亞洲人肋軟骨鼻整形的發(fā)展及現(xiàn)狀

于 璐, 李 芯, 馬繼光

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綜 述

亞洲人肋軟骨鼻整形的發(fā)展及現(xiàn)狀

于 璐, 李 芯, 馬繼光

鼻整形； 肋軟骨； 達(dá)拉斯整形； 填充材料； 同種異體材料

各種先天性、醫(yī)源性、病理性和外傷性等原因?qū)е碌谋侨睋p、鼻畸形造成了美觀、功能的缺陷, 進(jìn)而導(dǎo)致患者心理上巨大痛苦；另外，大部分的亞洲人鼻背低平，輪廓較寬，鼻尖肥大，皮膚較厚，皮下組織豐富，鼻部軟骨支架薄弱[1]。上述因素都給亞洲人鼻部整形手術(shù)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。鼻部整形手術(shù)除了要求手術(shù)醫(yī)師把握鼻部整體與解剖細(xì)節(jié)外，還需要對(duì)面部的比例、平衡有整體的審美。鼻部各亞單位之間的協(xié)調(diào)，鼻與面部其他部分，如唇、頦、額部等的協(xié)調(diào)，都是獲得良好手術(shù)效果的必要條件。自體肋軟骨已經(jīng)成為鼻整形術(shù)的常用材料，其應(yīng)用廣泛，涵蓋了先天畸形修復(fù)、創(chuàng)傷后缺損修復(fù)、腫瘤外科的修復(fù)重建和美容外科的治療等[2-4]。

1 亞洲人鼻整形的歷史

1889年，Von Mangoldt首次報(bào)道了自體肋軟骨鼻整形術(shù)；1964年，Khoo Boo Chai報(bào)道了亞洲人鼻整形術(shù)。他描述了亞洲人使用自體肋軟骨和硅膠植入物隆鼻的手術(shù)；1974年，M Furukawa總結(jié)了亞洲人鼻整形術(shù)的一些經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道了部分日本患者的測(cè)量數(shù)據(jù)，描繪了理想的亞洲人鼻部外形和肋軟骨鼻整形的技術(shù)；20世紀(jì)80～90年代，許多整形科醫(yī)師開(kāi)始注重不同人種的鼻部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及鼻部亞單位的相關(guān)數(shù)據(jù)，如東方人鼻尖整形中鼻小柱長(zhǎng)度的相關(guān)數(shù)據(jù)、東方人鼻翼的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。從那時(shí)開(kāi)始，在解剖基礎(chǔ)上的不同鼻整形技術(shù)開(kāi)始在亞洲廣泛研究，并逐漸注重如何將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

2 鼻整形填充材料的特點(diǎn)

鼻整形填充材料大致分為人工鼻假體、自體材料、同種異體材料、組織工程材料。自體肋軟骨作為一種有效的鼻整形填充材料已經(jīng)被越來(lái)越多的整形科醫(yī)師和患者所接受，其甚至成為與其他幾種材料相比較的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 假體材料

目前我國(guó)最常用的鼻整形填充材料是鼻假體，包括硅膠、膨體和Medpor(多孔聚乙烯)。硅膠是亞洲患者選擇較多的材料，其優(yōu)勢(shì)在于來(lái)源豐富，易于雕刻，手術(shù)時(shí)間短，無(wú)吸收，可結(jié)合其他材料使用，不會(huì)發(fā)生供區(qū)并發(fā)癥，方便取出等。并發(fā)癥包括局部突出、感染、移位等。另外，硅膠假體置入體內(nèi)一段時(shí)間內(nèi)，因組織暫時(shí)沒(méi)有形成包裹，也有潛在的移植物外露的可能性。膨體可單獨(dú)使用，也可與自體肋軟骨結(jié)合使用，其置入后相關(guān)并發(fā)癥包括膨體外露、感染等。Medpor在鼻整形術(shù)中也有應(yīng)用，但是，其報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率較其他幾種材料的發(fā)生率都要高。

