皮膚軟組織擴張器置入部位感染及治療的進展

常 宏, 周畢峰, 蘇映軍, 崔 鑫, 馬顯杰

作者單位：710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

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皮膚軟組織擴張器置入部位感染及治療的進展

常 宏, 周畢峰, 蘇映軍, 崔 鑫, 馬顯杰

皮膚軟組織； 擴張皮瓣； 感染

皮膚軟組織擴張器自發(fā)明以來，因其良好的療效，已在整形外科領(lǐng)域獲得廣泛使用。然而，隨之而來的并發(fā)癥也時常困擾著整形外科醫(yī)師。感染是擴張術(shù)后的主要并發(fā)癥，常決定著手術(shù)的成敗。擴張器作為異物置入體內(nèi)，從醫(yī)療操作到患者自身因素等任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。目前，其治療方法也是眾說紛紜。筆者通過對近年來相關(guān)文獻的回顧，將擴張術(shù)中感染的相關(guān)因素及治療方法作一綜述。

1 感染在皮膚軟組織擴張器相關(guān)并發(fā)癥中的地位

皮膚軟組織擴張器置入術(shù)后并發(fā)癥主要有：擴張皮瓣血腫、感染、擴張器外露、移位以及擴張皮瓣妊娠紋形成等。其中，感染是否發(fā)生常決定著手術(shù)的成敗，因而在并發(fā)癥中占有重要地位。但由于各醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計病例數(shù)及其醫(yī)療技術(shù)、主要專業(yè)方向等存在差異，目前，對皮膚軟組織擴張器置入部位感染率的報道并不一致。在《新編皮膚軟組織擴張術(shù)》一書中，魯開化等報道為2.8%[1]；欒杰等(1998年)對764例1134只皮膚軟組織擴張器置入患者進行了統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)擴張過程中有69只擴張器置入部位發(fā)生感染，占6.1%，位列各種并發(fā)癥第2位；Huang 等[2]對近年來國外相關(guān)文獻進行分析后，總結(jié)其感染率為4.6%，位列各種并發(fā)癥的首位；2002年，MS Cunha報道了在315例接受皮膚軟組織擴張器治療的患者中，17例發(fā)生感染，占5.4%，居各種并發(fā)癥的第2位。筆者認(rèn)為，各文獻報道的感染率不同，主要是因為受病例數(shù)量的影響。此外，置入部位的不同也對其結(jié)果有很大的影響，如國外研究多集中在乳房再造術(shù)中的擴張器使用，而國內(nèi)則主要在瘢痕治療中。而且，不同外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)及理念的差異，也會對發(fā)病率造成很大影響。但從多數(shù)文獻的報道來看，感染發(fā)生率一般在10.0%以內(nèi)，排在所有擴張器相關(guān)并發(fā)癥的前列。

