(quán)能力是人類行為的決定因素，影響行為的選擇和持續(xù)。授權(quán)能力是疾病治療和康復(fù)過程中的重要因素，是病人生活質(zhì)量、情緒調(diào)節(jié)、心理社會(huì)適應(yīng)等方面的重要指標(biāo)。授權(quán)教育可使病人更積極主動(dòng)尋求幫助，做出生活方式改變的行為決定，從而減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[15，16]。根據(jù)自我效能理論，自我效能的形成和改變主要受到4個(gè)因素的影響：個(gè)人的直接性經(jīng)驗(yàn)、觀察的替代性經(jīng)驗(yàn)、他人的評價(jià)和勸說、情緒和生理狀態(tài)[17]。故正在接受或接受過糖尿病健康教育的病人授權(quán)能力較強(qiáng)，DES-SF量表得分較高。

3.2.3最近1次HbA1c單因素分析和多元回歸分析結(jié)果表明，最近1次HbA1c水平越高，糖尿病病人授權(quán)能力越弱。根據(jù)班杜拉的自我效能理論，個(gè)體的自我效能與行為水平間的關(guān)系是相互作用、相互促進(jìn)的動(dòng)態(tài)發(fā)展關(guān)系[18]。人們總是趨向于去做那些自己有能力處理的事情，而避免去做那些超過自己能力的事情。因此，當(dāng)HbA1c水平越高時(shí)，提示糖尿病病人自我控制疾病的能力越差，因?yàn)樵诨顒?dòng)中表現(xiàn)出來的努力程度和克服困難的堅(jiān)韌性也越來越差，故糖尿病病人的授權(quán)能力越弱，DES-SF得分越低。

4結(jié)論及建議

護(hù)理工作者作為糖尿病病人社會(huì)支持系統(tǒng)的重要成員[18，19]，應(yīng)當(dāng)積極提供糖尿病自我管理的知識、技能與資源，樹立健康的理念和信念，努力提高其自我效能和生活質(zhì)量；鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人尋求社會(huì)網(wǎng)絡(luò)資源，并積極參加和病友間的社會(huì)活動(dòng)，以獲得精神支持，分享自我管理的經(jīng)驗(yàn)和技能。同時(shí)，護(hù)理工作者也應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)病人積極克服對糖尿病的消極評價(jià)，關(guān)注病人的適應(yīng)方式，幫助病人掌握自我疏導(dǎo)壓力的方法。

本研究通過調(diào)查病人對糖尿病授權(quán)水平現(xiàn)狀，明確了其影響因素。提示護(hù)理工作者應(yīng)從可干預(yù)的因素，幫助病人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力，從而對自己的生命負(fù)責(zé)。

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(本文編輯孫玉梅)

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