2.2 自體材料

目前，自體肋軟骨移植仍是最好的移植材料[5-6]。自體肋軟骨相對(duì)于耳軟骨和鼻中隔軟骨而言的優(yōu)勢(shì)在于，其供量充足，這樣對(duì)于較復(fù)雜的手術(shù)如鼻尖修整或者二次修復(fù)手術(shù)來(lái)說(shuō)，可以提供足量的軟骨原料，對(duì)于嚴(yán)重鼻背缺損患者尤為適合。另外，自體肋軟骨作為鼻整形填充的支架材料，不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，其感染和移位的發(fā)生率可能均較低。此外，以肋軟骨為材料整形的鼻部可以達(dá)到鼻尖原本的質(zhì)感，術(shù)后發(fā)生鼻背透光的可能性也較低。因此，隨著整形美容患者要求的不斷提高， 肋軟骨移植已呈現(xiàn)越來(lái)越普遍的趨勢(shì)[7]。

其他的軟骨材料包括鼻中隔軟骨、耳甲腔軟骨等。鼻中隔軟骨的優(yōu)勢(shì)是較堅(jiān)硬，可以較為精細(xì)的雕刻，依據(jù)患者需求將其單獨(dú)或者幾層重疊起來(lái)填充鼻。而其缺點(diǎn)是，對(duì)于創(chuàng)傷后或二次手術(shù)的患者，因鼻中隔軟骨受到損傷，其可提供的量不夠。耳軟骨相對(duì)而言更易獲取，同鼻中隔軟骨一樣，它可以單獨(dú)或幾層縫合在一起填充。耳軟骨可以和鼻中隔或肋軟骨結(jié)合在一起使用。但由于耳軟骨質(zhì)脆，其雕刻難度較大。且耳軟骨可獲取的量較小，所以它不適用于軟骨量需求較大的鞍鼻患者。

自體肋軟骨移植也有其不足之處，如可取的材料有限、形狀不規(guī)則、易被吸收、后期歪曲變形和供區(qū)并發(fā)癥等，這些都會(huì)影響修復(fù)手術(shù)或其他擴(kuò)展手術(shù)中自體肋軟骨的應(yīng)用[3,8]。有文獻(xiàn)報(bào)道采用自體骨或其他軟組織行鼻整形術(shù)。自體骨移植多用于中重度鼻缺損，骨性結(jié)構(gòu)可以提供堅(jiān)硬支架，且供量充足。但是，其缺點(diǎn)在于較難雕刻，不易達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且不易固定。軟組織移植用于改善輕中度鼻缺損也偶見(jiàn)報(bào)道，其更適合改善鼻部輪廓，除不足以支撐理想的高度外，其他并發(fā)癥較少發(fā)生。

2.3 同種異體材料

同種異體材料移植國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。包括非照射肋骨、人體脫細(xì)胞真皮模型和人工真皮等。非照射肋骨的來(lái)源豐富，可以提供足夠的移植材料，與自體肋軟骨相比，其還可以減少手術(shù)時(shí)間，降低供區(qū)并發(fā)癥；人體脫細(xì)胞真皮模型和人工真皮材料可以單獨(dú)使用或與其他材料聯(lián)合應(yīng)用，但這類材料在我國(guó)應(yīng)用較少。

2.4 組織工程材料

組織工程技術(shù)是一項(xiàng)在生物科學(xué)領(lǐng)域近年來(lái)發(fā)展最快的前沿技術(shù)之一，體外構(gòu)建自體軟骨支架的主要過(guò)程是將具有成軟骨能力的細(xì)胞作為種子細(xì)胞，接種在具有特殊生物降解能力的支架材料上，構(gòu)建出的工程化組織或器官能夠修復(fù)組織形態(tài)畸形或進(jìn)行功能的重建[9]。2014年，F(xiàn)ulco等[10]首先應(yīng)用組織工程技術(shù)將鼻中隔軟骨在體外培養(yǎng)成更大的軟骨，重新置入鼻部腫瘤切除后留下的缺損處，隨訪1年，取得了良好療效，說(shuō)明組織工程軟骨作為填充材料安全有效。

綜上所述，理想的鼻整形填充材料應(yīng)是易于獲取、具有良好的生物相容性、價(jià)廉、供區(qū)并發(fā)癥少且移植后并發(fā)癥發(fā)生率低。

3 肋軟骨鼻整形手術(shù)方法及技術(shù)要點(diǎn)