2 感染發(fā)生的相關(guān)因素

在皮膚軟組織擴張過程中，感染的相關(guān)因素包括：性別、年齡、體質(zhì)、是否吸煙、局部有無瘢痕，以及擴張器材料、大小、注射壺是否外置、擴張器置入的組織層次、部位、擴張器外露、血腫、引流方式，以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗等。⑴性別。文獻表明，兩性之間感染率無顯著差異[3]。⑵年齡。年齡可能是影響傷口愈合的重要因素。欒杰等(1998年)將擴張器感染的病例按不同年齡分為5組，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增大，其感染率呈上升趨勢。國外文獻也有擴張器并發(fā)癥發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)的報道[4]，但多集中在10～40歲[5]，這可能與此年齡段患者的數(shù)量多有關(guān)。⑶部位。1992年，NB Meland 觀察了33例四肢行擴張器置入的患者中，2例感染發(fā)生在下肢；2002年，AN Pandya 等報道了113例患者的回顧性研究，其中四肢組并發(fā)癥發(fā)生率為43.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位(27.0%)；2001年，D Casanova報道的103例下肢擴張器置入患者中，感染發(fā)生率為8.7%；1984年，LC Argenta曾認(rèn)為下肢感染率高可能是由于擴張器壓迫了下肢靜脈及淋巴管，導(dǎo)致體液回流障礙的結(jié)果，也可能與血液循環(huán)差及置入層次有關(guān)；欒杰等(1998年)將患者按額、面、頸、耳、軀干、四肢不同埋置部位分為6組，其中四肢感染率最高，其次為頭部，耳部最低；Bozkurt 等[5]報道總的并發(fā)癥發(fā)病率，不同部位從高至低依次為下肢、頭部、上肢、胸部。總體來看，感染的發(fā)生率還是身體周邊部位大于中心部位，這可能是由于軀體外周部位血流和淋巴循環(huán)相對于中心部位差的結(jié)果。此外，四肢活動度大，術(shù)后制動不夠，也可能是原因之一。⑷外置閥門。外置閥門與高感染率相關(guān),更易導(dǎo)致感染和皮膚潰爛[3]，其閥門外置組的感染率明顯高于內(nèi)置組。但外置閥門較內(nèi)置閥門，不僅方便了注水操作，還能避免因反復(fù)經(jīng)皮穿刺帶給患者的痛苦。由于已往對照研究的病例數(shù)有限，尚缺乏大樣本的對照研究，因此，有學(xué)者對外置閥門的高感染率持懷疑態(tài)度[6]。⑸置入層次。一般頭部置于帽狀腱膜下，面部則置于皮下[7]；頸部最好埋置于頸闊肌下，因頸闊肌下層次清楚，皮瓣較厚，有利于皮膚充分?jǐn)U張，即使在擴張后期雖皮膚變薄，也不易外露；軀干和四肢部位，最好置于深筋膜下，因深筋膜下層次清楚，剝離時不易深淺不一，故擴張器不易外露。擴張器置入層次不同，會對皮瓣的血運造成不同影響。若置入過淺，會嚴(yán)重影響皮瓣血運；若置入過深，則易壓迫深部血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，而且會增加操作難度。因此，一般主張在不影響重要組織部位的情況下，盡量深置。⑹置入數(shù)量。置入擴張器總數(shù)目與感染的關(guān)系，尚未見相關(guān)文獻報道。但當(dāng)埋置擴張器數(shù)目增加時，血腫發(fā)生率呈上升趨勢。重疊埋置2個擴張器與埋置1個擴張器相比，血腫的發(fā)生率顯著增高[8-12]。由于感染常繼發(fā)血腫等并發(fā)癥，因此，感染與置入擴張器總數(shù)之間應(yīng)存在著相關(guān)關(guān)系。從理論上講，置入擴張器的數(shù)目越多，術(shù)區(qū)創(chuàng)傷程度就越大，組織抗感染能力就會減弱。而且，擴張器作為異物，置入越多，則感染的可能性就越大。擴張器重疊置入后，皮膚與擴張器間出現(xiàn)死腔的概率大大增加，使術(shù)后更易出現(xiàn)積血及感染。⑺細(xì)菌培養(yǎng)。關(guān)于感染細(xì)菌的種類，各文獻偶有提到，但大多數(shù)報道樣本量太小,培養(yǎng)結(jié)果多為金黃色葡萄球菌[13]。欒杰等(1998年)對13例感染滲出物進行了細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)11例為金黃色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例草綠色鏈球菌。在進行藥敏試驗時，有83.3%對慶大霉素敏感，對萬古霉素敏感率達(dá)100%，而對青霉素不敏感的病例占90.9%。⑻瘢痕。