目前，第6、7肋軟骨仍是選擇較多的肋軟骨，因其與鼻中隔軟骨質(zhì)地較為接近，且易于雕刻與塑形。

3.1 手術(shù)方法

亞洲人鼻整形術(shù)可經(jīng)由閉合式入路和開(kāi)放式入路完成。一般而言，如果僅進(jìn)行鼻背填充，鼻內(nèi)入路較為合理，但是更常見(jiàn)的情況是需要同時(shí)進(jìn)行鼻尖操作，此時(shí)多選擇鼻外入路。鼻外入路的切口有多種選擇，可以于鼻小柱做一倒“V”形或階梯狀切口。兩種切口均是為了避免直線切口造成的術(shù)后瘢痕攣縮，同時(shí)需注意不要損傷內(nèi)側(cè)腳。需要填充鼻背時(shí)，用骨膜剝離子沿骨性鼻背剝離深達(dá)骨膜下的致密腔隙，保持此腔隙大小只能夠放入鼻背移植物，這樣有助于將其固定在合適的位置上，并且不會(huì)發(fā)生術(shù)后移植物移位、偏斜的情況。鼻根點(diǎn)選擇在內(nèi)眥與眉頭連線的中點(diǎn)處或瞳孔正中線水平。這也是剝離時(shí)上限的標(biāo)記點(diǎn)。

肋軟骨鼻整形的手術(shù)方法大致分為2類：一類是“搭積木”法，另一類是“碎軟骨”填充法?！按罘e木”法是將肋軟骨整塊或者切成條狀、片狀后，依據(jù)患者鼻部解剖基礎(chǔ)及患者要求進(jìn)行拼接縫合，并固定于鼻中隔軟骨上。拼接嵌合的方法較多，達(dá)拉斯鼻整形介紹亞洲人肋軟骨鼻整形拼接方法包括整塊肋軟骨雕刻鼻整形和肋軟骨切片后拼接鼻整形[11]。對(duì)需要鼻小柱延長(zhǎng)和/或抬高鼻尖的患者雕刻帶凹槽的軟骨移植在鼻小柱處，或一長(zhǎng)兩短三片軟骨縫合成鼎狀移植在鼻小柱處?！八檐浌恰碧畛浔钦伟ㄇ袎K、切顆粒、壓碎軟骨等方法[12-13]。這種方法的好處在于可以避免使用大塊肋軟骨帶來(lái)的邊緣不銜接、后期歪曲變形等問(wèn)題[14]；缺點(diǎn)則包括術(shù)后吸收、因缺乏結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性而導(dǎo)致不足以支撐鼻尖等[15]。Ma等[16]總結(jié)了22例采用顆粒肋軟骨填充法行鼻整形術(shù)患者的手術(shù)效果，總體結(jié)果令人滿意，塑形良好。他將切取的肋軟骨分別切碎成2.0～3.0 mm寬的小條狀和0.5 mm大小的小碎塊，條狀軟骨填充于鼻小柱處，碎塊狀軟骨用1 ml注射器填充于鼻背筋膜下，術(shù)后使用熱塑板塑形。使用此種方法隆鼻的患者一般以美容目的為主。

使用肋軟骨切片或切塊時(shí)，手術(shù)醫(yī)師常應(yīng)用筋膜或其他生物材料將其包裹。包裹的方法包括：⑴顳筋膜包裹。此種方法應(yīng)用較廣泛，在開(kāi)放入路和閉合入路的鼻整形中均有應(yīng)用[17-18]，可用于畸形修復(fù)和美容隆鼻，這種方法可以有效解決鼻整形術(shù)后局部隆起和術(shù)后軟骨彎曲的問(wèn)題。⑵速即紗包裹[13,19]，稱為“土耳其軟糖”。Erol報(bào)道了10年間采用這種方法的2365例患者，手術(shù)均取得滿意的結(jié)果。⑶應(yīng)用闊筋膜[20]。也可以達(dá)到滿意的效果，而且它的優(yōu)勢(shì)在于可以進(jìn)行較為精細(xì)的切割，和獲得足夠的厚度。這種材料也能夠滿足多層覆蓋的需要 。⑷纖維蛋白粘合劑[21]，效果較好，患者滿意度較高(78.5%)，并發(fā)癥的發(fā)生率較小(5.9%)。但是這種方法目前僅適用于鼻中隔軟骨， 而亞洲人鼻中隔軟骨量較小，往往不能提供充足的原料。