瘢痕組織與正常組織不同，其表面凹凸不平，易于殘留污垢，可致術(shù)中消毒不徹底；其組織結(jié)構(gòu)和免疫反應(yīng)均異于正常，因而術(shù)后更易出現(xiàn)感染。有學(xué)者報道，瘢痕組的感染概率大大高于無瘢痕組。⑼引流方式。留置引流管可能會導(dǎo)致擴張器逆行性感染，而引流方式的不同，也可能對感染有影響。采用負(fù)壓引流瓶相比注射器負(fù)壓引流更易引起感染[14];若留置引流時間過長,無論是注射器，還是負(fù)壓引流瓶，均易引起感染[15]。引流管對術(shù)區(qū)滲液有很好的引流作用，可降低術(shù)后血腫的發(fā)生率，從而降低因血腫而導(dǎo)致的感染等問題，但因其與外界相通，從另一方面又增加了感染發(fā)生的概率，因此，選擇恰當(dāng)?shù)陌喂軙r間顯得尤為重要。⑽擴張器大小。欒杰等(1998年)將擴張器按其大小分為較大組和較小組進行比較(由于身體不同部位埋置擴張器大小差異很大，無法同一比較，因此將各部位擴張器分別以中位數(shù)為界，分為較大組和較小組)，發(fā)現(xiàn)兩組之間感染率并無明顯差異。Bozkurt等[5]分析了不同大小擴張器對應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，也未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。⑾感染發(fā)生時間。一般認(rèn)為，術(shù)后早期感染與手術(shù)消毒及操作有關(guān)；中期感染多由血腫及注水不當(dāng)引起；晚期感染，則可能是由于注水操作不規(guī)范，或局部炎癥、擴張器外露所致。有學(xué)者將病例分為瘢痕組和無瘢痕組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：瘢痕組術(shù)后1周內(nèi)的感染率為31.6%，2周內(nèi)的感染率為49.1%；無瘢痕組，術(shù)后1周內(nèi)的感染率為0，2周內(nèi)感染率僅為14.0%。但感染發(fā)生的時間并無集中趨勢。⑿吸煙。吸煙作為可能的危險因素曾有許多報道，其結(jié)論大多偏向于可增加感染的發(fā)病率[16]；而戒煙后，可明顯減少術(shù)后切口的感染率[17]。McCarthy 等[4]的研究顯示，老年患者吸煙組中并發(fā)癥的發(fā)病率是不吸煙組的2.2倍。⒀體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。BMI是衡量體質(zhì)的重要指標(biāo)。McCarthy等[4]認(rèn)為，BMI大于30者，擴張器置入術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，但其單獨與感染率的關(guān)系未見相關(guān)報道。⒁高血壓。McCarthy 等[4]報道患有高血壓的患者，其擴張器相關(guān)并發(fā)癥要大于血壓正常者。但單純對感染的影響，國內(nèi)外相關(guān)文獻未見報道。⒂醫(yī)師經(jīng)驗及醫(yī)療環(huán)境。付菊芳等[18]報道了居住在農(nóng)村的患者，其擴張器置入部位的感染率是城鎮(zhèn)患者的1.55倍，主要原因可能是農(nóng)村患者缺乏衛(wèi)生保健知識，且醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境較差，患者就診不便，無法進行規(guī)范消毒及注水，對早期出現(xiàn)的輕微感染，不能及時有效地進行處理。⒃可能的感染途徑。擴張器感染多繼發(fā)于血腫、擴張器外漏、皮膚癤癰、全身感染及注水后，但也有相當(dāng)數(shù)量患者找不到明確原因。欒杰等(1998年)曾對發(fā)生感染的37例患者進行分析發(fā)現(xiàn)，21.6%的患者繼發(fā)于切口裂開后，13.5%在感染發(fā)生前已出現(xiàn)擴張區(qū)皮膚潰爛，5.4%有局部感染灶(如毛囊炎等)，10.8%的患者繼發(fā)于血腫清除術(shù)后，而有46.0%的患者未見明確原因，推測可能與注水操作消毒不嚴(yán)有關(guān)。也有文獻報道，其發(fā)生感染前多有呼吸道感染史，這可能與菌血癥有關(guān)[19]。而菌血癥的發(fā)生，將會大大增加擴張器感染的概率。積血為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，若手術(shù)中止血不徹底，術(shù)后滲血將會導(dǎo)致血腫形成，又因手術(shù)對術(shù)區(qū)損傷較大，破壞了術(shù)區(qū)血運及局部組織微環(huán)境，而術(shù)后組織腫脹，血液循環(huán)進一步減弱，這些因素都會降低置入部位抗感染能力。