3.2 技術(shù)要點(diǎn)

3.2.1 小切口獲取肋軟骨 小切口獲取肋軟骨可以使術(shù)后瘢痕面積較小，并且降低供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率。3.2.2 避免肋軟骨后期彎曲變形 移植物的彎曲與肋軟骨本身的性質(zhì)有關(guān)，其會(huì)導(dǎo)致鼻整形術(shù)后鼻背的畸形[22]。很多文獻(xiàn)報(bào)道了預(yù)防這種彎曲的方法，例如內(nèi)固定，磨銼鼻骨，使用條狀軟骨、肋軟骨切割等[2,22-25]。1954年，LA Peer首次報(bào)道了使用切片的肋軟骨行鼻整形術(shù)，以避免術(shù)后的彎曲。其使用0.5～1.0 mm切片肋軟骨，因其具有良好的可塑性，可以避免彎曲。之后的改進(jìn)方法是將切片肋軟骨包裹在筋膜里[12-13]，也可取得較好療效，但可能會(huì)擴(kuò)大移植物壞死的范圍，而且，切片或切塊的軟骨由于其平均體積減小，不能提供足夠的支撐力量。1997年，JP Gunter采用了內(nèi)在穩(wěn)定技術(shù)，用1根細(xì)克氏針在中心進(jìn)行固定。之后，這種方法得到廣泛應(yīng)用，但是移植物外露是其缺點(diǎn)之一。因此，Hsiao等[26]將軟骨中心切割凹槽后放入片狀肋骨，這樣可以保證整個(gè)框架的內(nèi)部穩(wěn)定。其將Gunter的克氏針替換成了自體骨組織，優(yōu)勢(shì)在于這種自體材料不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，而且這種中心使用自體骨的方法既可以提供足夠的力量支撐以防彎曲，又可以避免非自體材料引起的并發(fā)癥，如外露或感染。切取肋軟骨移植物后，應(yīng)觀察移植物至少1 h，以確定此移植物是否有卷曲的傾向。移植時(shí)，將移植物的扁平面或凹面放在鼻背上[11]，因?yàn)橥姑嫦蛳碌囊浦参镉邢蛏暇砬纬苫蔚目赡?，而如果將此移植物凹面向下，皮膚罩會(huì)幫助阻擋彎曲，這樣即使有輕度彎曲存在，其形成略突起的鼻背也在患者可接受的范圍內(nèi)。3.2.3 避免肋軟骨支架移位 移植軟骨可以不予特殊固定，亦可使用縫線與周圍軟組織縫合或采用小鈦釘固定于鼻骨。微小緊密螺釘可用于重度鼻缺損的移植物固定，其可以產(chǎn)生適度的壓力來(lái)保證穩(wěn)定性和加速愈合，以達(dá)到外觀和功能的良好恢復(fù)。另外，緊密的鼻背腔隙可增加肋軟骨移植物的穩(wěn)定性，達(dá)拉斯鼻整形[11]介紹的方法是將其縫合到上外側(cè)軟骨上，并以5-0 PDS縫線縫合到鼻中隔軟骨上?？p合固定加上致密的鼻背腔隙可有效地將此移植物固定在鼻背上。對(duì)需要進(jìn)一步固定鼻尖的患者，可將此鼻背移植物與鼻小柱延伸支撐移植物整合，如在鼻背移植物尾側(cè)面雕刻一個(gè)凹槽抵在支撐移植物上，產(chǎn)生一個(gè)從鼻額角起至鼻棘為止的穩(wěn)固支撐。這樣的結(jié)構(gòu)可以在控制鼻長(zhǎng)度的同時(shí)增加鼻尖突度。Toriumi[27]認(rèn)為，盡可能地將移植的肋軟骨固定在其下的鼻背上， 將軟骨膜植于肋軟骨移植物末端后，覆于磨挫或穿孔的骨表面，可最大限度地防止移位。另外，避免鼻背骨膜下的過(guò)度解剖，可以防止移植后的軟骨因有過(guò)多的活動(dòng)空間而造成局部移位。

3.2.4 保證移植軟骨與鼻背良好銜接 放置鼻背移植物之前，必須對(duì)鼻背進(jìn)行處理，以保證從現(xiàn)有鼻背到移植物的過(guò)度平滑而自然。如果移植軟骨的外觀形態(tài)不佳，在鼻背皮膚的緊密包裹下，很容易看出移植軟骨的輪廓。對(duì)鼻整形患者施行截骨術(shù)的做法會(huì)使橋接部位更窄，移植的軟骨容易顯現(xiàn)出外形。在移植的肋軟骨兩邊使用肋軟骨膜可使移植肋軟骨和其下的鼻骨交界處更圓滑平整。在大多數(shù)情況下，亞洲人鼻整形不需要截骨，因?yàn)閬喼奕吮潜称毡檩^寬，這為移植物奠定了理想的基礎(chǔ)。

3.2.5 二次手術(shù)修復(fù)的問(wèn)題 二次修復(fù)的鼻整形手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，雖然硅膠假體較容易取出，但是在大多數(shù)病例中，還需要去除因硅膠置入而形成的包膜。Medpor的取出較為復(fù)雜，且容易遺留下永久性的鼻背皮膚損傷，其內(nèi)血管走行紊亂且不規(guī)則。同期以自體肋軟骨取而代之的過(guò)程十分困難，因?yàn)橹暗氖中g(shù)在骨膜下剝離范圍太大，如何固定就成為比較棘手的問(wèn)題。另外，這些患者發(fā)生感染的概率較大，可能是由于皮膚損害、血運(yùn)欠佳或之前的植入物產(chǎn)生的生物膜所致。

3.2.6 關(guān)閉供區(qū)切口的時(shí)機(jī) 關(guān)于供區(qū)切口的關(guān)閉，一種是在取出肋軟骨后即刻縫合，另一種是在肋軟骨移植后再關(guān)閉供區(qū)切口，以便再次截取肋軟骨。防止體積不足或在雕刻、放置、固定過(guò)程中的意外。同樣也可以將剩余的肋軟骨重新填至供區(qū)，降低術(shù)后胸壁畸形的發(fā)生率[28]。

3.2.7 鼻部切口的縫合 達(dá)拉斯鼻整形術(shù)采取的鼻部縫合方法是鼻小柱切口用6-0單絲尼龍線皮下縫合減張，7-0尼龍垂直褥式縫合皮膚[11]。在有些情況下，如當(dāng)鼻背延長(zhǎng)時(shí)，邊緣切口需要借助復(fù)合耳郭組織移植來(lái)關(guān)閉。復(fù)合移植物一般取自耳甲腔前方，由皮膚和深層軟骨組成?？p合時(shí)，將其小心縫入前庭皮膚和軟組織三角形皮膚之間缺口處。

4 長(zhǎng)期隨訪肋軟骨鼻整形中顯示的優(yōu)點(diǎn)

采用肋軟骨進(jìn)行鼻整形雖然手術(shù)過(guò)程較假體置入略復(fù)雜，但其自體材料的特性決定了其在植入3～6個(gè)月，軟骨與周圍組織愈合后，長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率將大大降低。但假體置入后由于其異物的特性，各種長(zhǎng)期并發(fā)癥，如感染、假體外露等的發(fā)生率并不會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而減小，甚至在很多年之后這種隱患都一直存在，因此，其長(zhǎng)期耐受力值得推敲。因此，在供區(qū)沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥的情況下，從長(zhǎng)期觀察來(lái)看，肋軟骨移植要明顯優(yōu)于假體置入。

5 肋軟骨鼻整形目前存在的問(wèn)題

目前，沒(méi)有任何一種鼻整形方法是完美的，據(jù)報(bào)道，使用肋軟骨鼻整形可能發(fā)生軟骨彎曲傾向，鼻部瘢痕、通氣障礙、供區(qū)并發(fā)癥和美容效果不滿意等問(wèn)題[29]。其操作的復(fù)雜性也是限制這種術(shù)式推廣的主要原因之一。但是，由于自體肋軟骨的各種優(yōu)勢(shì)，其必然會(huì)隨著整形外科手術(shù)醫(yī)師水平的提高而逐漸得到普及。

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協(xié)和青年基金(33320140098)

100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十七科

于 璐(1990-)，女，山東人，博士研究生.

馬繼光，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十七科，電子信箱：majiguang678@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.017

2016-05-03)