3 治療方法

因注水導(dǎo)致的皮膚壓力增高，可顯著減少皮膚的血流量。如果出現(xiàn)感染跡象，若繼續(xù)注水則會導(dǎo)致皮膚血流量減小，致抗感染能力減弱，加重感染。處理方法：暫停注水，必要時回抽部分注水[20]。當(dāng)未明確感染細(xì)菌種類時，可先用廣譜抗生素，如頭孢西丁鈉；待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后，應(yīng)有針對性地用藥[13]，但必須在徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用抗生素來控制感染；擴張皮瓣表面可外敷蒲公英[21]。蒲公英屬菊科，是多年生草本植物，有清熱解毒、消腫散結(jié)的作用。方法：取新鮮蒲公英莖葉，搗碎后與75%乙醇混合，外敷于感染的擴張皮瓣表面，上覆無折紗，防止乙醇過快揮發(fā)。此方法對輕度擴張器感染有較滿意的療效。導(dǎo)水管孔處應(yīng)每日換藥，用稀碘伏紗布濕敷[20,22-23]。

沖洗引流是在原引流管處置入2根引流管，1根用于沖洗，1根用于引流，將管置于擴張器淺面；先用生理鹽水沖洗，然后依次用碘伏、雙氧水沖洗；以同樣方法沖洗深面，結(jié)束后留置引流管，每天沖洗1、2次，直至感染被控制。王永振等[19]采用此法處理3例耳部早期感染患者，獲得了較好療效。2003年，郎育紅等用生理鹽水100 ml加慶大霉素16萬U，治療5例耳部早期感染的患者，3次/d，持續(xù)5 d，也獲得了較好的療效。此外，在沖洗液中加入少量糜蛋白酶，利用糜蛋白酶的生物降解作用，分解炎癥部位纖維蛋白凝結(jié)物,促進血凝塊、膿性分泌物及壞死組織的溶化分解，有利于感染灶的充分引流[24]。對于中、重度的感染，本法是最常用且最有效的治療手段。方法：沿原切口切開，取出擴張器，檢查是否漏水,若漏水，需更換新的擴張器；若擴張器無問題，將其置入碘伏溶液中浸泡30～60 min；用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗擴張腔隙，徹底刮除感染組織，用紗布擦除擴張皮瓣感染肉芽，但應(yīng)避免過多破壞組織，以免影響皮瓣血運。之后重新消毒、鋪巾，原位置入擴張器，放置2根引流管；術(shù)后24 h，持續(xù)行甲硝唑滴注引流，全身應(yīng)用敏感抗生素，直至沖洗液變?yōu)榍辶镣该?，且皮瓣紅腫消退后，停止甲硝唑滴注引流，改為負(fù)壓引流管[20-21]。李威揚等[20]采用此法治療Ⅰ期擴張術(shù)后中度感染患者6例，均得到有效控制，后期注水?dāng)U張過程順利，如期行Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。我們在治療中、重度感染時多采用此法，感染一般都能得到有效控制，后期注水?dāng)U張及Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)均效果滿意。對伴有擴張器外露的患者，因已到擴張后期，雖擴張量不夠，但為了避免更大損失，應(yīng)及時安排皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。術(shù)中在保證皮瓣血運的情況下，盡量徹底清創(chuàng)，刮除感染組織，用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗后行擴張皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)；術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素[20]。

臨床上擴張器置入部位感染的情況多種多樣，具體處理方法應(yīng)視情況而定。一般對于輕度感染，如只是在局部出現(xiàn)紅腫熱痛的炎癥反應(yīng)，而無膿性滲出、引流物，可先停止注水，必要時可視情況回抽部分注水，同時靜滴敏感抗生素來控制感染，還可輔以外敷蒲公英等藥物；若感染較重，單純保守治療已不能解決問題，則應(yīng)及早沖洗引流；若除局部炎癥反應(yīng)外，還伴有大量膿性引流物及寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，采用以上方法往往不能控制感染，則應(yīng)及時手術(shù)清創(chuàng)，置入新的擴張器，以繼續(xù)擴張；若感染伴有擴張器的外露，如發(fā)生在擴張早期，則應(yīng)盡量使用上述方法補救；若發(fā)生在擴張后期，則為避免損失擴大，可在清創(chuàng)后，提前行Ⅱ期手術(shù)；若感染經(jīng)上述處理不能得到有效控制，則應(yīng)取出擴張器，中斷擴張術(shù)，待6～12個月再行擴張器置入術(shù)。

綜上所述，感染是皮膚軟組織擴張術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，常決定擴張術(shù)的成敗。國內(nèi)外文獻對其研究多夾雜在對其他并發(fā)癥的報道中，對其專項系統(tǒng)性地研究較少。此外，國外文獻多是關(guān)于乳房再造術(shù)后并發(fā)癥的分析，其結(jié)果往往缺乏其他部位代表性。國內(nèi)文獻也多是關(guān)于術(shù)后感染治療效果的報道，對于研究與感染相關(guān)因素缺乏學(xué)術(shù)價值，且樣本量普遍偏小。欲明確與擴張器感染的相關(guān)因素，還需進一步開展相關(guān)的后續(xù)研究。

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國家自然科學(xué)基金資助(81272117；81171826)

作者單位：710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

常 宏(1986-)，男，甘肅隴西人，碩士研究生.

馬顯杰，710032，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所，電子信箱：majing@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.021

2015-09-11)